INTRODUÇÃO
No estudo da vértebra de transição lombossacra (VTLS), encontramos na literatura posições divergentes quanto ao seu significado clínico e quanto ao tratamento a ser seguido quando ela está presente.

Poderíamos dividir a literatura em três fases distintas: a primeira, que se inicia com a descrição da vértebra de transição lombossacra por Adams(1) (1910) até a descrição da hérnia discal por Mixter & Barr(15) (1935); a segunda, da descoberta da hérnia discal até os estudos de Keim(8)(1976) sobre a patologia da vértebra de transição assimétrica; e a terceira fase iniciou-se após os estudos de Keim(8)(1976) e vem se mantendo na literatura atual.

Na primeira fase, deu-se grande importância às anomalias encontradas no exame radiográfico. A vértebra de transição lombossacra era quase que invariavelmente considerada como responsável pela lombociatalgia e a discordância ocorria por qual mecanismo se daria tal sintomatologia.

Rossi(17) (1918), Moore (1924) e Brailsford(1) (1927) achavam que a dor estava presente pela artrite existente entre o processo transverso e a massa óssea medial do sacro e ilíaco e pela compressão ou irritação nas raízes nervosas pela falsa articulação; Hibbs & Swift (1929) supunham que, quando o processo transverso estava presente com hipertrofia uni e bilateralmente, poderia ocorrer instabilidade na transição lombossacra. Miltner & Lowendorf(13) (1931) afirmaram que a vértebra de transição lombossacra predispunha a entorses na região sacroilíaca.

A segunda fase aparece com a descoberta da hérnia discal por Mixter & Barr(15) (1934). Nesta fase, Mitchel(14) (1936) foi dos poucos autores a defender o valor clínico da vértebra de transição lombossacra e a explicar detalhadamente os possíveis mecanismos desencadeadores da dor: a artrite da falsa articulação poderia ser decorrente de torques anormais existentes entre o processo transverso e o sacro; mesmo naqueles casos em que a assimetria não era importante ao exame radiográfico, concordou com a irritação radicular provocada pela vértebra de transição lombossacra e acrescentou que, como toda articulação, poderia ter bursas e fáscias sujeitas às periartrites.

A maioria dos estudos dessa fase nega o significado clínico da vértebra de transição lombossacra. Aqui se destacam os trabalhos de Willis (1941), Southworth & Bersack (1950), Splithoff (1953), Hult (1954) e Horal(7) (1969), que estudaram as anomalias entre grupos definidos com lombalgia e sem lombalgia e não acharam diferença significativa com relação à presença de vértebra de transição lombossacra.

Nesse período, Gillespie (1949) admitiu pela primeira vez que esta anormalidade predispunha à hérnia discal ou degeneração discal e Stingfield & Sinton (1935) concluíram que vértebra de transição lombossacra assimétrica podia levar ao desequilíbrio nas articulações imediatamente superiores a ela e com degeneração discal, artrite e herniações. Gill & White(5) (1955) afirmaram que haveria estreitamento no canal vertebral cranialmente.

A terceira fase, iniciada por Keim (1976), defendeu enfaticamente que, na vértebra de transição assimétrica, o processo transverso teria contato unilateral anormal com o sacro ou ilíaco, o que levaria a um estresse adicional nessa região, resultando em um torque que predisporia o espaço discal imediatamente superior à vértebra de transição a herniações.

Em 1977, Tini & col.(26) elaboraram criteriosa classificação radiomorfológica do processo transverso da última vértebra pré-sacral, dispensando a necessidade de contar todas as vértebras da coluna para determinar se a vértebra era de transição. As vértebras de transição lombossacras foram classificadas em quatro grupos, sendo o tipo I aquele em que o processo transverso tinha largura superior a 19mm, sem no entanto se articular com o sacro ou o ilíaco; o tipo II seria aquele em que o processo transverso se articulava com o sacro ou o ilíaco simetricamente; o tipo III, em que o processo transverso se articulava assimetricamente ou não se articulava em um dos lados com o sacro ou ilíaco; e o tipo IV, que seriam malformações associadas.

Em 1979, MacGibbon & Farfan(11) chamaram a atenção para a vértebra de transição, que com seu longo processo transverso seria uma típica alteração na configuração da coluna lombar e fator de sobrecarga nos discos das articulações imediatamente superiores. Kelsey (1980), em estudo epidemiológico, admitiu tal possibilidade. Wigh(24,25) (1979, 1980, 1981) e Elster (1989) correlacionaram a vértebra de transição lombossacra com protrusões nos discos imediatamente superiores e a consideraram como causa de erro no acesso cirúrgico para tratamento das mesmas. Epstein & col. (1984), mesmo sem estudos estatísticos profundos, chamaram a atenção para a vértebra de transição lombossacra como fator predisponente de hérnia discal. Dal Molin & col.(4) (1989) correlacionaram estatisticamente a vértebra de transição assimétrica, tipo III de Tini & col.(20) (1977), como hérnia discal.

A finalidade deste trabalho foi estudar pacientes com vértebra de transição assimétrica que apresentavam hérnia discal e que foram submetidos a hemilaminectomia e discectomia, para o tratamento clássico da hérnia discal, e outro grupo com a mesma associação de anormalidade, ao qual à cirurgia clássica da hérnia discal foi associada artrodese lombossacra póstero-lateral, e avaliar o resultado cirúrgico nos dois grupos de pacientes a longo prazo.

MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material é constituído por 45 pacientes portadores de vértebra de transição assimétrica, tipo III de Tini & col.(20) (1977), associada a hérnia discal lombossacra, submetidos ao tratamento cirúrgico pela importante sintomatologia; três desses pacientes foram operados no Hospital Universitário Norte do Paraná, 35 pacientes na Irmandade Santa Casa de Londrina e sete pacientes foram operados na Irmandade Hospital Cristo Rei de Ibiporã. Esses pacientes foram estudados no período de junho de 1983 a setembro de 1993 e foram submetidos a tratamento cirúrgico com discectomia e neurólise simples, em 25 (55,55%) pacientes, ou discectomia e neurólise associada à artrodese póstero-lateral da coluna lombossacra, em 20 (44,44%) pacientes. Todos os pacientes fo-ram submetidos a tratamento conservador antes da cirurgia, sem termos considerado satisfatório o resultado desse tratamento. Com relação ao sexo, 26 (57,7%) pacientes eram do masculino e 19 (42,3%) eram do feminino. A idade variou de 21 a 50 anos, com média de 31,8 anos. Com relação à cor, 38 (84,4%) pacientes eram brancos e sete (15,5%), não brancos. O processo transverso hipertrófico esteve presente em 22 (48,8%) pacientes à direita e em 23 (51,1%) pacientes à esquerda. O tempo de seguimento médio foi de 73 meses.

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
A dor lombar estava presente em 44 (97,7%) pacientes. A irradiação para MIE ocorreu em 21 (46,6%) e para MID em 22 (48,8%); em dois (4,46%), a irradiação foi bilateral. A duração da dor lombar foi de difícil avaliação, uma vez que a maioria dos pacientes dizia ter dor com certa irradiação há anos. Foi então considerado o período de piora da dor e/ou da irradiação, sintomas que variaram de oito dias a três meses.

Foi avaliada a sensibilidade dolorosa na palpação da região paravertebral, assim como na palpação da região em que o processo transverso se articulava com o sacro e/ou ilíaco e foi avaliada a presença de outras deformidades. Avaliaram-se também o sinal da força extensora do hálux e o sinal atribuído a Lasègue (1864); foram ainda analisados os reflexos patelares e aquileu.

A palpação dolorosa da coluna estava presente em 44 (97,7%) pacientes e na pseudo-articulação, em 23 (51,1%); o sinal de Lasègue (1864) era positivo em 39 (86,6%). As alterações sensitivas com correspondência do nível lombar acometido estavam presentes em 38 (84,4%) pacientes estudados. As alterações do reflexo aquileu foram observadas em nove (20,0%) pacientes e as do reflexo patelar, em dois (4,4%). A prova de força extensora foi positiva em 20 (44,4%) pacientes. Em nosso material, cinco (11,1%) pacientes apresentaram escoliose lombar associada.

Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de hérnia discal confirmado por exame mielográfico realizado por meio de contraste hidrossolúvel. Em seis (13,3%), a confirmação diagnóstica foi associada à realização de tomografia computadorizada.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Foram usados os critérios do Massachusetts General Hospital modificados por Dawson & col. (1981), que levam em consideração aspectos econômico-laborativos, funcionais e anátomo-radiográficos.

Anatômicos radiográficos: A0, pseudartrose; A1, pseudartrose unilateral; A2, massa óssea presente mas insuficiente unilateralmente; A3, fusão contínua sem hipertrofia; A4, fusão sólida com hipertrofia.

Avaliação econômico-laborativa: E0, completamente inválido; E1, nenhuma vantagem na ocupação; E2, capaz de retornar ao trabalho mas não na função prévia: E3, capaz de retornar na função prévia parcialmente ou de maneira limitada; E4, retornar à função prévia sem qualquer restrição.

Avaliação funcional: F0, dor pior que antes da operação; F1, dor semelhante a antes da operação, mas capaz de realizar todas as atividades da vida diária; F2, dor presente, mas capaz de realizar todas as atividades exceto esportes; F3, ausência de dor, mas eventualmente o paciente tem crises ciáticas; F4, completa recuperação, sem episódios recorrentes de dor, e capaz de realizar todas as atividades esportivas prévias.

Para a avaliação da consolidação da artrodese nos pacientes submetidos a discectomia associada a artrodese póstero-lateral, consideramos A3 e A4 como consolidadas, A0 e A1 como não consolidadas e A2 de consolidação discutível.

Os pacientes não submetidos a artrodese não foram avaliados anátomo-radiograficamente no pós-operatório, assim como nenhum paciente teve essa avaliação pré-operatória.

Para facilitar a interpretação dos resultados, seguimos a filosofia de Stauffer & Counventry(18) (1972), que relataram que, em cirurgias de coluna, deveríamos classificar os resultados em satisfatórios e não satisfatórios.

Para atingir tal objetivo, associamos os resultados conseguidos nas avaliações funcional e econômico-laborativa de Dawson & col. (1981), que graduaram de zero a quatro os resultados obtidos na cirurgia de coluna lombossacra, sendo zero sempre o pior resultado cirúrgico e quatro o melhor resultado cirúrgico, conforme supracitado.

Os pacientes que tivessem zero ou um na associação dessas duas avaliações foram considerados insatisfatórios, enquanto todos os pacientes que tivessem três ou quatro (não tivessem um ou zero) eram considerados satisfatórios.

O método estatístico utilizado foi o significado da diferença entre duas proporções Z, para o estudo comparativo entre os resultados satisfatórios entre os pacientes só discectomizados e os discectomizados e artrodesados.

Para o estudo relativo ao confronto entre os resultados satisfatórios, por nível da herniação, entre os pacientes discectomizados e os pacientes que foram submetidos a discectomia associada à artrodese, foi usado o teste para média de Tukey. Para ambos, foi utilizada margem de confiança de 95%.

RESULTADOS
Nos pacientes discectomizados, num seguimento médio de 75 meses, obtivemos 15 (60%) pacientes com resultados satisfatórios e dez (40%) pacientes com resultados não satisfatórios.

Nos pacientes em que associamos a discectomia à artrodese, em seguimento médio de 72 meses, obtivemos resultados satisfatórios em 17 (85%) pacientes e três (15%) insatisfatórios.

Quando avaliamos os pacientes com herniação no nível superior a VT, notou-se grande predomínio dessa alteração a esse nível, sendo em 19 (76%) entre os pacientes submetidos a discectomia e neurólise e em 15 (75%) entre os pacientes em que a discectomia e neurólise foram realizadas no mesmo ato cirúrgico da artrodese lombossacra.

Na avaliação desses resultados cirúrgicos no nível superior a VT, confrontamo-los estatisticamente, usando o teste para média de Tukey, que relacionou os dois tipos de cirurgias realizadas e os resultados obtidos. Apesar da diferença de resultados satisfatórios (23,5%) favoráveis aos pacientes que tiveram sua discectomia associada à artrodese, não se constataram resultados significativos do ponto de vista estatístico que se comprovasse ser essa associação cirúrgica mais eficaz.

Na avaliação do confronto estatístico relativo à proporção de resultados satisfatórios entre os pacientes só discectomizados, 15 (60%), e o total de pacientes discectomizados e artrodesados, 17 (85%), houve diferença significativa na margem de segurança de 95% (Z = 1,79), sugerindo que os resultados que melhor preencheram os requisitos para que as cirurgias fossem consideradas satisfatórias estavam entre os pacientes submetidos a discectomia associada à artrodese.

Nos pacientes submetidos a artrodese associada à discectomia, obtivemos 17 (85%) consolidações, duas (10%) consolidações questionáveis e uma (5%) pseudartrose.

DISCUSSÃO
Usamos em nossos estudos apenas as VTLS tipo III(20), ou seja, a VTLS assimétrica. Nossa posição é que o tipo I, embora embriologicamente seja uma VTLS, biomecânica e clinicamente não o é. Os tipos II e III, as VTLS simétricas e assimétricas, embora radiomorfologicamente e embriologicamente bem definidas como de transição, têm comportamentos biomecânicos distintos.

A maioria dos autores que procuravam avaliar o significado clínico da VTLS só a considerava quando existisse contato de pelo menos um PT e o sacro ou ilíaco. Esse conceito de Bertolotti(2) (1917) atravessa décadas, tendo sido aceito por Rossi (1918), Moore (1924), Brailsford (1927), Hibbs & Swift (1929), Miltner (1931), Willis (1941), Ferguson (1934), Hult (1954), Horal (1969), Wigh & Anghony (1981), Elster (1989) e Jonsson & col. (1989), embora alguns destes autores a tenham considerado sem significado clínico.

O mecanismo mais aceito – embora sua descrição tenha sido anterior mesmo à descoberta da hérnia discal e os fatos científicos que se seguiram só vieram trazer novos dados favoráveis a esta possibilidade – é o de que o contato do PT hipertrófico com o sacro ou ilíaco levaria a certa rigidez na transição lombossacra, fazendo com que o disco inferior à VT tendesse a ser fibroso e a articulação imediatamente superior à VT receberia torques anormais, maiores quanto mais assimétrico e mais longo fosse o PT, que se comportaria como uma alavanca que teria seu fulcro no contato anormal com o sacro ou ilíaco. Essa biomecânica anômala, que contaria ain-da para o agravamento do quadro não ser esta articulação imediatamente superior à VT uma articulação especializada a atuar como transição lombossacra, sofreria maiores conseqüências mesmo nos movimentos que pudessem ser considerados pouco anormais. Esta possibilidade foi descrita por Bertolotti(2) (1917) e enriquecida com os trabalhos que se seguiram, até os nossos dias (Hibbs, 1929; Mitchel, 1936; Gianturco, 1944; Gillispie, 1949; Ferguson, 1934; Stinchfield & Sinton, 1955; Young & col., 1955; Farfan & col., 1979; Keim, 1976; MacGibbon & Farfan, 1979; Castellvi & col., 1984; Dal Molin & col., 1989; Elster, 1989), sendo importante salientar que este último autor chamou a atenção para o fato de que ainda não existem estudos biomecânicos experimentais confirmando tais hipóteses na literatura.

Em relação à terapêutica, os autores que achavam que a principal causa da sintomatologia era o contato com o sacro ou ilíaco, levando a inflamações nesses locais ou à irritação das raízes nervosas, tinham a tendência à ressecção do mesmo. Rossi (1918) e Lupo (1921) admitiram que o PT hipertrófico era de tratamento difícil, podendo ser ressecado, apresentando, às vezes, melhora apenas temporária dos sintomas. Moore (1929), Verral (1924), Mitchel (1936) e Jonsson & col. (1989) indicaram a ressecção do PT em casos bem estudados.

Segundo Gill & White(5) (1955), a principal causa era a estenose ao nível do canal e do forame; indicavam, portanto, laminectomia e foraminectomia isoladas ou associadas.

Nosso estudo corrobora, quanto à terapêutica, os trabalhos já realizados, como os de Stinchfield & Sinton (1955), Ho-worth (1964), Keim (1976 e 1978) e Epstein & col. (1984), segundo os quais, quando houvesse VTLS e hérnia discal, a liberação radicular deveria ser associada à artrodese, incluindo a vértebra superior ao disco herniado (figs. 1 e 2).

CONCLUSÕES
1) A vértebra de transição tipo III de Tini & col.(20) ou VT assimétrica deve ser valorizada na terapêutica da hérnia discal lombossacra.

2) Em pacientes biologicamente jovens, que tenham hérnia de disco lombossacra sintomática com indicação cirúrgica e apresentem vértebra de transição assimétrica, a cirurgia terá maior probabilidade de resultados satisfatórios, a longo prazo, se, associada à discectomia, for realizada a artrodese lombossacra pela técnica póstero-lateral.

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