A paralisia cerebral é uma síndrome caracterizada por distúrbio da motrcidade, provocada por lesão do sistema nervoso central que pode ocorrer antes, durante ou após o nascimento até a completa maturação do mesmo, de caráter não progressivo, podendo apresentar distúrbios outros que não para o lado da motricidade, tais como problemas de visão, de audição, de fonação, estados convulsivos e deficiência de inteligência.
Este complexo de comprometimentos provocados por lesões do sistema nervoso central não tem, no entanto, dentro do estado atual do conhecimento, possibilidades de ser diretamente enfrentado. Sabemos que as lesões neurológicas nos pacientes com paralisia cerebral não têm, no âmbito da neurocirurgia, grandes opções terapêuticas, fato este que deixa para o tratamento cirúrgico ortopédico grandes espaços a serem cobertos.
Por isso, tratar das deformidades decorrentes de uma lesão central se reveste de caráter menos efetivo e compensador do que seria se pudéssemos enfrentá-las diretamente. Os resultados obtidos pela cirurgia ortopédica, em sua maioria, não mostram grau de melhora de acordo com a expectativa do paciente, de seus familiares e mesmo do ortopedista. Os benefícios advindos do tratamento revelam-se de maneira lenta e gradativa, intercalando fases positivas e negativas. com interferência direta no seu prognóstico.
A escolha da técnica cirúrgica a ser empregada e, notadamente, o momento oportuno de sua realização são, ao lado da quase certeza de um longo período pós-operatório de reabilitação, os grandes obstáculos a serem vencidos pelo ortopedista, bem como pelo paciente. Ademais, sabendo-se que, mesmo para pequenas deformidadcs, mais de uma intervenção cirúrgica é freqüentemente necessária, é fácil compreender o grau de dificuldade no tratamento das várias e complexas defomidades associadas.
Verificando o longo e difícil caminho a ser percorrido ao se acompanhar uma criança com paralisia cerebral que chega para o início de tratamento, passando pela elaboração do plano das intervenções cirúrgicas, as etapas operatórias e o período de reabilitação, especialmente para as deformidades da tríplice flexão primária dos membros inferiores, é fácil inferir a complexidadc de execução quando decidimos corrigir icoladamente a flexão dos qradris, a flexão dos joelhos e a flexão plantar dos pés, Teríamos, correndo tudo sem complicações ou empecilhos, seis internações, seis anestesias. seis cirurgias, seis períodos de imobilização gessada (com um mínimo de quatro semanas cada um) e seis períodos de reabilitação. Isso durante um mínimo de seis anos, com os devidos custos proporcionais, com sofrimento e expectativa dos pacientes, de seus familiares e do próprio ortopedista. Na melhor das hipóteses, caso fossem realizadas intervenções cirúrgicas bilateralmente em cada sessão operatória, seria despendido um período mínimo de três anos.
Isso inspirou os autores a tentarem a correção cirúrgica da tríplice flexão primária dos membros inferiores através de uma única internação, uma única anestesia, uma única intervenção cirúrgica, um único período de imobilização gessada e um único período de reabilitação e seguimento e nos levou ao levantamento e análise dos pacientes após longo tempo de seguimento.
CASUÍSTICA
Foram avaliados 21 pacientes portadores de paralisia cerebral matriculados no Grupo Cirúrgico de Paralisia Cerebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que apresentavam simultaneamente deformidades em flexão, com componente primário, nas três principais articulações dos membros inferiores (quadril, joelho e pé).
Estes pacientes apresentaram-se assim distribuídos:
1) Características gerais
A metodologia aplicada aos pacientes constantes na casuística foi distribuída em nove áreas de estudo:
1. Estudo preliminar
Em que era estudada a eligibilidade dos pacientes para o tratamento. Foram considerados elegíveis para tratamento cirúrgico os pacientes com paralisia cerebral que já se apresentavam com desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizado por certo equilíbrio e alternância de passes, ou que apresentavam deformidades que impediam o início da marcha, além de ser compatível com o aprendizado necessário em um pro-grama de reabilitação.
2. Estudo geral
Após avaliação multidisciplinar (neuropediatria, fonoaudiologia, nutrição, terapia esportiva, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, enfermagem de atividade de vida diária e assistência social) feita pelo Grupo de Paralisias do nosso Serviço, era feita avaliação clínica com o estabelecimento de:
2.1. Diagnóstico das enfermidades - O diagnóstico de paralisia cerebral era firmado após serem afastadas enfermidades outras que pudessem. com ela. ser confundidas.
2.2. Provável patologia e etiologia - Além de anoxia, foram pesquisados fatores inflamatórios, degenerativos e genéticos, que, conforme a época de sua instalação em relação ao nascimento, poderiam classificar a paralisia cerebral em pré-natal, pararnatal e pós-natal.
2.3. Classificação dostipos clínicos - Os pacientes, em função das alterações do tônus muscular, presença de movimentos involuntários e de ataxia, foram divididos em: espastico, atetóide, rígido, atáxico, trêmulo, hiptônico ou misto (American Academy of Cerebral Palsy) (quadros 3 e 4),
2.4. Distribuição topográfica dos distúrbios motores
Conforme a distribuição dos distúrbios motores, os pacientes foram caracterizados cm monoplégico, paraplégico, tri plégico, hemiplégico e tetraplégico (quadro 5).
3. Estudo das deformidadcs
O estudo das deformidades permitiu estabelecer a indicação cirúrgica e elas foram assim classificadas.
3.1. Fisiológica ou patológica(quadro 7);
3.2. Primária ou secundária(quadro 8);
3.3. Redutível ou irredutível. total ou parcial, ativa oupassivamente (quadros 9, 10 e 11). Na semiologia específica para se firmarem as indicações cirúrgicas, foram utilizadas as seguintes manobras:
a) Para o quadril - Manobra ou teste de Ducroquet(8), em que, com o paciente em decúbito ventro-horizontal, fletimos os joelhos bruscamente e, na positividade da manobra, observamos a elevação dos quadris, deixando espaço entre os mesmos e a mesa de exame, caracterizando a hipertonia do músculo reto femoral.
Manobra de Thomas(3)(modificada). em que, com o paciente em decúbito dorso-horizontal, previamente eliminamos a lordose existente e vamos lentamente estendendo o quadril acometido. Na positividade da manobra, não conseguimos estendê-lo completamente, comprovando já a retração anatômica dos músculos flexores do quadril.
b) Para o joelho - Redutibilidade ativa ou passiva, parcial ou total da flexão.
c) Para o pé - Redutibilidade ativa ou passiva do eqüinismo com o joelho em extensão ou flexão ( manobra de Silfverskiöld (31)) e a medição rigorosa do eqüinismo irredutível, mesmo com a flexão do joelho.
4. Estudo das técnicas cirúrgicas
Em face dos achados semiológicos. chegou-se à indicação das técnicas cirúrgicas:
4.1. Para o quadril (quadril 15)
4.1.2. Desinserção dos músculos ilíaco, glúteos médio e mínimo, tensor da fascia lata, sartório e reto femoral (técnica de Soutter-Campbell (6)). utilizada na positividade da manobra de Thomas;
4.1.3. Transferência da origem do músculo reto femoralpara o grande trocanter (técnica de Silfverskiöld (30) modificada) para os casos em que apenas o teste de Ducroquet (ou Ellis) era positivo.
4.2. Para o joelho (quadro 16).
4.2.1. Transferência da inserção distal dos músculos squiotobiais para as partes moles supracondilianas femorais (técnica de Eggers(9) modificada) para flexões irredutíveismais intensas:
4.2.2. Alongamento intrabainha dos tendões do, músculos isquiotibiais, no terço distal, sem tenorrafia (técnica de Green & McDermott(12)), para as flexões menos intensas;
4.3.1. Alongamento do músculo tríceps sural, por tenotomia distal do músculo gastrocnêmio (técnica de Vulpius(39)) para o eqüinismo redutível à flexão do joelho;
4.3.2. Alongamento do tendão do Aquiles a céu aberto com tenorrafia, para os casos de eqüinismo irredutível.
4.4. Técnicas utilizadas
5. Estudo da seqüência e padronização das cirurgias
Os procedimentos bilaterais eram executados por duas equipes, com o intuito de diminuir o tempo cirúrgico.
No ato cirúrgico de cada paciente, em adotada uma tática constante. Assim, após a colocação do garrote pneumático na raiz dos membros inferiores o paciente era colocado em decúbito ventral realizando-se anti-sepsia em toda a extensão dos menbros inferiores distalmente ao garrote. Após a colocação criteriosa dos campos estereis, a cirurgia era iniciada sempre pelos joelhos, seguindo-se os pés. Ao concluir as operações, eram feitos curativos e enfaixamento compressivo nos menbros inferiores, sendo retirados os garrotes e mudado o decúbito para dorso-horizontal.
Após nova anti-sepsia, com troca total de paramentos da equipe e colocação de novos campos estereis, executava-se a cirurgia nos quadris. Após o término desta, confeccionavase aparelho gessado pelvipodálico.
O autor principal deste trabalho operou todos os pacientes. Quando se tratava de caso unilateral, o autor executava as operações sobre as três articulações com a ajuda de um ou dois auxiliaries. Quando o caso era bilateral, o esquema adotado foi o seguinte: o autor operou as três articulações em um dos lados, tendo como ajuda um terceiro auxiliar para as duas operações sobre joelho e pé. Enquanto isso, um dos outros dois auxiliaries operava o joelho contralateral com o auxílio do outro, o qual a seguir intervinha sobre o pé com o auxílio do primeiro. Com a mudança de decúbito do paciente, o autor mudava de lado da mesa para intervir sobre o quadril homolateral em relação ao joelho e o pé por ele operados, sendo agora assistido por outro auxiliar, deixando o quadril oposto para ser agora corrigido pelo terceiro auxiliar com a ajuda do primeiro auxiliar.
Este sistema proporcionou ao autor não só operar totalmente um lado, bem como, pela simultaneidade, fiscalizar as operações sobre o outro membro, dando ainda possibilidades de aprendizado cirúrgico direto a três outros cirurgiões de níveis diferentes. Esta tática foi adotada para que se pudesse avaliar os resultados em função da técnica com diferentes categorias de cirurgiões e do tempo gasto nas operações,
6. Estudo do tempo cirúrgico
Foi rigorosamente anotado o tempo de cirurgia. Este foi marcado desde a incisão na pele até o término da confecção do aparelho gessado. Quanto às datas das operações, elas se distribuíram ao longo de 15 anos (1975 a 1990).
7. Estudo do período de imobilização
A imobilização com gesso pelvipodálico em feita por período de quatro semanas, com a retirada dos pontos após duas semanas.
8. Estudo do período de reabilitação e de seguimento
Logo após a retirada do aparelho gessado, os pacientes, após avaliação imediata, eram encaminhados para um período de reabilitação de dois a três meses; após esse período, retonavam para seguimento e, se necessário, continuavam com fisioterapia o tempo necessário, até que fossem reequilibrados.
9. Estudo da avaliação dos resultados
9.1. Estático - Estudo das deformidades: a) os que não mais apresentavam deformidades ou que estas fossem total-mente redutíveis ativamente; b) os que ainda apresentavam deformidades irredutíveis.
Como foram três as regiões operadas conjuntamente, consideramos que os resultados seriam, em função da presença ou não de deformidades irredutíveis em cada articulação: bom - sem nenhuma deformidade; regular - com deformidade em uma única articulação; mau - com deformidade em duas ou mais articulações.
9.2. Dinâmico - Estudo do andar. Nesta avaliação, adotamos duas observações básicas: melhora do andar e presença de deformidades ao andar.
Melhora ao andar - Quando houve benefício com a cirurgia. Quando não ocorreu benefício ou este foi mínimo, consideramos que não melhorou.
Presença de deformidade au andar - Quando houve presença de deformidade ao andar, independente do número de articulações acometidas ou de ser redutível ou não. Se houver ausência de qualquer deformidade ao andar, consideramos "andar sem deformidades".
Agrupando esses dois critérios conjuntamente na análise do andar, estabelecimento o critério final dinâmico como sendo bom melhora no andar + sem nenhuma deformidade; regular -melhora no andar, com deformidadc em uma articulação. ou melhora discreta ou inexistente no andar + sem nenhuma deformidade; mau - sem melhora no andar + com deformidade em uma ou mais articulações.
RESULTADOS
O método foi aplicado em 21 pacientes, correspondendo a 35 membros inferiores e a 105 regiões operadas, no decurso de 1975 a 1990, variando o tempo de seguimento, de apenas nove meses (caso 19), até 232 meses (caso 1), com tempo médio de 78 meses.
Na pesquisa, foram avaliados os resultados do tratamento cirúrgico proposto, o tempo cirúrgico despendido e o tempo de reabilitação.
1. Avaliação dos resultados
Os resultados, para maior clareza, são aqui expressos em quadros relativos aos membros inferiores e aos pacientes operados. A avaliação destes resultados obedeceu a dois aspectos um, estático, referente às deformidades propriamente ditas. e outro, dinâmico, relativo ao estudo do andar.
1.1. Aspecto estático - Na avaliação quanto à correção das deformidades, notamos que os resultados foram bons na sua totalidade (quadros 18 a 23)
1.2. Aspecto dinâmico- Neste estudo, foram feitas avaliações do andar propriamente dito (quadros 24 e 25), da presença da deformidade do andar (quadros 26 e 27) e do aspecto global do mesmo (quadros 28 e 29).
2. Análise do tempo de Operação
Dada a grande importância de que se reveste o tempo de operação, pelo tempo anestésico e pela maior agressão operatória, o mesmo foi computado nos 21 casos operados com três a seis operações concomitantes, caracteriza-se, para efeito de cálculo, o tempo cirúrgico como aquele que vai da primeira incisão cutânea até o fim da confecção do aparelho gessado.
O tempo mínimo foi de uma hora e 40 minutos e, o máximo, de três horas e 15 minutos, com média de duas horas e dois minutos.
3. Avaliação do tempo de reabilitação e seguimento
O tempo de reabilitação calculado não foi o destinado à exclusiva recuperação dos membros operados, pois não foi possível separá-lo daquele que foi utilizado para modificar o comportamento motor, através da exploração do potencial do paciente, e do tempo utilizado para ajudar o paciente no seu desenvolvimento neuromuscular. Fica claro, portanto, que o tempo calculado foi sempre bem maior do que aquele necessário para apenas reabilitar os membros operados. O tempo de reabilitação variou de um mês (caso1 ), com recuperação surpreendentemente rápida, até 42 meses ( caso 3), tendo os demais ultrapassado um ano de fisioterapia apenas raramente. O tempo médio de reabitação foi de 12,19 meses, sendo que a fisioterapia era realização duas vezes por semana. O tempo de seguimento variou de nove a 232 meses, com média de 78 meses (6,5 anos).
ANÁLISE E COMENTÁRIOS
A análise da casuística de 21 pacientes com paralisia cerebral nos permite afirmar que a aplicação do método apresentou uma série de fatores de grande importância:
Na casuística levantada, tivemos apenas quatro casos (4, 5,9 e 19) com manobra de Thomas(3) positiva, enquanto os 17 restantes tinham Ducroquet(8) positivo, caracterizando-se assim a constância do componente primário, e ausência de estruturação na maioria dos casos:
No estudo dos joelhos, não encontramos nenhuma redução ativa; somente oito casos (2, 6, 7, 8, 11, 16, 20 e 21) apresentavam redução passiva com grande dificuldade, sendo os demais irredutíveis (quadro geral):
Finalmente, para o pé, não tivemos caso de redução ativa, sendo que oito casos (3, 4, 8, 9, 11, 14, 15 e 19) eram irredutíveis e os demais apresentavam redução passiva com flexão de joelhos (quadro geral).
Podemos observar ainda que, em caso de bilateralidade, as deformidades apresentavam-se praticamente idênticas em ambos os lados.
Após o estudo das deformidades, pudemos concluir que, a) eram todas patológicas; b) eram todas primárias nas três articulações: c) eram irredutíveis ou redutíveis apenas parcialmente. Assim sendo, concluímos que todas as 105 deformidades deveriam ser operadas.
Na literatura, que em sua maioria preconizava as intervenções isoladas, notamos que existe grande diversidade de opinião entre os autores, quanto à deformidade que deveria ser abordada inicialmente e à que deveria seguir-se nas duas programações seguintes. Assim, houve autores que preferiam abordar inicialmente o joelho (Fusco(11) e Lemperg(14)); Outros, o pé (Stamm(33) Cahuzac(5) e Frost(10)); e outros ainda o quadril (Pollock(2) e Reimers(22)). Havia alguns que pensavam em abordar conjuntamente os joelhos e os pés, deixando para outra oportunidade a cirurgia sobre os quadris (Grujic(13)) e ainda Roosth(23), que operava conjuntamente o pé e o quadril, deixando o joelho por último. Esta controvérsia trazia certa insegurança nas indicações cirúrgicas, o que foi praticamente equacionado com a proposta do autor em intervir concomitantemente nas três articulações. Esta técnica foi considerada inédita mundialmente e somente a partir de 1983 é que surgiram os primeiros trabalhos sobre o assunto (Tkaczuk(38)).
As intervenções simultâneas foram condenadas por vários autores (Phelps(18), Stamm(33), Pollock(20), Samilson(25,26), Lemperg, Frost(10), Lotman(15) McElroy (17)), sendo que o último não admite prazo menor que seis meses entre cada operação.
Outros autores, porém, propuseram a correção simultânea de algumas deformidades como: Silver(32), que corrigia o eqüinismo dO pé com a adução do quadril: Roosth(24), que fazia simultaneamente o abaixamento de espinais e o alongamento de Aquiles: Masse(16), que em poucos casos, executava a técnica de Eggers(9) conjuntamente com a correção do eqüinismo; Cahuzac (5), que recomendava a correção simultânea da adução do quadril, flexão do joelho e eqüinismo do pé, porém com intervalo de uma a duas semanas entre elas; Seymour(28) pre-feria operar conjuntamente, em caso de deformidade bilateral da mesma articulação, deixando as outras articulações para um outro tempo; Bleck(4) foi quem realmente se propôs a dar um grande passo nesse sentido, tentando corrigir o maior número possível de deformidades num único ato cirúrgico, sem, no entanto. Se preocupar com a tríplice flexão e muito menor com o aspecto hipertônico e primário: Reimers(21) operava o joelho conjuntamente corn o pé: Steel(34), quando corrigia cirurgicamente a rotação medial, fazia, quando possível, a intervenção sobre o Aquiles e o reto lfemoral: Grujic(13) operava o joelho conjuntamente com o pé e, finalmente, Tkaczuk (38), que preconiza a correção simultânea de deformidades, sem, no entanto, se preocupar com a tríplice flexão primária hipertônica.
Analisando os resultados obtidos (quadro geral). observamos que, quanto à redutibilidade pré-operatória das deformidades, como, para cada tipo de deformidade quatro à sua redutibilidade, era indicado um tipo de cirurgia adequado, torna-se desnecessária a análise da correção entre a redutibilidade pré-operatória e o resultado final do tratamento, independente da técnica utilizada. Indicação cirúrgica Comparando as indicações cirúrgicas na literatura com aquelas usadas nos pacientes aqui analisados, notamos grande semelhança. Para o quadril, notamos que a transferência do músculo reto femoral para o grande trocanter (técnica de Silfverskiöld (31)) foi a cirurgia preferencial, deixando a técnica de Soutter-Campbell (6) para os casos de deformidade muito in-tensas. Essa idéia e aceita por muitos autores (Banks(1), Baumann (2), Roosth(23), Sharrard(29), Sutherland(37)e Carazzato(7) Os resultados mostram apenas quatro quadris com deformidade ao andar redutíveis ativamente e nenhum com deformidade estática, o que comprova a qualidade das indicações cirúrgicas.
Para o joelho, a técnica de Eggers(9) foi usada apenas naqueles casos em que havia deformidade irredutível ou muito acentuada. Em todos os outros casos, foi usada a técnica de Green-McDermott (12), por ser considerada cirurgia de menorrisco, pois afasta a temível complicação observada na técnica de Eggers(9), que é o recurvatum. Essas indicações são semelhantes às preconizadas por Cahuzac(5) ,Grujic (13), Lotman(15),
Reimers (22) e Seymour(28). Observamos apenas bons resultados na avaliação estática: na avaliação dinâmica, observamos somente resultados bons e regulares, não havendo nenhum mau resultado. Isso demonstra a qualidade das indicações também neste ponto.
Para os pés, nos eqüinismos irredutíveis, foi indicada a cirurgia de alongamento do tendão de Aquiles. Já para as deformidades redutíveis passivamente com a flexão dos joelhos, foi utilizada a técnica de Vulpius(39). Se compararmos as indicações com aquelas da literatura, verificaremos grande semelhança, à exceção talvez da técnica de Vulpius(39), que é indicada em menor quantidade.
Lemperg (14), em excelente levantamento bibliográfico, mostra comparativamente os resultados de oito autores na correção do eqüinismo, sendo que apenas dois deles, Silver(32) e Strayer(35), falavam a favor da técnica de Vulpius(39). Mas aos poucos, a intervenção sobre o gastrocnêmio foi ganhando o seu lugar, baseado numa boa semiologia, utilizando-se ao teste de Silfverskiöld(31). Assim, autores como Scaglietti(27) e Stromeyer(36) também indicam a intervenção sobre o gastrocnêmio, quando necessário. Observamos, na avaliação final de nossos resultados, que houve, em todos os casos, redução total da deformidade em eqüino dos pés
Resultados finais
Quanto aos critérios estático e dinâmico, temos que:
No critério estático, consideramos a simples presença ou ausência de deformidade. Isso signitica que, se houvesse alguma deformidade que não fosse eliminada fácil e ativamente, já não estaríamos frente a um bom resultado. Todo. os casos, tiveram correção das deformidades e portanto foram considerados como resultado final bom (quadros 18 a 23). O paciente número 7 teve recidiva do eqüinismo e foi submetido a alongamento do tendão de Aquiles, quatro anos depois. O resultado final deste caso foi bom.
O critério dinâmico foi dividido em melhora ou não do andar e presença ou não de deformidade ao andar.
No item melhora no andar, os critérios foram simples; assim, a melhora foi estabelecida quando os pacientes: não andavam e passaram a fazê-lo; andavam com apoio e passaram a andar sem nenhum apoio: andavam com desequilíbrio e dificuldade e passaram a andar mais livremente. Como foi observado, 100% dos pacientes melhoraram (quadros 24 e 25).
No item presença de deformidade ao anda, a avaliação foi fácil. Assim. havendo pequena deformidade, o resultado já não seria bom. Houve nítido predomínio de casos nos quais havia ausência de deformidades ao andar. Em seis casos. contudo, houve presença de deformidades dinâmicas, todas redutíveis ativamente (quadros 26 e 27).
Para combinarmos os critérios deformidade ao andar e melhora do andar, criamos o critério avaliação global do andar, explicado anteriomente. Os quadros 28 e 29 mostram que não obtivemos nenhum mau resultado. Foram observados apenas seis casos regulares, cujas deformidades eram todas redutíveis ativamente e portanto, não podemos considerá-las fruto de falhas na técnica operatória.
Tempo de cirurgia
Poderia nos parecer que o tempo necessário para se operar as deformidades bilateralmente fosse o equivalente à soma dos tempos necessários para operar cada uma delas em separado. Esta é uma afirmativa incorreta, se considerarmos que, numa cirurgia bilateral executada por duas equipes simultaneamente. o tempo para se operar os dois lados será próximo daquele gasto na correção das deformidades de apenas um dos membros inferiores.
Além disso, teremos apenas uma internação, um período de imobilização e um de reabilitação, que substituiriam seis períodos de internação, de imobilização e de reabilitação, já que o tempo médio gasto será aproximadamente o mesmo, independente do número de operações realizadas, o que nos traz melhor idéia dos benefícios advindos dessas operações concomitantes programadas.
Reabilitação e seguimento
A tendência mundial sempre foi a de estabelecer um período mínimo que deveria ser gasto com a reabilitação, antes que uma nova cirurgia pudesse ser planejada. Este período varia em torno de seis meses (McElroy(17) para uma única articulação, o que nos obrigaria a um mínimo de seis anos de reabilitação, se a patologia fosse bilateral, e de três anos, se fosse unilateral. Devemos fazer a ressalva necessária para os casos do tipo clínico em que a ataxia ocupa papel importante, o que evidentemente provoca grande desequilíbrio no andar do paciente, necessitando de alguns meses de constante treinamento e equilíbrio para um andar razoável. Nesses casos, o tempo de reabilitação teria que ser obrigatoriamente maior. Os pacientes tratados com operações concomitantes para a correção da tríplice flexão dos membros inferiores não exigiram, no seu processo de reabilitação, tempo superior ao necessário para a recuperação de operação sobre uma única articulação.
CONCLUSÃO
Diante das considerações anteriores, a proposta de corrigir a tríplice flexão primária em pacientes com paralisia cerebral por meio de operações concomitantes em uma única sessão operatória deve ser considerada, já que teremos um único ato cirúrgico, uma única anastesia, um único período de imobilização e um único período de reabilitação e seguimento, ao nível de vários, necessários para a correção isolada de cada deformidade, eliminando assim prolongadas expectativas de médicos, pacientes e familiares, ao lado da minimização do sofrimento do paciente e grande diminuição dos recursos financeiros necessários para tal tratamento, tão ca-rentes em nosso meio.
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