Tumores benignos e lesões pseudotumorais da coluna vertebral Análise de 60 pacientes*

INTRODUÇÃO

Os tumores primitivos da coluna vertebral são pouco freqüentes em comparação com os tumores ósseos de outras localizações no esqueleto. Em 1978, Dahlin(4), estudando 6.221 tumores ósseos, encontrou 89 tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral (1,43%). Schajowicz(17), em 1981, de 4.193 tumores ósseos estudados, encontrou 75 tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral (1,78%). Dreghorn & col.(8), em 1990, encontraram 14 tumores ósseos benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral (0,71%), após estudarem 1.950 tumores ósseos (tabela 1).

Apesar de raros, devem ser sempre suspeitados, principalmente em pacientes jovens com dor loco-regional, de início insidioso, com caráter progressivo, sem causa aparente, acompanhada ou não de deformidades ou de alterações neurológicas. Geralmente, trazem em si um dilema diagnóstico, já que o tratamento depende do tipo histológico, presença ou ausência de deformidades vertebrais e/ou alterações neurológicas.

A anamnese, exame físico e estudo radiográfico cuidadosos são de suma importância para o diagnóstico, porém nem sempre suficientes. A cintilografia óssea, muitas vezes, se faz necessária para caracterizar a presença da lesão, antes de sua detecção radiográfica. Exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são indicados para a localização precisa do tumor e conseqüente auxílio na conduta terapêutica, facilitando, desta forma, a abordagem para biópsia ou mesmo a ressecção tumoral. A mielotomografia ou mesmo a ressonância nuclear magnética, além de mostrarem a localização exata do tumor, permitem visibilizar o sítio de compressão dural, quando presente. A arteriografia é também útil na avaliação da extensão do tumor quanto à localização das artérias nutrícias e como veículo para embolização como tratamento. O exame anatomopatológico é fundamental para definir a natureza do tumor. A biópsia excisional pode ser realizada em lesões com aparência benigna e sintomáticas, como é o caso do osteoma osteóide. Em contrapartida, biópsia com agulha ou incisional pode ser necessária para lesões com aparência mais agressiva, como, por exemplo, o cisto ósseo aneurismático.

O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento dos pacientes tratados no Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, observando em especial as dificuldades encontradas no diagnóstico e no tratamento dessas patologias, assim como os resultados e complicações.

MATERIAL E MÉTODO
Os pacientes foram identificados através do Same (Serviço de Arquivo Médico) e pelos registros do Departamento de Anatomia Patológica da Santa Casa de São Paulo e agrupados de acordo com o tipo histológico. Após essa etapa, todos os prontuários foram analisados quanto a idade, sexo e raça dos pacientes, assim como a queixa principal e duração, o exame físico inicial e final e os tratamentos realizados.

Entre 3.500 tumores ósseos primitivos catalogados no Registro de Patologia da Santa Casa de São Paulo, 60 foram tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral. Esses 60 pacientes foram examinados no Pavilhão Fernandinho Simonsen, no Grupo de Afecções da Coluna Vertebral, da Santa Casa de São Paulo, no período de 1975 a 1994. Quanto ao tipo histológico, dos 60 tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral, encontramos 18 osteoblastomas (30,0%), 11 osteomas osteóides (18,4%), dez cistos ósseos aneurismáticos (16,6%), dez granulomas eosinófilos (16,6%), seis hemangiomas (10,0%), quatro osteocondromas (6,7%) e um ependimoma mixopapilar (1,7%). Quanto ao segmento vertebral envolvido, dez dos osteoblastomas estavam na coluna cervical, um na torácica e sete na lombar; os osteomas osteóides foram encontrados em número de dois na coluna cervical, dois na torácica e sete na lombar; dos cistos ósseos aneurismáticos, dois se localizaram na coluna cervical, três na torácica, quatro na lombar e um no sacro. Dos granulomas eosinófilos, um estava localizado na coluna cervical, três na torácica e seis na lombar; os hemangiomas estavam presentes na coluna torácica em número de quatro, havia um na transição toracolombar e um na coluna lombar; dos quatro osteocondromas, dois deles estavam na coluna cervical, um na torácica e um na lombar; o ependimoma mixopapilar estava localizado na coluna torácica (tabela 2).

Devido à escassez de documentação, eliminamos sete pacientes do presente estudo: quatro com osteoblastoma, dois com osteoma osteóide e um com cisto ósseo aneurismático.

Dos 53 pacientes estudados, 29 eram do sexo feminino e 24 do masculino. Quarenta e seis pacientes eram da raça branca e sete da negra. A idade do início dos sintomas variou de dois anos e cinco meses a 85 anos, com média de 20 anos e seis meses. O tempo de duração dos sintomas até o diagnóstico do tumor ou lesão pseudotumoral da coluna vertebral variou de um mês a 198 meses, com média de 20,5 meses.

Quanto aos sintomas, a dor local foi a queixa principal em 43 pacientes; associada a dor em membros inferiores em três pacientes; a aumento de volume local em quatro; a alterações neurológicas em quatro e a deformidade vertebral em dois. Dos dez pacientes restantes, cinco queixavam-se exclusivamente de dor em membros inferiores; três, unicamente de aumento de volume local e dois tinham queixas de distúrbios de natureza neurológica em membros inferiores.

Dos 53 pacientes, quatro haviam sido submetidos a biópsia prévia em outro serviço. Dois destes pacientes haviam sido tratados anteriormente, um com cisto ósseo aneurismático no sacro, que havia sido submetido a salpingectomia e a laparotomia exploradora, em distintas ocasiões, a fim de esclarecer o quadro álgico, porém sem resultado. Outro paciente, com cisto ósseo aneurismático, havia sido submetido a laminectomia de C7 a T3, a fim de extirpar a lesão tumoral, sem estabilização vertebral, evoluindo para cifose em ângulo agudo e paraplegia.

Quanto ao exame físico inicial dos 53 pacientes, 49 apresentavam-se com bom e quatro com regular estado geral. Quarenta e sete pacientes apresentavam-se com dor local e rigidez vertebral; 16 com dor radicular e 15 com torcicolo. Dez pacientes apresentavam tumor palpável; 13, escoliose e dois, cifose, perceptíveis clinicamente. Quarenta pacientes tinham exame neurológico normal e 13 apresentavam alteração neurológica.

Quanto às alterações neurológicas presentes nos 13 pacientes, a força muscular estava diminuída em todos eles. A sensibilidade estava diminuída em dez pacientes e um apresentava disestesia. Os reflexos profundos estavam diminuídos em dois pacientes e ausentes em quatro. Reflexos patológicos estavam presentes em quatro pacientes, dois com clônus e dois com reflexo de Babinsky.

Todos os pacientes tinham radiografias em que a lesão inicial foi detectada. A planigrafia foi complementar em 26 pacientes; a tomografia computadorizada foi realizada em 36 e a ressonância nuclear magnética, em quatro. Vinte pacientes tinham cintilografia óssea prévia ao tratamento.

Radiograficamente, 18 pacientes apresentavam escoliose com valor angular variando de 4 a 62 graus, com média de 18 graus. Dezesseis pacientes apresentavam cifose de valor angular de 8 a 90 graus, com média de 37. Treze apresentavam fratura vertebral patológica.

Quanto à localização tumoral na vértebra, em nove pacientes havia comprometimento dos elementos vertebrais anteriores e posteriores bilateralmente; em sete, os elementos posteriores e anteriores foram envolvidos em um dos lados da vértebra; em 24, apenas os elementos posteriores foram acometidos e, em 13, apenas o corpo vertebral foi envolvido pelo processo tumoral.

Quanto à biópsia, foi realizada com agulha em 11 pacientes, tendo sido inconclusiva em oito. Em seis destes o diagnóstico histológico foi realizado através de biópsia cirúrgica e nos três restantes a punção foi repetida, com diagnóstico em dois pacientes. A biópsia cirúrgica foi realizada em outros 42 pacientes, 20 através de abordagem posterior, uma por abordagem transoral e 19 por via posterior no momento do tratamento, como biópsia excisional. Dois pacientes, com histiocitose X, tiveram diagnóstico através de biópsia cirúrgica em outra localização que não a coluna vertebral.

A arteriografia com finalidade de estudo e subseqüente embolização tumoral foi realizada em oito pacientes. Em cinco deles a embolização tumoral foi realizada com êxito. Nos três pacientes restantes a embolização não foi realizada devido ao risco de isquemia medular e cerebral.

Quarenta pacientes foram tratados com cirurgia e 13 tiveram tratamento não cirúrgico. Dos pacientes tratados cirurgicamente, em 21 foi realizada a ressecção tumoral completa sem artrodese vertebral, através de abordagem posterior. Em sete pacientes foram realizadas ressecção tumoral e artrodese vertebral através de abordagem posterior e em cinco, a ressecção tumoral por dupla abordagem com artrodese vertebral anterior e posterior (tabela 3). Sete pacientes foram tratados cirurgicamente com ressecção parcial do tumor, associada a radioterapia coadjuvante (tabela 4). Todos os pacientes com comprometimento neurológico foram submetidos a descompressão do canal vertebral, juntamente com a ressecção tumoral, com ou sem artrodese, ou radioterapia coadjuvante. Dos 13 pacientes tratados de maneira não cirúrgica, em sete foi realizada radioterapia; em um, corticoterapia; em três, quimioterapia (associada a radioterapia em um paciente) e dois permaneceram sem tratamento (tabela 5). Nos pacientes submetidos a radioterapia coadjuvante ou como tratamento único, a dose variou de 3.000 a 4.000rads, com média de 3.600rads.

A imobilização externa foi usada em 18 pacientes, incluindo todos os submetidos a tratamento cirúrgico com artrodese vertebral e em seis dos tratados com cirurgia associada a radioterapia. Em nove pacientes tratados não cirurgicamente, a imobilização externa também foi usada. O tempo de uso da imobilização externa, em qualquer dos tipos de tratamento, variou de quatro a 11 meses, com média de 4,5 meses.

RESULTADOS

Todos os 53 pacientes foram convocados para reavaliação atual.

Quarenta e dois pacientes retornaram para esse exame e dois dos 11 que não retornaram haviam morrido.

Vinte e cinco pacientes foram tratados cirurgicamente sem terapia coadjuvante, seis foram tratados com cirurgia associada a radioterapia e 11, tratados não cirurgicamente.

O seguimento médio foi de cinco anos e dois meses, variando de um a 16 anos. Dos 42 pacientes reavaliados, 36 apresentavam-se sem queixas. Destes, 22 foram tratados com cirurgia sem terapia clínica coadjuvante (exemplo 1), seis com cirurgia associada a radioterapia (exemplo 2) e oito submetidos a tratamento não cirúrgico (exemplo 3). Cinco pacientes queixavam-se de dor esporádica na coluna vertebral; dois destes haviam sido tratados com cirurgia sem terapia coadjuvante e três com radioterapia isolada. Um paciente, tratado com cirurgia isolada, mantinha queixa de diminuição de força muscular em membros inferiores (tabela 6).

Dos 13 pacientes que apresentavam alterações neurológicas pré-tratamento, dez retornaram ao nosso serviço e dois deles morreram. Dos dez pacientes reavaliados, nove apresentaram melhora do comprometimento neurológico (exemplo 4) e um permaneceu inalterado. Não houve piora do comprometimento neurológico em nenhum dos pacientes (tabela 7).

Na avaliação clínica e radiográfica, sete pacientes apresentavam alguma deformidade vertebral. Antes do tratamento, 18 pacientes apresentavam escoliose com valor angular variando de 4 a 62 graus, com média de 18 graus. Na reavaliação, a escoliose esteve presente em dois pacientes, com valor angular variando de 15 a 28 graus, com média de 18 graus. Dezesseis pacientes, antes do tratamento, apresentavam cifose, com valor angular médio de 37 graus, variando de 8 a 90 graus. Na reavaliação, três pacientes apresentaram cifose média de 25 graus, valor angular variando de 10 a 48 graus. Em dois pacientes essas deformidades estavam associadas. Não houve piora da deformidade em nenhum paciente.

Complicações decorrentes do tratamento ocorreram em oito pacientes: em um houve ressecção incompleta do tumor; um com pseudartrose; dois com extensão de artrodese além do nível desejado; um com infecção profunda; um com deiscência de sutura e dois óbitos. Destes últimos, um paciente, com osteoblastoma, morreu durante o ato cirúrgico devido a sangramento incontrolável; o outro paciente, também com osteoblastoma, com 85 anos de idade e diabético, morreu um mês após tratamento cirúrgico, devido a complicações clínicas.

DISCUSSÃO
Os tumores benignos e lesões pseudotumorais da coluna vertebral são pouco freqüentes. Em 1978, Dahlin(4), estudando 6.221 tumores ósseos, encontrou 89 tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral (1,43%); Schajowicz(17), em 1981, de 4.193 tumores ósseos estudados, encontrou 75 tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral (1,78%). Dreghorn & col.(8), em 1991, encontraram 14 tumores ósseos benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral, após estudarem 1.950 tumores ósseos (0,71%). Em nosso estudo, de 3.500 tumores primitivos do osso catalogados no Registro de Patologia Óssea da Santa Casa de São Paulo, 60 eram tumores ósseos benignos ou lesões pseudotumorais do esqueleto axial (1,71%), incidência que se aproxima dos valores mencionados por Dahlin(4) e Schajowicz(17).

Quanto ao tipo histológico mais freqüente, nossa casuística mostrou predominância do osteoblastoma, seguido sucessivamente do osteoma osteóide, do cisto ósseo aneurismático, do granuloma eosinófilo, do hemangioma, do osteocondroma e do ependimoma mixopapilar. Achado semelhante não foi encontrado pelos autores referidos anteriormente: Dahlin(4) encontrou o cisto ósseo aneurismático como lesão mais freqüente, seguido do osteoblastoma, do hemangioma, do osteocondroma e do osteoma osteóide, mas nenhum granuloma eosinófilo nem ependimoma mixopapilar. Schajowicz(17) encontrou predominância do cisto ósseo aneurismático, seguido do osteoma osteóide, do osteoblastoma e do granuloma eosinófilo, do hemangioma e do condroma. Para Dreghorn & col.(8), o tipo histológico mais freqüente foi o cisto ósseo aneurismático e osteoblastoma, seguidos do osteoma osteóide, granuloma eosinófilo, hemangioma, osteocondroma, ependimoma mixopapilar e condroma. Essas diferenças quanto à predominância do tipo histológico podem dever-se ao fato de o nosso hospital ser centro de referência terciária para tratamento de patologias da coluna vertebral, o que leva à drenagem de pacientes geralmente com grande e extenso envolvimento tumoral.

No nosso estudo houve discreta predominância do sexo feminino sobre o masculino e da raça branca sobre a negra. Não encontramos fato semelhante na literatura. Di Lorenzo & col.(5), em estudo de 44 tumores benignos e lesões pseudotumorais da coluna vertebral tratados cirurgicamente, encontraram 24 homens e 20 mulheres. Não encontramos referência quanto a raça. A média de idade do início dos sintomas, 20 anos e nove meses, encontrada na nossa casuística, foi semelhante à mencionada por Dahlin(4) e Weinstein(19,21).

Como sintoma, a dor foi predominante em nosso estudo, fato também mencionado por Bradford & col.(3), Bohlman & col.(2) e Di Lorenzo & col.(5). Em verdade, segundo Bradford & col.(3), nos tumores da coluna vertebral, a dor tem caráter progressivo, não aliviada pelo repouso e reproduzida pela movimentação. A duração dos sintomas em nosso estudo foi, em média, de 20,5 meses, superior à de 19 meses encontrada por esse mesmo autor. Alguns pacientes, mencionados por Di Lorenzo & col.(5), foram tratados inicialmente como doença reumática ou visceral, antes de ser encaminhados a especialista. Em nossa casuística, encontramos um paciente que apresentava cisto ósseo aneurismático no sacro que, por ter dor em região do baixo ventre, foi submetido a duas cirurgias em outros aparelhos, sem que qualquer anormalidade houvesse sido encontrada. Após o diagnóstico e tratamento, verificamos a cura do processo álgico original. Dos nossos 42 pacientes reavaliados, em seguimento médio de cinco anos e dois meses (variando de um a 16 anos), 36 não apresentavam queixas álgicas e cinco manifestavam dor esporádica de intensidade insignificante; em um, apesar de ter havido melhora do comprometimento neurológico, ainda persistia com força muscular diminuída em membros inferiores, após dois anos de tratamento.

Ao exame físico, dor local e rigidez foram os achados predominantes, seguidos de dor radicular, de tumor palpável e de alteração neurológica. Nos estudos de Di Lorenzo & col.(5) e de Bohlman & col.(2), os achados seguiram o mesmo padrão. Às vezes, de acordo com Bradford & col.(3), a expansão tumoral ou a fratura patológica podem levar a alterações de força muscular e/ou de sensibilidade. Na nossa casuística, dos 13 pacientes que apresentavam comprometimento neurológico antes do tratamento, nove tiveram melhora e um permaneceu inalterado. Dos outros três pacientes com comprometimento neurológico, dois morreram e um não retornou para reavaliação. Ressaltamos que não houve caso de piora do comprometimento neurológico em nenhum paciente.

Na opinião de Bohlman & col.(2), quanto aos exames complementares nessa patologia, todas as lesões ósseas primárias devem ser cuidadosamente definidas por arteriografia, planigrafia, cintilografia, tomografia computadorizada e mielografia, a fim de planejar o tratamento adequado. A esse respeito não podemos ser indiferentes à época em que os nossos pacientes foram tratados e os recursos técnicos disponíveis no nosso hospital. Todos os pacientes tiveram radiografias simples associadas a outros exames, de acordo com a disponibilidade técnica da época e dos recursos do hospital. De acordo com Di Lorenzo & col.(5), a cintilografia deve ser usada em lesões de difícil visibilização à radiografia simples e em tumores em que há possibilidade de ocorrer lesões em outros sítios ósseos. Em 20 dos nossos pacientes foi realizado tal exame: oito tinham osteoblastoma; seis, granuloma eosinófilo; dois, cisto ósseo aneurismático; dois, osteoma osteóide; um, ependimoma mixopapilar e um, hemangioma. De acordo com Dick & col.(6), Di Lorenzo & col.(5) e Bradford & col.(3), a arteriografia é exame complementar importante na investigação da vascularização tumoral e no estudo prévio para realização da embolização pré-operatória, técnica muito importante para diminuir o sangramento quando da abordagem cirúrgica. Em nossa casuística, a embolização tumoral foi tentada em oito dos nossos pacientes, seis com osteoblastoma e dois com cisto ósseo aneurismático. Foi realizada efetivamente em cinco pacientes, quatro com osteoblastoma e um com cisto ósseo aneurismático. Nos outros três pacientes, a embolização não foi realizada, devido ao alto risco de isquemia medular ou cerebral.

Quanto à presença de deformidades nos tumores ou lesões pseudotumorais vertebrais, a literatura mostra que a escoliose é tipicamente encontrada em pacientes com osteoma osteóide ou osteoblastoma(1,14,15). Dos nossos 18 pacientes com escoliose, sete eram portadores de osteoma osteóide, quatro de osteoblastoma, três de granuloma eosinófilo, dois de cisto ósseo aneurismático, um de osteocondroma e um de ependimoma mixopapilar. O maior valor angular estava presente num paciente com ependimoma mixopapilar, o qual permaneceu 198 meses com sintomatologia, sem diagnóstico. Os demais pacientes apresentaram escoliose não superior a 43 graus. A literatura também menciona que o colapso vertebral, por fra-tura em osso patológico, bem como a presença da vértebra plana de Calvé, pode levar a cifose localizada(3,7,10,16). Dos nos-sos 16 pacientes com cifose localizada, seis eram portadores de granuloma eosinófilo, três de cisto ósseo aneurismático, três de osteoblastoma, dois de osteoma osteóide, um de hemangioma e um de ependimoma mixopapilar. Após tratamento, sete pacientes mantiveram-se com deformidade, dois com escoliose de valor angular médio de 18 graus, três com cifose localizada de valor angular médio de 25 graus e dois com cifoescoliose.

Quanto à localização do tumor na vértebra, segundo o estudo de Di Lorenzo & col.(5), dos 44 pacientes estudados, 17 (38,63%) apresentavam comprometimento tumoral apenas no corpo vertebral, 15 (34,10%) no arco neural e 12 (27,27%) nos elementos posteriores e anteriores. Dos nossos 53 pacientes, 24 (45,28%) apresentavam comprometimento no arco neural, 13 (24,52%) no corpo vertebral, nove (16,98%) nos elementos anteriores e posteriores e em sete (13,20%) os elementos anteriores e posteriores estavam acometidos em metade da vértebra.

A biópsia por agulha ou a céu aberto e subseqüente exame anatomopatológico é realização obrigatória para o diagnóstico definitivo. Estudos recentes enfatizam a importância de biópsia correta para o diagnóstico do tumor(9). Dos nossos 53 pacientes, em 11 a biópsia foi realizada por agulha e em 42 a céu aberto e, em 19 destes, do tipo biópsia excisional. Em dois pacientes com histiocitose, a biópsia foi realizada em outro local que não a coluna vertebral. Todos os nossos pacientes menos um tiveram confirmação diagnóstica anatomopatológica. O paciente sem confirmação histológica era portador de granuloma eosinófilo, com vértebra plana de Calvé e com dois resultados negativos com biópsia por agulha e por duas vezes com resultado negativo em biópsia a céu aberto. Dessa forma, pelas características clínico-radiográficas muito típicas, foi tratado com corticoterapia. Atualmente, após cinco anos de acompanhamento, apresenta-se sem queixas e com imagem radiográfica de reossificação da vértebra acometida.

Quanto ao tratamento, a literatura mostra que o dos tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral deve ser preferencialmente cirúrgico, com exceção do granuloma eosinófilo e hemangiomas(2,3,5,14,16,21).

O granuloma eosinófilo tem tratamento algo controverso. Weinstein(21) menciona que algumas lesões curam-se sem nenhum tratamento além da realização da biópsia. Essa lesão pseudotumoral, quando tratada clinicamente com córtico, quimio ou radioterapia em baixas doses, associada a proteção da vértebra através de órtese para evitar fratura em osso patológico, evolui satisfatoriamente, segundo Bradford & col.(3). Em casos de comprometimento neurológico, a descompressão medular e estabilização se fazem necessárias(3). Dos nossos dez pacientes, quatro foram tratados com radioterapia em baixas doses, um com corticoterapia e três com quimioterapia. Em apenas um paciente, com paraplegia sensitivomotora, foi tratado com descompressão medular por via anterior, além da artrodese anterior e posterior. Um dos nossos pacientes, ape-sar de ter sido indicada corticoterapia após a biópsia, não fez uso da medicação e, após quatro anos de tratamento, está sem queixas ou deformidades.

Os hemangiomas respondem bem à radioterapia. Este é o tratamento mais aceito atualmente, salvo em casos de comprometimento neurológico, em que a descompressão cirúrgica se faz necessária(21). Dos nossos seis pacientes com hemangioma, apenas um tinha queixa álgica isolada, tendo sido tratado com radioterapia. Quatro dos nossos pacientes apresentavam comprometimento neurológico, todos tratados cirurgicamente, e dois deles com radioterapia complementar.

O outro paciente com esse tipo histológico não aceitou o tratamento.

O osteoma osteóide, osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático, osteocondroma e ependimoma mixopapilar têm no tratamento cirúrgico a sua principal indicação(21). Quando a lesão é circunscrita, a excisão cirúrgica pode ser realizada isoladamente e quando o ato cirúrgico compromete a estabilidade da coluna vertebral, a artrodese deve ser obrigatória(3). Em lesões extensas e sabidamente muito vascularizadas, como no cisto ósseo aneurismático, em que devido aos elevados riscos do procedimento cirúrgico não é possível a realização da excisão tumoral total ou parcial, a radioterapia deve ser considerada como tratamento coadjuvante ou isolado(3). Em osteoblastomas extensos, em situação semelhante à descrita previamente, a literatura não é convincente quanto à certeza ou grande incidência de malignização tumoral(11,12). Dessa forma é que a radioterapia coadjuvante à ressecção tumoral parcial ou como tratamento único em casos selecionados, em nossa opinião, pode ser considerada.

Todos os nossos nove pacientes com osteoma osteóide fo-ram tratados com excisão biópsia. Dos 14 pacientes com osteoblastoma, seis foram tratados com biópsia excisional; quatro com ressecção tumoral e artrodese; três com ressecção tumoral parcial e radioterapia coadjuvante e um com radioterapia isolada. Como complicações, nos pacientes tratados cirurgicamente, em um houve ressecção incompleta do tumor, havendo necessidade de nova cirurgia três meses após a cirurgia inicial; em um paciente com sete anos de idade e portador de osteoblastoma em C3, houve extensão da artrodese um nível abaixo do programado inicialmente. Em um paciente ocorreu pseudartrose, tendo sido necessária nova cirurgia para sua correção. Dois pacientes morreram. Um deles no pós-opera-tório imediato, devido a choque hipovolêmico, e o outro um mês após a cirurgia, devido a complicações clínicas. Em quatro pacientes submetidos a radioterapia coadjuvante, ou como tratamento isolado, não houve malignização durante três anos e dois meses em média de evolução, o menor com um ano e o maior com seis anos de evolução. Em nenhum paciente houve recidiva tumoral.

Dos nove pacientes com cisto ósseo aneurismático, seis foram submetidos a ressecção tumoral e estabilização vertebral. Em um paciente foi realizada embolização tumoral com êxito e em outro, tentada, mas não realizada devido aos riscos de isquemia medular. Dois pacientes foram tratados com ressecção tumoral parcial e radioterapia coadjuvante e um com radioterapia isolada. Também nesse grupo não houve recidiva tumoral. Duas complicações ocorreram nos pacientes com esse tipo histológico, tratados cirurgicamente. Um paciente, com cinco anos de idade e com cisto ósseo aneurismático em C2, teve extensão da artrodese a um nível abaixo do planejado inicialmente e um apresentou infecção profunda. Neste paciente, após dez anos de evolução, verificou-se associação com tumor giganto-celular, comprovada por nova biópsia e exame anatomopatológico. Essa associação, ainda que pouco freqüente, é mencionada na literatura por Verbiest(18). Nos três pacientes nos quais a radioterapia foi usada, não houve malignização no período médio de evolução de dez anos e três meses, o menor com sete anos e o maior com 15 anos de acompanhamento. Todos os nossos pacientes com osteocondroma foram tratados com biópsia excisional, sem quaisquer complicações.

O paciente com ependimoma mixopapilar tinha quadro clínico de paraplegia e foi submetido a excisão tumoral, junta-mente com equipe de neurocirurgia, quando foi ressecada também a medula e filum terminal, que estavam comprometidos.

CONCLUSÕES
No levantamento e estudo da nossa casuística, algumas considerações são válidas como principais itens a serem lembrados diante de patologia óssea benigna ou lesão pseudotumoral da coluna vertebral.

São elas:

1) Os tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral, apesar de raros, devem sempre ser suspeitados, principalmente em pacientes jovens, com dor de início insidioso e de caráter progressivo.

2) A radiografia simples ainda é de grande valor na avaliação inicial. A cintilografia óssea é de especial valor na detecção de tumor ainda não visível radiograficamente.

3) A tomografia computadorizada, a mielotomografia e a ressonância nuclear magnética, quando disponíveis, são importantes na definição da extensão precisa do tumor.

4) A realização do estudo arteriográfico pré-operatório e subseqüente embolização tumoral são imprescindíveis em lesões altamente vascularizadas, com o objetivo de diminuir o sangramento durante o ato cirúrgico.

5) O tratamento cirúrgico é o de escolha para os tumores benignos ou lesões pseudotumorais da coluna vertebral, à exceção do hemangioma e granuloma eosinófilo sem comprometimento neurológico.

6) Em lesões extensas, nos osteoblastomas e nos cistos ósseos aneurismáticos, nas quais não é possível a ressecção total ou parcial, o uso da radioterapia coadjuvante ou isolada, ainda que controvertido, não pode ser desconsiderado.

REFERÊNCIAS

1. Akbarnia, B.A. & Rooholamini, S.A.: Scoliosis caused by osteoblastoma of the thoracic or lumbar spine. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1146-1155, 1981.

2. Bohlman, H.H., Sachs, B.L., Carter, J.R., Riley, L. & Robinson, R.A.: Primary neoplasm of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 483-494, 1986.

3. Bradford, D.S. & Ulrich Bueff, H.: “Benign and malignant tumors of the spine”, in Moe's Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities, 3rd ed., W.B. Saunders, 1994. p. 483-502.

4. Dahlin, D.C.: Tumores Oseos, segunda edicion, Ediciones Toray, S.A., Barcelona, 1980.

5. Di Lorenzo, N., Nardi, P., Ciappetta, P. & Fortuna, A.: Benign tumors and tumorlike conditions of the spine. Surg Neurol 25: 449-456, 1986.

6. Dick, H.M., Bigliani, L.U., Michelsen, W.J., Johnston, A.D. & Stinch- field, F.E.: Adjuvant arterial embolization in the treatment of benign primary bone tumors in children. Clin Orthop 139: 133-141, 1979.

7. Dickey, L.E., Hobbs, J.W. & Sherrill, D.J.: Vertebra plana and the histiocytosis. J Bone Joint Surg [Am] 37: 1261-1265, 1995.

8. Dreghorn, C.R., Newman, R.J., Hardy, G.J. & Dickson, R.A.: Primary tumors of the axial skeleton. Experience of the Leeds Regional Bone Tumor Registry. Spine 15: 137-140, 1990.

9. Ennecking, W.F.: Editorial. The Issue of the Biopsy. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1119-1120, 1982.

10. Ferris, R.A., Pettrone, F.A., McKelvie, A.M., Twigg, H.L. & Chun, B.K.: Eosinophilic granuloma of the spine: an unusual radiographic presenta- tion. Clin Orthop 99: 57-63, 1974.

11. Marsch, B.W., Bonfligio, M., Brady, L.P. & Ennecking, W.F.: Benign osteoblastoma: range of manifestation. J Bone Joint Surg [Am] 57: 1-9, 1975.

12. Merryweather, R., Middlemiss, J.H. & Sanerkin, N.G.: Malignant transformation of osteoblastoma. J Bone Joint Surg [Br] 62: 381-384, 1980.

13. Nesbit, M.E., Kiefer, S. & Dángio, G.J.: Reconstitution of vertebral height in histiocytosis X: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1360-1368, 1969.

14. Pettine, K.A. & Klassen, R.A.: Osteoid-osteoma and osteoblastoma of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 354-361, 1986.

15. Ransford, A.O., Pozo, J.L., Hutton, P.A.N. & Kirwan, E.O’G.: The behaviour pattern of the scoliosis associated with osteoid osteoma or os- teoblastoma of the spine. J Bone Joint Surg [Br] 66: 16-20, 1984.

16. Rodrigues, R.J., & Lewis, H.H.: Eosinophilic granuloma of bone. Clin Orthop 77: 183-187, 1971.

17. Schajowicz, F.: Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones, Editorial Medica Panamericana, 1982.

18. Verbiest, H.: Giant-cell tumors and aneurysmal bone cysts of the spine. J Bone Joint Surg [Br] 47: 699-713, 1965.

19. Weinstein, J.N. & McLain, R.F.: Primary tumors of the spine. Spine 12: 843-851, 1987.

20. Weinstein, J.N.: Surgical approach to spine tumors. Orthopedics 12: 897-905, 1989.

21. Weinstein, J.N. & McLain, R.F.: “Tumors of the spine”, in Rothman, R.H. & Simeone, F.A. (eds): The Spine, 3rd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1992. p. 1279-1318.

22. Yabsley, R.H. & Harris, W.R.: Solitary eosinophilic granuloma of a ver- tebral body causing paraplegia. J Bone Joint Surg [Am] 48: 1570-1574, 1966.