INTRODUÇÃO

O hemangioma é lesão benigna dos ossos, constituída por vasos sanguíneos capilares, cavernosos ou venosos neoformados. Foi descrito primeiro, em 1867, por Virchow(11), que descreveu um hemangioma pulsátil do esterno em lactente de um mês de idade; a primeira descrição radiográfica foi feita por Perman(8), em 1926.

Sua incidência varia de 11%(3) a 12,5%(1) em autópsias de coluna e constitui aproximadamente 2,3% de todos os tumores espinais(1).

As localizações mais comuns dos hemangiomas são o crânio e o esqueleto axial. Na coluna, a localização torácica é mais comum nas regiões média e inferior, seguidas da região lombar, ocorrendo mais raramente na região cervical(7).

A idade média do paciente é de 40 anos, sendo mais freqüente em mulheres, na proporção de 3/2(5).

São tumores geralmente assintomáticos, descobertos incidentalmente no exame radiográfico. Quando produzem sintomas, estes se apresentam geralmente com dor vaga de início insidioso, podendo evoluir para dor constante e pulsátil, acompanhada de espasmo muscular.

As complicações neurológicas, quando presentes, se devem a extensão epidural do tumor ou a fratura-compressão patológica. Raras vezes, pode se apresentar como escoliose ou cifose, devido a fratura assimétrica.

O objetivo deste trabalho é relatar quatro casos de hemangiomas vertebrais sintomáticos, pela raridade dos mesmos.

RELATO DOS CASOS

Caso 1 – Paciente R.C., 41 anos, sexo feminino, branca, com queixa de dor lombar alta há 20 anos. Há 17 anos foi constatada alteração no corpo vertebral de L3, tendo sido submetida a radioterapia em outro serviço, evoluindo com crises dolorosas intermitentes de leve intensidade. Procurou nosso serviço em 05/88, sendo internada dois meses após, para realização de biópsia percutânea com auxílio de intensificador de imagem; constatou-se hemangioma do corpo vertebral pelo exame anatomopatológico. Durante esse período, usou colete toracolombar tipo Putti, sem alívio dos sintomas. Em 09/88, foi proposta a realização de angiografia arterial seletiva e embolização. Após a realização da embolização, houve melhora do quadro álgico, estando a paciente assintomática até o presente momento.

Caso 2 – Paciente de 71 anos, do sexo feminino, branca, atendida em 08/92 com queixa de déficit motor progressivo nas extremidades inferiores e dificuldade de deambulação, após queda sentada há dois meses. Ao exame físico inicial, apresentava-se com marcha espástica bastante acentuada, conseguindo deambular poucos metros, sinais de liberação piramidal com hiper-reflexia patelar e aquiliana e sinal de Babinsky positivo à direita. Ao exame radiográfico, notava-se alteração do trabeculado ósseo e discreto encunhamento dos corpos vertebrais de T7-T8. Foi solicitada uma tomografia computadorizada, realizada em 09/92, a qual demonstrava estenose do canal vertebral em nível T7-T8. Durante esse período, a paciente usou colete tipo Putti, evoluindo com piora do quadro neurológico, não conseguindo mais deambular. Foi submetida, então, a tratamento cirúrgico com laminectomia descompressiva T7-T8 e estabilização posterior com retângulo de Hartshill de T4 a T11. Houve perda estimada de sangue de 600ml. A paciente evoluiu com óbito no 3º PO, por parada cardiorrespiratória.

Caso 3 – Paciente T.A.S., 12 anos, do sexo feminino, bran-ca, atendida em 04/95 com queixa de fraqueza nas pernas havia um mês; após dois dias de início dos sintomas, não conseguia mais deambular. Ao exame físico, apresentava-se com hipoestesia T5-T6, Babinsky positivo bilateral, hiper-reflexia patelar e aquiliana bilateralmente e força muscular grau 0 nos membros inferiores. Ao exame radiográfico, apresentava alteração de densidade do corpo de T6. Em 25/04, foi realizada biópsia a céu aberto, com sangramento moderado; o exame anatomopatológico demonstrou hemangioma do corpo de T6. Em 09/05, foi realizada angiografia seletiva e embolização. A paciente evoluiu sem melhora do quadro neurológico, sendo indicado tratamento cirúrgico com nova embolização prévia, realizada um dia antes da cirurgia, para minimizar a perda sanguínea intra-operatória. Em 18/05, a paciente foi submetida a laminectomia descompressiva T6 e estabilização com retângulo de Hartshill de T4 a T9, com pequeno sangramento durante a cirurgia. Evoluiu no pós-operatório com melhora do déficit neurológico, com força muscular de grau 4 ao nível de L1 a L4 e grau 1 em L5 e S1 e melhora da espasticidade; deambulação com uso de órtese curta e muletas axilares.

Caso 4 – Paciente R.P.M., 8 anos, sexo masculino, branco, atendido em 10/94 com dor lombar após queda de cavalo. Ao exame inicial, apresentava dor à palpação lombar, sem déficit neurológico. Aos raios X, apresentava fratura-compressão da terceira vértebra lombar. A tomografia computadorizada mostrou estriações verticais em L3, sugerindo hemangioma. Foi tratado conservadoramente com colete tipo Putti, sem deambulação nas primeiras quatro semanas; permaneceu com o colete por 12 semanas. Esteve assintomático por três meses após a retirada do colete, quando reiniciou quadro doloroso lombar. Foi realizada ressonância nuclear magnética, a qual demonstrou extensão epidural do tumor, sem compressão do saco dural. A partir daí, fez-se arteriografia com embolização arterial seletiva, havendo melhora dos sintomas. O paciente vem usando colete tipo Putti desde então; no momento, encontra-se assintomático.

DISCUSSÃO
Os hemangiomas são tumores vasculares de crescimento lento, geralmente solitários.

Embora freqüentes em autópsia, com sua incidência variando de 11%(3) a 12,5%(1), eles são geralmente descobertos incidentalmente em exames radiográficos de rotina, em que se observam estriações verticais no corpo vertebral separadas por zonas radioluzentes(7). Estas zonas radioluzentes são resultados da perda do trabeculado ósseo, as quais são reabsorvidas pelos canais venosos dilatados. A resposta ao stress mecânico associado resulta em espessamento das trabéculas remanescentes, provocando a aparência de “favo de mel”. O uso da tomografia computadorizada, na qual as estriações são bem demonstradas, tem aumentado a detecção dos hemangiomas vertebrais(8). A matriz óssea entre as trabéculas espessadas aparecem com baixa intensidade de sinal na tomografia computadorizada. As expansões ou “balonamento” da cortical são mais freqüentes em pacientes sintomáticos(4,6). A tomografia computadorizada com contraste intravenoso confirma a natureza altamente vascular desta lesão e também pode demonstrar algum contraste dos canais intertrabeculares do corpo vertebral(12).

A ressonância magnética é altamente sensível e específica, demonstrando aumento de sinal nas imagens em T1 e T2 pesado, que correspondem ao componente gorduroso da matriz do tumor. A presença de foco de hipersinal em T1 e marcado hipersinal em T2 com aparência heterogênea é considerada relativamente específica para hemangioma vertebral. Outro método que pode ser usado para diagnóstico é a angiografia, a qual demonstra o tamanho da massa vascular. A biópsia foi realizada em dois casos, nos quais havia dúvidas sobre o diagnóstico.

Os tumores, em sua maior parte, são assintomáticos e raramente se apresentam com sinais e sintomas que necessitem de tratamento. A dor isolada pode ser suficiente para indicar o tratamento, sendo que a presença de sinais neurológicos e/ou colapso do corpo vertebral não deixa dúvidas sobre a necessidade de tratamento(2). Existem várias formas de tratamento, tais como: radioterapia, embolização arterial, ligadura dos vasos nutrientes, laminectomia descompressiva e excisão do tumor, que podem ser usados isoladamente ou associados(2,9), variando a escolha conforme cada caso individualmente e dependendo da experiência do médico assistente.

Dos nossos casos, um foi tratado com embolização e laminectomia descompressiva (caso 3), um com laminectomia descompressiva isolada (caso 2), um com radioterapia associada a embolização (caso 1) e o caso 4 com embolização isolada. Os casos 1 e 4 estão assintomáticos até o presente momento; o caso 2 foi a óbito, devido a complicações clínicas pós-operatórias; e o caso 3 vem evoluindo de forma satisfatória.

Quanto ao sexo, três eram do feminino e um do masculino. Quanto à idade de acometimento, dois casos eram crianças de 8 e 12 anos, um de 41 anos e outro de 71 anos de idade.

Embora sejam relatados como tumores benignos, chamamos a atenção para a raridade destes casos descritos, sendo que três apresentavam-se em idade não comum. Dois pacientes apresentavam déficit neurológico objetivo; as duas crianças sofreram fratura patológica e outro paciente apresentava dor crônica.

REFERÊNCIAS

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