INTRODUÇÃO
Os tumores primários da coluna vertebral são raros e representam menos que 10% dos tumores ósseos. A grande maioria das lesões tumorais vertebrais é constituída de lesões secundárias, principalmente nos pacientes adultos(5). Cerca de 50% a 70% dos pacientes que morrem devido a neoplasia maligna apresentam metástases ósseas na coluna vertebral(1,6,11).
Nos últimos anos ocorreu grande avanço no estadiamento e tratamento oncológico das lesões tumorais, que permitiu maior sobrevida dos portadores de tumores da coluna vertebral, principalmente os que apresentam lesões metastáticas, cujo número tem aumentado de modo sensível nos últimos anos(1,4,11-13).
O desenvolvimento de novos sistemas para a fixação da coluna vertebral, que proporcionam melhor estabilização dos segmentos vertebrais do ponto de vista biomecânico, dispensando a utilização de imobilização externa no período pósoperatório, fator de grande importância para esses pacientes, também contribuiu de modo importante para o progresso terapêutico dessas lesões na última década(6,8,10,13,16,28).
O objetivo do nosso trabalho foi avaliar, retrospectivamente e por meio de parâmetros clínicos e radiológicos, o resultado do tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral e também apresentar nossa tendência atual no tratamento dessas lesões vertebrais.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente 24 pacientes portadores de tumores da coluna vertebral, submetidos a tratamento cirúrgico no período de janeiro de 1990 a junho de 1995, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
A etiologia e distribuição da freqüência das lesões estão ilustradas na tabela 1. Três (12,5%) dos pacientes apresentavam tumor de natureza benigna; nove (37,5%), tumores malignos; 11 (45,8%), lesões vertebrais metastáticas. Em um (4,2%) paciente a etiologia da lesão ficou indeterminada.
A idade dos pacientes variou de 13 a 83 anos (média de 44,9 anos); 13 (54,16%) eram do sexo feminino e 11 (45,83%) do masculino.
A lesão estava localizada na coluna cervical em quatro (16,6%) pacientes, na coluna torácica em seis (25%), na coluna toracolombar em um (4,2%), na lombar em 12 (50%) e no sacro em um (4,2%). Em 17 pacientes (70,8%), a lesão localizava-se em uma única vértebra, atingia dois corpos vertebrais em seis (25%) e três corpos vertebrais em um (4,2%).
A dor era o sintoma presente em todos os 24 (100%) pacientes. Déficit neurológico foi observado em 13 (54%) (nove com paresia de membros superiores ou inferiores, três paraplégicos e um tetraplégico).
A indicação do tratamento cirúrgico esteve condicionada à presença de lesão neurológica, instabilidade vertebral ou dor incontrolável por medidas conservadoras.
O tratamento cirúrgico teve como principais objetivos a estabilização do segmento vertebral afetado, remoção do tumor e descompressão das estruturas nervosas. Em 15 (62,5%) pacientes foi necessária a abordagem anterior e posterior da coluna vertebral; em sete (29,1%), somente a abordagem posterior e em dois (8,4%), só a anterior, para que os objetivos citados pudessem ser alcançados.
O material utilizado para a fixação posterior foi a placa de reconstrução AO ou placa DCP para a coluna cervical (dois pacientes, figs. 1 e 2), sistema de parafusos pediculares USIS isolados (11 pacientes, fig. 3), ou associados à placa tipo DCP (dois pacientes, fig. 4), ou retângulo de Hartshill (seis pacientes) para a coluna torácica ou lombar (figs. 5 e 6), e sistema de Luque-Galvestone (um paciente) para o segmento lombossacro (fig. 7).
Na fixação anterior foi utilizada a placa em H para a coluna cervical (dois pacientes, fig. 8) e parafusos do sistema USIS na coluna toracolombar (14 pacientes, figs. 3, 4 e 5).
O espaço ocupado pela lesão tumoral foi preenchido com enxerto córtico-esponjoso oriundo do osso ilíaco em seis pacientes (figs. 3 e 5) e cimento ortopédico (metilmetacrilato) em 11 (fig. 4); em quatro desses pacientes também foi utilizada parte da costela retirada durante o acesso anterior. Placa DCP foi utilizada como espaçador e com a função de suporte entre os corpos vertebrais sadios em dez pacientes (fig. 4) e parafuso cortical de 3,5mm em um, sempre associados à utilização do cimento ortopédico (fig. 8).
No período pós-operatório os pacientes eram liberados para sentar-se, deambular e realizar suas atividades cotidianas, à medida que os sintomas dolorosos as permitissem. Foi utilizado colar cervical para as lesões localizadas na coluna cervical e nenhum tipo de imobilização externa para as dos outros segmentos da coluna vertebral (fig. 4).
Tratamento complementar foi realizado em 16 pacientes. Foram feitas quimioterapia e radioterapia em nove pacientes, somente radioterapia em cinco, quimioterapia em um e ooforectomia em um.
Os pacientes foram avaliados no período pré e pós-operatório por meio de parâmetros clínicos e radiológicos. Entre os parâmetros clínicos estudados, consideraram-se a dor, o comprometimento neurológico, a capacidade para o trabalho, a duração da incapacidade para o trabalho e a capacidade de marcha. Os parâmetros radiológicos avaliaram a integração do enxerto ósseo, manutenção da correção, integridade dos implantes e recidiva da lesão.
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por período que variou de dois a 24 meses (média de 10,3 meses). Ocorreram oito óbitos entre sete dias e 13 meses de pós-operatório, relacionados à patologia de base.
A avaliação clínica mostrou que houve melhora da dor em todos os 24 (100%) pacientes. Foi observada melhora do quadro neurológico em 11 (84,6%) dos 13 que apresentavam déficit neurológico.
Os pacientes sentaram-se no período que variou de dois a sete dias após a cirurgia (média de 3,8 dias). Os que não apresentavam lesão neurológica deambularam entre dois e 30 dias (média de 7,8 dias) após a cirurgia.
A avaliação da capacidade para o trabalho mostrou que ela era de 100% em 13 pacientes, 75% em quatro, 30% em um e 0% em cinco.
A duração da incapacidade para o trabalho foi de dois meses em dois pacientes, três meses em oito, seis meses em quatro, de oito a 12 meses em 1 e superior a 12 meses e sem retorno às atividades em quatro.
A capacidade para a marcha era superior a 5km em 12 pacientes, de 1 a 5km em dois, de 100 a 1.000 metros em quatro e nula em quatro.
Recidiva local do tumor foi observada em cinco pacientes; em dois deles ocorreu perda da correção e soltura de implantes, sendo realizada nova reconstrução anterior e posterior, abrangendo maior número de segmentos vertebrais (fig. 4). Em outros dois pacientes a recidiva da lesão tumoral ocasionou compressão das estruturas nervosas; foi efetuada somente a descompressão das estruturas nervosas por meio da remoção da massa tumoral.
A integração do enxerto ósseo ocorreu de modo satisfatório (figs. 3 e 5) e não foram observadas complicações nos pacientes em que o cimento ortopédico (metilmetacrilato) foi utilizado (figs. 4 e 8).
As complicações observadas foram fístula liquórica (um paciente), quilotórax (um), trombose da veia subclávia (um), insuficiência renal aguda (um), infecção superficial (um) e óbito (um).
DISCUSSÃO
O planejamento terapêutico dos tumores da coluna vertebral deve considerar numerosas variáveis, como a etiologia e comportamento biológico do tumor, localização anatômica e extensão da lesão, presença de deformidade vertebral, grau de lesão das estruturas nervosas, radiossensibilidade do tumor, expectativa de vida dos pacientes, experiência do cirurgião e disponibilidade de implantes para a fixação da coluna vertebral(1,5,6,11,20,23).
O alívio ou eliminação da dor, prevenção ou correção das deformidades vertebrais e a prevenção ou recuperação das complicações neurológicas são os principais objetivos do tratamento das lesões tumorais localizadas na coluna vertebral. Nas lesões benignas ou de baixo grau de malignidade, o tratamento é orientado para a excisão total do tumor, associado a artrodese e fixação vertebral, quando necessário (5,6). A abordagem anterior ou posterior da lesão está condicionada à localização da lesão, que às vezes exige que seja dupla(10,21). Os tumores benignos da coluna vertebral são incomuns e observamos essa tendência em nossa série de pacientes estudados.
Nas lesões malignas, um objetivo adicional é a melhora da qualidade de vida, principalmente nos pacientes com tumores de alto grau de malignidade. Nesses pacientes os benefícios da cirurgia devem ser confrontados com a sua morbidade, risco e qualidade de vida(6,7,9,22,28).
Os tumores malignos da coluna vertebral podem ser tratados em algumas ocasiões por medidas não cirúrgicas, como radioterapia, quimioterapia, associadas ou não à corticoterapia em altas doses(1,12,18). Essa modalidade de tratamento foi muito difundida nas décadas passadas, existindo númerosos relatos de seus bons resultados e de suas vantagens(12,18).
O tratamento cirúrgico dos tumores malignos está indicado na presença de dor incontrolável por medidas conservadoras, instabilidade do segmento vertebral (causando dor ou colocando em risco as estruturas nervosas) ou comprometimento neurológico(5,6,12). Esse tem sido o critério que adotamos para indicar o tratamento cirúrgico, considerando ainda o estado geral do paciente e número de vértebras atingidas. Em algumas ocasiões o paciente apresenta carcinomatose generalizada, de modo que o tratamento cirúrgico se torna inviável. A estabilização posterior para o tratamento de metástases vertebrais múltiplas tem sido indicada mais recentemente e Hosono & col. (1995)(14) relataram resultados satisfatórios com essa técnica, mas não temos ainda experiência com a sua utilização.
O tratamento dos tumores malignos epineurais tem sido largamente discutido na literatura. O argumento favorável ao tratamento conservador tem sido apoiado na melhora do quadro neurológico, isento da mortalidade ou morbidade do tratamento cirúrgico. Em contraposição, os tratamentos cirúrgicos relatam bons resultados obtidos por meio da descompressão adequada da medula e nervos espinhais(12,18).
A discussão observada na literatura sugere que a principal razão para o confronto entre a indicação do tratamento conservador e o cirúrgico está direcionada para a recuperação das complicações neurológicas(18). Devemos, porém, considerar que, se as complicações neurológicas são devidas somente à compressão provocada pelo tumor ou sua infiltração nos tecidos nervosos, é provável que o tratamento conservador possa ser igual ou até superior ao cirúrgico. Entretanto, se as complicações neurológicas são devidas não somente à compressão do tumor, mas também à fratura patológica e deformidade vertebral, é pouco provável que o tratamento conservador alcançará melhores resultados que o cirúrgico. Não é demais lembrar ainda que muitas das citações que se referem ao tratamento cirúrgico(18,19) relatam os resultados obtidos com a realização de laminectomia, procedimento no momento já bem conhecido pelos maus resultados e complicações que ocasiona. Está no momento totalmente proscrito seu emprego isolado para o tratamento desse tipo de patologia vertebral(19).
A artrodese e fixação vertebral são partes importantes no tratamento dos tumores da coluna vertebral. O aperfeiçoamento dos sistemas de fixação colaborou de modo significativo, pelas razões já mencionadas, no tratamento dessas lesões(6,9,13,28). Nossa experiência com a utilização de placas e parafusos na coluna cervical e retângulo de Hartshill ou parafusos pediculares na coluna toracolombar tem sido satisfatória para o tratamento de outras patologias da coluna vertebral e também nas tumorais.
A abordagem e extensão da reconstrução da coluna vertebral são pontos importantes na elaboração do tratamento e apresentam ainda muita discussão e discordância na literatu-(6,9,12). Nas lesões localizadas nos elementos vertebrais posteriores, ou nas situações em que foi realizada ressecção total da lâmina, processo transverso e faceta articular, a reconstrução posterior isolada tem sido indicada por alguns autores(5,6,12). É o procedimento que temos realizado, tendo sido satisfatórios os resultados observados.
A reconstrução anterior isolada, por meio de enxerto ósseo e instrumentação vertebral anterior, é possível nas situações em que a lesão está localizada no corpo vertebral e não se estende para o pedículo ou elementos posteriores(6,8,12,15), porém a reconstrução e fixação segmentar (anterior e posterior) proporcionam maior probabilidade de cura e bons resultados(6). Tem sido essa a orientação de tratamento por nós adotada, sempre que as condições locais e gerais a permitem, com exceção da coluna cervical, onde temos, sempre que possível, realizado somente a reconstrução anterior.
Nas situações em que as três colunas da vértebra estão envolvidas, é necessário fazer a reconstrução anterior e poste-(6,13). Essa dupla abordagem permite a descompressão adequada das estruturas nervosas, quando atingidas, e a restauração da coluna anterior, que é de fundamental importância biomecânica, pois suporta as cargas axiais do segmento(6,10). Para a reconstrução da coluna anterior temos utilizado o enxerto tricortical do osso ilíaco nos pacientes que apresentam melhor prognóstico, ou cimento ortopédico (metilmetacrilato) nos com metástases ou prognóstico reservado. Não dispomos das próteses ou espaçadores especialmente desenvolvidos para a reconstrução dos corpos vertebrais(3,10,13). Temos utilizado a placa de osteossíntese tipo DCP para os tumores localizados na região torácica ou lombar e parafusos de osteossíntese do tipo cortical 3,5mm na região cervical, que atuam como espaçadores e auxiliam na sustentação da carga axial, juntamente com o metilmetacrilato. Em escassas ocasiões a cos-tela retirada durante a realização da abordagem anterior foi utilizada, para complementar a reconstrução da coluna anterior, juntamente com metilmetacrilato. Sherk, Nolam & Mooar (1988)(27) também relataram bons resultados com essa associação no tratamento de tumores vertebrais da coluna cervical.
A estabilização da região lombossacra tem sido efetuada nas situações em que existe destruição da articulação sacroilíaca, destruição dos ligamentos íleo-lombares ou extensa destruição das articulações lombossacras posteriores, associada à destruição anterior de L5 e S1, como preconizado por Kostuik (1983)(16). Tem sido muito limitada nossa experiência com patologias tumorais com essas características.
As lesões metastáticas da coluna cervical alta são raras e os pacientes geralmente não apresentam déficit neurológico, sendo a dor a sua principal queixa(7,24,26). Nessa situação, o problema tem sido abordado por meio de artrodese cervical posterior, devido à impossibilidade da abordagem direta da lesão. As vantagens da realização da artrodese cervical posterior nessa situação têm sido apontadas por diversos autores(24,26), cujas observações clínicas têm sido corroboradas em nossos pacientes.
A realização da abordagem anterior é procedimento adicional. Com o objetivo de evitá-la, alguns autores preconizam a abordagem póstero-lateral ou mesmo a vertebrectomia pela via posterior(6,9,11,15). Acreditamos que a abordagem anterior, apesar de ser procedimento adicional, permite melhor visibilização da dura-máter e grandes vasos, melhor controle da hemorragia oriunda do corpo vertebral, melhor ressecção da lesão, especialmente quando desejamos realizá-la em bloco, permitindo ainda reconstrução mais adequada da coluna anterior. Nos pacientes em que não é possível a realização da abordagem anterior, a póstero-lateral ou a vertebrectomia pela via posterior seriam as outras opções.
O tratamento cirúrgico das metástes vertebrais tem adquirido aceitação crescente nos últimos anos, principalmente pela melhora da qualidade de vida que proporciona aos pacien-(1,2,9,15,21,25). Existe consenso atual de que a cirurgia nessa situação é paliativa mas melhora a qualidade de vida dos pacientes, desde que respeitados os critérios para a sua indicação (Krikler & col., 1994)(17).
A avaliação do tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral apresenta grande limitação pela heterogeneidade da amostra de pacientes estudados, no que se refere à etiologia da lesão tumoral. Esse fato dificulta a avaliação final dos resultados, pois não podemos esquecer que os tumores de diferentes etiologias apresentam comportamentos biológicos distintos. É muito difícil acumular número significativo de pacientes com tumores vertebrais da mesma etiologia, de modo que o estudo efetuado apresenta grande limitação. Encontramos escassos relatos de trabalhos clínicos com amostra de pacientes homogênea com relação a sua etiologia(20).
Os resultados clínicos e funcionais observados em nossa série de pacientes estudados, bem como a melhora da função neurológica, associados aos resultados satisfatórios do ponto de vista funcional, estão de acordo com os dados da literatura que aborda o assunto(1,6,12,13,15,25,28). Observa-se tendência atual para o tratamento cirúrgico das lesões tumorais da coluna vertebral, segundo as indicações já comentadas, e ainda tendência crescente para a abordagem cirúrgica das lesões metastáticas, principalmente pela melhora da qualidade de vida dos pacientes que tem sido relatada por esse método de tratamento. Acreditamos que o tratamento cirúrgico dos tu-mores da coluna vertebral, apesar de não isento de complicações e ser procedimento de grande porte, não deva ser postergado na presença das indicações já mencionadas, pois a sua realização pode alterar de modo satisfatório a evolução clínica desse grupo de pacientes.
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