O estudo da doença de Legg-Calvé-Perthes tem demonstrado uma anormalidade no crescimento e desenvolvimento das crianças portadoras; vários trabalhos indicam que estes pacientes tendem a ter menor estatura e menor velocidade de crescimento que crianças normais(3,11,24). Goff, em seu estudo sobre a síndrome de Legg-Calvé-Perthes e outras osteocondroses, foi o primeiro a constatar esta anormalidade, além de documentar atraso da maturação esquelética e desaceleração da taxa de crescimento antes, no início e durante o curso da doença(10).
Weiner & O'Dell, em estudo de 185 pacientes na fase ativa da doença de Legg-Calvé-Perthes, confirmaram os achados de Goff, encontrando uma proporção significante de crianças com baixa estatura, tendo o cuidado de eliminar causas familiares para baixa estatura(23).
Wynne-Davies & Gormley, em estudo etiológico e antropométrico envolvendo 217 pacientes, não encontraram nenhum padrão óbvio de hereditariedade envolvido na doença de Legg-Calvé-Perthes(24), confirmando os achados de Weiner & O'Dell em relação à baixa estatura dos afetados, que, pelo estudo dos pais e irmãos dos pacientes, também não se mostrou de ordem familiar(23).
Alguns trabalhos, no entanto, apresentaram crianças afetadas sem diminuição estatisticamente significante da estatura(9,18).
Burwell & col., em meticuloso estudo antropométrico multicêntrico com 232 afetados, reproduziram esses achados aparentemente conflitantes entre os diversos centros, sendo essas diferenças atribuídas pelos autores às disparidades socioeconômicas entre as variadas regiões(2). Além disso, os autores encontraram crescimento desproporcional, afetando principalmente os antebraços, mãos e pés (nanismo acromesomélico), na doença de Legg-Calvé-Perthes e tendência a anormalidades hormonais (baixos níveis de hormônio do crescimento e altos níveis de somatomedina)(4).
Em face de dados relativamente conflitantes da literatura e falta de dados nacionais, propusemos este trabalho cujo objetivo foi realizar estudo longitudinal de crianças portadoras de doença de Legg-Calvé-Perthes, analisando a estatura dos pacientes em relação a um padrão de normalidade, em todas as fases da doença, assim como comparar a estatura dos pacientes entre as diversas fases (necrose, reossificação e remodelação).
MATERIAL E MÉTODO
Neste estudo, foram incluídos 39 pacientes, com diagnóstico de doença de Legg-Calvé-Perthes, na fase ativa, acompanhados no período compreendido entre 1981 e 1995. O diagnóstico foi baseado na história clínica e achados radiológicos típicos, bem como na evolução. Só foram incluídos pacientes com atendimento e seguimento regulares e com documentação suficientemente completa para permitir a análise de todos os parâmetros desejados. Os pacientes que apresentavam comprometimento bilateral não foram incluídos. Não houve seleção quanto ao tipo de tratamento empregado (conservador ou cirúrgico).
Desde 1981, foi padronizado um sistema de medida de todos os pacientes em tratamento no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica. As medidas foram obtidas com os pacientes descalços, na posição ereta anatômica. Em caso de membro inferior mais curto que o outro, o paciente era instruído para apoiar-se no membro mais longo. Em todos os retornos, os pacientes tinham suas estaturas medidas, de modo que foi possível acompanhar o crescimento durante o tratamento da doença.
Posteriormente, essas medidas foram correlacionadas com a idade cronológica do paciente e com a fase radiológica da doença, analisada em radiografias da pelve nas incidências ântero-posterior e Lauenstein.
As radiografias foram, então, classificadas de acordo com o estágio radiológico em que a patologia se encontrava, divi-dindo-as em fase de necrose, reossificação (fragmentação) e remodelação (ou residual). Considerou-se como necrose quando o núcleo de ossificação encontrava-se menor, com maior densidade radiológica, perda do padrão trabecular típico, com ou sem fratura subcondral. A fase de reossificação foi diagnosticada quando os núcleos se apresentavam com aspecto fragmentado, com áreas de osso neoformado ou áreas de radiotransparências interpostas. Na fase de remodelação, pelo menos 90% do núcleo nas duas projeções já estavam com áreas de neoformação óssea, já sendo freqüente o rearranjo trabecular.
Para cada fase da doença foi selecionada uma medida da estatura, sendo que, nos casos em que havia mais de uma medida, foi selecionada aquela radiografia considerada a mais representativa da fase correspondente.
Cada medida da estatura, em cada fase da doença e para cada sexo, foi lançada em gráficos que já continham as cur-vas de crescimento para uma população normal, obtidas de Tanner & col.(21), que são adotadas pelo Departamento de Pediatria em nosso hospital. Considerou-se criança com baixa estatura aquela localizada abaixo do décimo percentil.
Para uma análise do tipo longitudinal, foram desprezados os casos com apenas uma radiografia, sendo os pacientes restantes agrupados de acordo com a idade, estatura e percentil para cada fase. Houve análises separadas para crianças do sexo masculino ou feminino.
A comparação das estaturas dos pacientes dentro de cada faixa de percentis, para cada fase (necrose, reossificação e remodelação) com a população normal, foi testada pelo ?2 para a diferença entre as médias.
A estatura média dos pacientes passando de uma fase para outra (estudo longitudinal) foi analisada pelo teste de Mc-Nemar.
RESULTADOS
Dos 39 pacientes, 26 pertenciam ao sexo masculino e 13 ao feminino, numa proporção de 2:1. A idade variou de 2 anos e 2 meses a 10 anos e 7 meses, quando da admissão do paciente para tratamento, com média de idade de 6,3 anos para o sexo masculino e de 6,1 anos para o sexo feminino.
As figuras 1 e 2 representam as estaturas médias, nas diferentes fases, lançadas no gráfico de crescimento de Tanner & col.(21). Em todas as fases da doença, encontrou-se um número de crianças com estatura abaixo do esperado, o que, analisado estatisticamente, mostrou-se significante (p < 0,05).
As tabelas 1 e 2 apresentam as estaturas dos pacientes do sexo masculino e feminino, respectivamente, com doença de Legg-Calvé-Perthes, de acordo com a fase radiológica. A tabela 3 apresenta o resultado geral dos percentis das estaturas nas diferentes fases radiológicas. O teste de McNemar mostrou não haver diferença significativa da baixa estatura entre as várias fases radiológicas, ou seja, todas estavam igualmente afetadas.
DISCUSSÃO
A doença de Legg-Calvé-Perthes continua sem etiologia conhecida, embora as alterações anatomopatológicas(14) e história natural tenham sido bem caracterizadas(7).
Entretanto, vários autores detectaram alterações constitucionais, como atraso na idade óssea(13,15), baixa estatura e menor velocidade de crescimento(8), alterações hormonais(4,20), associação de defeitos e anomalias congênitas(6,11) e envolvimento do quadril contralateral não afetado pela necrose(1,6,13,22).
Com base nesses achados, Harrison & Burwell(13) propuseram o conceito de que a doença de Legg-Calvé-Perthes seria manifestação local de uma anomalia sistêmica. Entretanto, Burwell(3) considerou que pesquisas seriam necessárias em quatro direções: identificação da população em risco, estudo dos familiares dos pacientes, estudos laboratoriais da biomecânica do quadril com aumento da anteversão femoral e desenvolvimento de modelos experimentais em animais.
Nosso trabalho situa-se no primeiro grupo. Na literatura nacional, a doença de Legg-Calvé-Perthes tem sido bastante abordada, porém avaliando quase que exclusivamente métodos diagnósticos e resultados de tratamento (o que de resto também é uma tendência da literatura internacional)(5,16,17).
Os resultados deste trabalho confirmam os achados de Goff e de outros pesquisadores, em que as crianças acometidas pela doença de Legg-Calvé-Perthes apresentaram estatura menor que o normal, em proporção estatisticamente significante. Como a baixa estatura foi encontrada uniformemente tanto na fase ativa da doença como na fase de cicatrização, e também na fase em que a arquitetura óssea já havia sido restaurada (remodelação), é provável que a estatura não seja totalmente recuperada pelos pacientes, porém este tópico precisa ser mais investigado. Assim, nossos achados corroboram a idéia de que são possíveis alterações sistêmicas envolvidas no paciente com doença de Perthes. Empregamos para comparação as curvas de crescimento de Tanner & col.(21), que embora realizada para populações inglesas, etnicamente diferentes da nossa, já foi comprovada pelo Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto ser aplicável à população da região servida pelo Hospital das Clínicas.
Mais recentemente, Loder & col. documentaram, também, atraso na idade dos ossos pélvicos e confirmaram os achados para o atraso da idade óssea no punho, todos estes achados mais evidentes para o sexo masculino(19). Burwell, estudando com mais profundidade a imaturidade esquelética, encontrou que ela tem padrão desproporcionado, afetando com maior intensidade os ossos do antebraço, punho e pés (padrão acromesomélico)(2). Entretanto, estes achados necessitam ser confirmados para outras populações.
Apesar de não termos estudado a estatura dos pais e irmãos dos afetados para excluir causas familiares de baixa estatura, que poderiam influir nos resultados, essa possibilidade já foi bastante estudada e descartada por estudos muito bem conduzidos por outros pesquisadores(23,24).
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