A abordagem da coluna cervical alta pela via de acesso transoral*

INTRODUÇÃO

A junção craniocervical é composta pelo osso exoccipital lateralmente, pelo osso escamoso do occipital posteriormente, pelo osso basioccipital anteriormente, que coalescem para formar o forâmen magno no seu centro, e pelo atlas e áxis. Essa região tem aspecto de funil, que abriga e dá passagem à medula oblonga e à medula espinal cervical(8).

As anormalidades ósseas que afetam esse complexo resultam em disfunção das estruturas neurais, pela compressão ao longo de sua circunferência inteira, bem como pela alteração do suprimento arterial e drenagem venosa. Essas alterações são reconhecidas desde o Século XIX, mas seu significado clínico somente foi apreciado após o clássico estudo radiográfico de invaginação basilar de Chamberlain, em 1939(2).

As abordagens cirúrgicas a essa região podem ser feitas por via anterior ou posterior.

Entre as vias de acesso anterior, a mais comumente utilizada é a transoral, transpalatal ou faríngea, que provê rápida, útil e eficiente abordagem desde a região inferior do clívus até a borda superior de C3.

A principal indicação para a abordagem transoral é a compressão anterior irredutível na junção cervicomedular, devido a patologias ósseas, tumorais, inflamatórias e infecciosas(6).

O objetivo deste trabalho é a apresentação da via de acesso transoral e a descrição da técnica utilizada em dez casos.

MATERIAL E MÉTODO
A via de acesso transoral foi utilizada em dez pacientes (seis do sexo feminino e quatro do masculino). A idade variou de sete a 62 anos, com média de 28,4 anos.

Na investigação diagnóstica foram utilizados exames complementares de imagem, como: radiografia simples, tomografia computadorizada, ressonância magnética e deglutograma oral (fig. 1).

Quanto ao quadro clínico, todos os pacientes apresentavam dor cervical alta e na base da nuca e espasmo muscular. Três pacientes, além do quadro de dor, apresentavam quadros febris; dois, alterações neurológicas de tetraparesia, e um, odinofagia.

As patologias encontradas após a cirurgia foram confirmadas pelo anatomopatológico e cultura (tabela 1).

TÉCNICA CIRÚRGICA
Após indução anestésica geral é feita a intubação nasotraqueal. Com o paciente em posição supina, o dorso elevado e ligeira extensão do pescoço, é colocado o afastador autostático para manter a boca aberta e expor a cavidade oral e faringe. Em seguida, é colocado um chumaço de gaze para ocluir a laringofaringe e impedir a drenagem de sangue ou secreção para o estômago. A assepsia da cavidade oral é feita com PVPI (polivinil pirrolidona-iodo).

É utilizado intensificador de imagem ou radiografia simples para localização do nível exato (fig. 2). A incisão é feita na linha média do palato mole, estendendo-se desde o palato duro até a base da úvula. Os tecidos moles são retraídos e suturados lateralmente, expondo a nasofaringe posterior alta e até abaixo do nível vertebral de C3. Em alguns casos, utilizamos duas sondas nasogástricas, exteriorizadas através da cavidade oral e tracionadas de modo a elevar o palato mole, evitando-se sua incisão. Após isso, a faringe posterior é incisada na linha média, expondo desde o clívus até a borda superior de C3; a fáscia pré-vertebral, o músculo longo do pescoço e o ligamento longitudinal anterior são dissecados de suas inserções ósseas e ligamentares para expor o atlas, o áxis e a porção caudal do clívus. A exposição lateral é limitada a aproximadamente dois centímetros para evitar a lesão do nervo hipoglosso e artérias vertebrais. Para diminuir o sangramento dessa região pode-se infiltrá-la com anestésico associado com vasoconstritor.

Nos casos de subluxações atlanto-axiais irredutíveis, invaginação e fraturas do processo odontóide com desvio que impeçam sua redução, é necessária a ressecção do arco anterior do atlas.

O fechamento é feito por planos com categute cromado e no pós-operatório a alimentação é dada por sonda nasogástrica por aproximadamente dez dias. Nos casos de traqueostomia, o tubo é retirado por volta do 14º dia.

A utilização de antibiótico parenteral de amplo espectro é iniciada imediatamente antes da cirurgia e mantida por 48 horas.

DISCUSSÃO
A abordagem usual para a face anterior da coluna cervical é feita através da borda medial do músculo esternocleidomastóideo, mas sua dificuldade aumenta quanto mais proximal ela se estende. Geralmente, é difícil através dela se chegar ao nível do atlas e áxis, pois a glândula parótida, ramos da artéria carótida, VII, IX, X, XI e XII pares cranianos obstruem o campo cirúrgico. Além disso, a artéria carótida interna e a veia jugular interna são fixas à base do crânio, tor-nando-se perigosa a retração destas estruturas; a mandíbula é outro obstáculo(4).

Por outro lado, a face anterior da coluna cervical é separada da faringe somente por fina camada de tecidos, composta pelo músculo longo do pescoço, fáscia pré-vertebral e mucosa faríngea. Através da cavidade bucal é possível expor o clívus, a articulação atlanto-occipital, o arco anterior do atlas, a articulação atlanto-axial e o corpo do áxis(4-7).

A abordagem anterior da coluna cervical alta pode ser feita através do acesso transoral (a primeira descrição se deve a Southwick & Robinson(10)) ou através da via ântero-lateral retrofaríngea, para a qual não temos experiência devido à raridade de sua indicação(9).

Em nenhum dos nossos casos houve necessidade de realizar a traqueostomia. Foi utilizada a intubação nasotraqueal sem que com isto houvesse dificuldade de expor o campo operatório, diferentemente de outros autores(4,5,7), que indicam de rotina a traqueostomia. Fang & Ong(4) descrevem um caso de óbito por asfixia no 5º mês pós-operatório devido ao desenvolvimento de pólipo fibroso no lume da traquéia no sítio da traqueostomia.

Em dois casos (cordoma do clívus e mieloma plasmocítico), houve necessidade de associar-se a artrodese posterior em segundo tempo. Crockard(3) utiliza o acesso transoral associado com a artrodese posterior em um único tempo cirúrgico nos casos de artrite reumatóide com subluxação atlas-áxis irredutíveis, invaginação basilar e compressão anterior por pannus exuberante.

Nesses dois casos, após a descompressão anterior associada com a artrodese posterior, houve melhora do quadro neurológico (fig. 3).

A paciente com osteocondroma do atlas com quadro de disfagia após a ressecção registrou melhora do quadro clínico; atualmente, não apresenta sinais radiológicos de recidiva(1) (figs. 4, 5, 6 e 7).

Observou-se melhora do quadro álgico nos casos de infecção após a drenagem e esquema de antibioticoterapia.

 Embora existam várias complicações descritas na literatu-(3,4), como óbito, fístula liquórica associada com meningite, hemorragia da artéria vertebral, infecção, deiscência de su-tura, estridor laríngeo, em apenas um dos nossos casos se observou infecção retrofaringiana, provavelmente pela alimentação precoce por via oral, não ocorrendo outras complicações.

CONCLUSÃO
A abordagem da coluna cervical alta pela via transoral, embora apresente campo pequeno e limitado, é útil para a abordagem direta do clívus, atlas e áxis, para biópsia, e drenagem de abscessos ou descompressão medular nos casos de subluxação atlanto-axial, invaginação basilar, seqüela de fraturas do processo odontóide, tumores e pannus na artrite reumatóide. É indicada em alguns casos a associação com a artrodese posterior.

REFERÊNCIAS

Barros Fº, T.E.P., Oliveira, R.P., Taricco, M.A. & Gonzalez, C.H.: Hereditary multiple exostoses and cervical ventral protuberance causing disphagia. Spine 20: 1640-1642, 1995.

Chamberlain, W.E.: Basilar impression (platybasia); a bizarre developmental anomaly of the occipital bone and the upper cervical spine with striking and misleading neurologic manifestation. Yale J Biol Med 11: 487-496, 1939.

Crockard, H.L., Calder, I. & Ransford, A.O.: One-stage transoral decompression and posterior fixation in rheumatoid atlanto-axial subluxation. J Bone Joint Surg [Br] 72: 682-685, 1990.

Fang, H.S.Y. & Ong, G.B.: Direct anterior approach to the upper cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 44: 1588-1604, 1962.

Louis, R: “Topographical anatomy and operative approaches”, in Surgery of the spine surgical anatomy and operative approaches, Berlin, Heildelberg, Springer-Verlag, 1983. Cap. 1, p. 140-142.

Menezes,A.H.: “Surgical approaches to the craniocervical function”, in Frymoyen, J.W.: The adult spine principles and practice, New York, Raven Press, 1991. Cap. 46, p. 967-985.

Menezes, A.H.: “Surgical approaches to the craniocervical junction”, in Weinstein, S.L.: The pediatric spine. Principles and practice, New York, Raven Press, 1994. Cap. 62, p. 1311-1328.

Menezes, A.H. & Ryken, T.C.: “Craniovertebral junction abnormalities”, in Weinstein, S.L.: The pediatric spine. Principles and practice, New York, Raven Press, 1994. Cap. 13, p. 307-321.

Oliveira, R.P. & Barros Fº, T.E.P.: “Vias de acesso à coluna vertebral”, in Barros Fº, T.E.P. & Basile Jr., R.: Coluna vertebral: diagnóstico e tratamento das principais patologias, São Paulo, Sarvier, 1995.

Southwick, W.O. & Robinson, R.A.: Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J Bone Joint Surg [Am] 39: 631-644, 1957.