Fraturas da diáfise dos ossos do antebraço é problema bastante comum em crianças. A maioria dessas fraturas pode ser tratada com êxito por redução incruenta e imobilização gessada. Em crianças de menos idade, pequenas angulações e rotações podem ser compensadas pelo remodelamento ósseo, fazendo com que o tratamento conservador seja bastante efetivo(4,10). Ocasionalmente, a redução incruenta dessas fraturas não pode ser obtida ou mantida com imobilização gessada, e a redução cirúrgica se faz necessária. As opções cirúrgicas para fixação das fraturas dos ossos do antebraço incluem placas(10), pinos e gesso (bipolar), fixadores exter-nos(2) e pinos intramedulares(1,7,8,14,15). Tais métodos apresentam vantagens e desvantagens. Em 1948, Rush tratou fraturas dos ossos do antebraço em adultos com redução cirúrgica e pinos intramedulares(12). O mesmo procedimento tem sido recentemente adaptado para crianças e sua técnica melhorada com o auxílio do intensificador de imagens, permitindo, na maioria dos casos, redução incruenta(9).
O propósito do presente estudo é relatar nossa experiência com o uso da fixação intramedular flexível para o tratamento das fraturas instáveis da diáfise dos ossos do antebraço em crianças.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre agosto de 1993 e dezembro de 1994, 15 crianças com fraturas da diáfise dos ossos do antebraço foram tratadas com os pinos intramedulares, no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo. Todas as fraturas eram completamente deslocadas e as tentativas de redução incruenta haviam falhado. Em nove pacientes, a redução cirúrgica foi feita no dia da fratura e, em seis, 24 horas após ter ocorrido o deslocamento da fratura no gesso. A idade das crianças variou de oito a 14 anos, com média de dez anos e quatro meses. Onze pacientes eram do sexo masculino e quatro, do feminino. Dez pacientes apresentavam comprometimento do antebraço direito e cinco, do esquerdo. Não houve comprometimento bilateral. Ambos os ossos do antebraço foram afetados em 13 casos; somente o rádio, em dois. Todas as fraturas foram no terço médio dos ossos do antebraço. A maioria das fraturas era transversa ou oblíqua curta. O mecanismo da lesão foi devido a causas diferenciadas. Seis pacientes sofreram trauma em jogo de futebol, cinco, queda de altura, dois, queda da bicicleta e outros dois, acidente automobilístico. Quatorze fraturas foram fechadas e uma foi exposta grau I na classificação de Gustilo & Anderson(6). Todas, enfim, fo-ram inicialmente tratadas por redução incruenta e imobilização gessada. Entretanto, na maioria delas, a redução não foi alcançada ou, muitas vezes, quando obtida, não foi mantida. A fratura exposta grau I recebeu tratamento cirúrgico de imediato. A média do tempo cirúrgico foi de 20 minutos, variando de 15 a 70 minutos.
Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente no pós-operatório imediato, nos primeiros 15 dias, 30 dias, três meses e aos seis meses pós-redução.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Sob anestesia geral ou regional (bloqueio), o paciente foi colocado em posição supina e com o membro superior fraturado sobre mesa radioluzente. A fratura foi parcialmente reduzida por manipulação sob controle do intensificador de imagens. A preparação do pino pelo cirurgião foi passo importante. Os pinos foram previamente medidos e angulados, aproximadamente, 30º na sua extremidade (ponta), com o intuito de facilitar sua inserção na região metafisária do rádio e evitar o seu choque com a parede cortical oposta. Todo o membro superior foi preparado, desde a região axilar até a ponta dos dedos. Um torniquete esterilizado foi aplicado na parte superior do braço, após exanguinação do membro. O primeiro osso a ser fixado com o pino intramedular foi o que mais facilmente se reduziu. Para a fixação no rádio, uma incisão de 2cm foi feita na parte lateral do processo estilóide, acima da placa do crescimento. A veia e o nervo sensitivo do radial foram identificados e afastados. Obteve-se o acesso do canal medular com o auxílio de uma broca 2,5mm de diâmetro. O ponto de inserção da broca foi visualizado pelo intensificador de imagens para evitar lesões na placa epifisária do rádio distal. Com angulação de 45º em relação à metáfise do rádio, a broca foi perfurando a cortical lateral do rádio. A parede interna da cortical medial não foi perfurada, pois isso pode levar a falso trajeto na introdução do fio. Um fio de Kirschner de 2,5mm ou um pino de Rush foi introduzido no canal medular do rádio e empurrado levemente com movimentos rotacionais até o local fraturado. Quando próximo a esse local, a fratura foi reduzida e o pino introduzido, cruzando a fratura e seguindo até as proximidades da placa epifisária do rádio proximal. A passagem do pino foi orientada sob controle fluoroscópico. Quando a fratura se tornou ou o pino não pôde cruzar o local fraturado, pequena incisão de 2,5cm, centrada sobre a fratura, foi realizada. Nesses casos, pequena dissecção subperiostal foi feita e a interposição de tecidos moles, retirada. Na ulna, demos preferência à introdução do pino na apófise olecraniana, através de incisão de 2cm mais lateralmente. Para prevenção da migração inadvertida do pino, sua extremidade proximal foi entortada com o auxílio de alicates em, aproximadamente, 90º e cortada a 5mm do osso. A incisão cirúrgica foi suturada.
Após a cirurgia, radiografias em ântero-posterior e em perfil foram realizadas para evidenciar a redução obtida. Tala gessada axilopalmar foi colocada no membro fraturado. Depois de duas semanas, os pontos e a tala gessada foram retirados, tendo sido aplicada luva gessada por mais duas semanas. Somente após esse período, permitiu-se completa mobilidade do punho, do cotovelo e do antebraço.
RESULTADOS
O follow-up médio foi de oito meses, com variação de seis a 16 meses. Em todas as fraturas, ocorreu consolidação e nenhuma delas apresentou pseudartrose, perda da redução ou infecções. Todas as fraturas consolidaram dentro das cinco primeiras semanas pós-redução. Em dois casos, a redução incruenta não foi possível, tendo sido requerida a redução cirúrgica da fratura. Nesses casos, a interposição muscular foi a responsável pela cirurgia. Exceto pela cicatriz cirúrgica, os resultados foram semelhantes aos de outros casos. Não foi notada diferença significativa entre o tempo de consolidação e o mecanismo de fratura. Todos os pacientes foram liberados do leito hospitalar no primeiro ou no segundo dia pós-tratamento cirúrgico. O retorno à escola foi imediatamente permitido, mas a atividade esportiva foi evitada por um período de três meses. Um mês após a cirurgia, os pacientes haviam restaurado completa mobilidade do cotovelo, do punho e dos dedos, bem como os movimentos de pronossupinação do antebraço. Limitação na extensão do punho e do cotovelo, acima de 15º, e pronação, acima de 10º, foram notadas em dois pacientes que tiveram redução cirúrgica do local fraturado. Entretanto, essas limitações desapareceram gradativamente e, em quatro semanas após a retirada do gesso, já haviam retornado ao normal.
Dois meses após o tratamento cirúrgico, os pinos intramedulares foram retirados. Todos os pacientes foram acompanhados, pelo menos, durante quatro meses, após a remoção desses fios. Nesse período, nenhum caso de refratura ou de distúrbio no crescimento dos ossos do antebraço foi notado. Mobilidade articular do membro afetado foi completa em todos os casos e nenhuma anormalidade nas radiografias foi detectada.
DISCUSSÃO
Fratura da diáfise de um ou dos dois ossos do antebraço é bastante comum em crianças. Em nossa instituição, o tratamento conservador através de redução incruenta e gesso é sempre tentado inicialmente. Todavia, mesmo em mãos de experiente ortopedista, algumas vezes, essas reduções falham, pois não se consegue obter ou manter a redução da fratura. Nesses casos, as indicações cirúrgicas, para crianças, embora raras, se fazem necessárias.
As opções cirúrgicas para fixação das fraturas dos ossos do antebraço incluem placas(10), pinos e gesso (bipolar), fixadores externos(2) e pinos intramedulares(1,7,8,15), que apresentam vantagens e desvantagens. Entre as vantagens das placas de compressão dinâmica em crianças(10) constam a fixação rígida e a redução anatômica, enquanto as desvantagens incluem grande cicatriz cirúrgica, extensa exposição do local fraturado para colocação e depois para retirada do material (placa), bem como o risco de fraturas que podem ocorrer devido ao stress criado pela placa e pelos parafusos(2,10). Na literatura, a taxa de pseudartrose varia de 2 a 6%(2,5,13,14) e a de infecção é superior a 2%(5,13,14), quando utilizadas a redução cirúrgica e a colocação de placas de compressão dinâmica.
A fixação externa das fraturas dos ossos do antebraço não é largamente empregada(2). Ela tem o potencial de limitar a pronossupinação do antebraço durante o seu uso, provocar fraturas patológicas no local de inserção dos pinos, além de possíveis infecções nos trajetos dos pinos. O uso de pinos incorporado ao gesso (bipolar) tem sido defendido, por se-rem de fácil aplicação, sem necessidade de equipamento sofisticado. As desvantagens do método podem ser apontadas como a necessidade de transfixação de tecidos moles, a impossibilidade de higiene nos locais de inserção dos pinos, a dificuldade de remoção do gesso e dos pinos e a potencialidade de contaminação nos trajetos dos fios.
A fixação com pinos intramedulares para tratamento das fraturas dos ossos do antebraço em crianças tem sido previa-mente relatada na literatura(1,7,8,15) e suas vantagens superam as desvantagens, quando comparada a outros métodos. A fixação intramedular desenvolve-se por via percutânea(1,8,15) ou através de pequenas incisões sobre o local fraturado. Vers-treken(15) relatou que a estabilidade da fratura pode ser completa, fixando um dos ossos fraturados, pois o periósteo prevenirá as deformidades rotacionais e a membrana interóssea com os ligamentos distais e proximais intactos irá manter o segundo osso reduzido. Concordamos com esses achados, desde que um dos dois ossos fraturados seja reduzido e seu comprimento normal, mantido. Entretanto, acreditamos que a pinagem dos dois ossos fraturados dará estabilidade completa, impedindo deslocamentos no pós-operatório. Neste estudo, não tivemos deslocamento da fratura no pós-operatório. Com relação à aparência do calo ósseo, esse foi notado na quarta semana do pós-operatório como também percebido por outros autores com o tratamento conservador(3,9). Nesse estudo, a redução incruenta e a fixação percutânea das fraturas foi obtida em 13 pacientes. A incisão cirúrgica para a inserção dos pinos foi pequena e não se necessitou de dissecções extensas. Somente em dois casos a redução incruenta não foi possível e a redução cirúrgica da fratura, requerida. Nesses casos, a interposição muscular foi a responsável. Excetuando-se a cicatriz cirúrgica, os resultados foram semelhantes aos dos outros casos.
Nossos resultados demonstraram rápida consolidação da fratura, sem ocorrer retarde da consolidação ou pseudartrose. Não houve incidência de infecções ou dano ao crescimento do rádio distal ou da ulna proximal com a colocação dos pinos. A completa mobilidade articular do membro fraturado foi restaurada um mês após a cirurgia em 13 pacientes. Limitação na extensão do punho, cotovelo e pronação do antebraço foram notadas em dois pacientes que apresentaram redução cirúrgica do local fraturado. Entretanto, essas limitações foram gradativamente desaparecendo e, em quatro semanas após a retirada do gesso, haviam retornado ao normal. As limitações do movimento articular são comparáveis àquelas descritas com o tratamento conservador(11).
Ainda, em conformidade com os resultados obtidos por nosso estudo, observa-se que a fixação intramedular com pi-nos ou fios é bastante eficaz no tratamento das fraturas deslocadas dos ossos do antebraço em crianças e em pacientes nos quais as tentativas de tratamento conservador falharam. Esse método é menos invasivo do que a utilização de placas, é menos incômodo do que os fixadores externos, traz mínimos distúrbios à atividade habitual e apresenta poucas complicações. Entretanto, o procedimento não é tão fácil como parece e sua técnica cirúrgica deve ser seguida rigorosamente.
Em conclusão, acreditamos ser a fixação intramedular procedimento útil e alternativo para o tratamento das fraturas difíceis dos ossos do antebraço em crianças.
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