INTRODUÇÃO
Todos os cirurgiões já enfrentaram como complicação a infecção em ferida cirúrgica. É, sem dúvida, uma das formas mais temíveis e frustrantes das infecções hospitalares(12).
Com todo o progresso tecnológico, apesar de ter havido sensível diminuição em sua incidência nas últimas décadas, ela ainda persiste e, muito provavelmente, jamais será erradicada(8).
É importante enfatizarmos alguns aspectos, como sua exata conceituação, fatores que determinam seu desenvolvimento, formas de minimizá-la e sua real ocorrência em nosso meio.
CONCEITOS
Não é fácil determinar exatamente o que é infecção hospitalar.
O Ministério da Saúde a define como qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifeste durante essa internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização(8).
Embora os critérios pareçam claros, com freqüência aparecerão dúvidas de interpretação. Teremos supernotificação, por exemplo, quando paciente já portador de infecção comunitária, ainda em período de incubação, portanto ainda sem sintomas e sinais, manifestá-la somente depois de internado; obviamente, não devemos considerar tais casos como infecção hospitalar. Por outro lado, é possível que, mesmo após meses ou até anos, o paciente manifeste infecção no local da cirurgia, que no pós-operatório imediato parecia evoluir bem.
Este é fato não incomum em próteses ortopédicas, vasculares ou cardíacas e uma de suas causas pode ser a infecção adquirida durante o ato cirúrgico. Geralmente, são infecções de baixa virulência e devem ser consideradas como hospitalares. Nessa mesma situação, outra causa plausível para o fenômeno é a infecção, por via hematogênica, de foco à distância, com colonização por bactérias nos locais das próteses. Estes são pontos de menor resistência, onde há precariedade da função normal do sistema imunológico. Essa última situação não deve ser considerada como infecção hospitalar. Entretanto, com freqüência é quase impossível distingui-la da situação anterior.
Especificamente no que se refere à infecção em ferida cirúrgica, o CDC (Center of Diseases Control – EUA) procura estabelecer critérios clínicos e laboratoriais. Tais critérios, por serem bastante objetivos, diminuem, embora não evitem totalmente, erros de interpretação de quem está coletando os dados(4).
Em resumo, o diagnóstico de infecção hospitalar deve seguir critérios preestabelecidos uniformes ao longo do tempo, com o objetivo de se conseguir determinar parâmetros epidemiológicos corretos.
No entanto, deve se ter mais em mente que, embora na maior parte das vezes se possa definir com segurança se existe ou não infecção hospitalar, outras vezes nos encontramos em zona cinzenta, onde o diagnóstico dependerá da interpretação de quem estiver julgando.
FATORES DETERMINANTES DAS INFECÇÕES EM FERIDAS CIRÚRGICAS
Não existe um único fator causal. Podemos dizer que a ocorrência de infecção é conseqüente à inter-relação entre hospedeiro, agente e modo pelo qual o agente entra em contato com a ferida cirúrgica.
Hospedeiro – Talvez seja o fator mais importante de todos. Indivíduos hígidos têm sabidamente menor incidência de infecção. A desnutrição, a associação de doenças sistêmicas, o tempo de hospitalização antes da cirurgia, a presença de infecções prévias nas vias urinárias, pulmões, cateteres, pele, etc., são todos fatores que desempenham papel importante no aparecimento de infecção cirúrgica.
Agente – Obviamente, para acontecer infecção, deve existir o agente. Apesar de sabermos que ele está constantemente presente no ambiente hospitalar e que, via de regra, são cepas selecionadas e multirresistentes aos antimicrobianos, evitar que exista qualquer contato do hospedeiro com esses microorganismos é praticamente impossível. A incidência da infecção, entretanto, tem relação direta com o número de bactérias e a freqüência dos contatos(13).
Modos de contato – Existem, basicamente, cinco maneiras de introdução das bactérias em feridas cirúrgicas:
1º) Provenientes do próprio doente, de sua pele e mucosas. Bactérias saprófitas que, quando presentes em outros tecidos, se tornariam patogênicas. Aqui devemos chamar a atenção para doentes com feridas próximas às incisões (escaras ou acidentados com lesões de pele) e para doentes previamente hospitalizados por longo período antes das intervenções (são relatadas mudanças significativas da flora intestinal normal após 48h de internação), ou submetidos a antibioticoterapia que, por diminuição da flora normal e inibição da competição, facilita a proliferação de organismos patógenos.
Outra fonte possível é a disseminação hematogênica de focos de infecção já existentes, urinário, pulmonar, tegumentar, etc. Este não é fato incomum e deve ser sempre lembrado.
2º) Através de intrumentos cirúrgicos, quando os cuidados de limpeza e assepsia do material não são adequados; é via pouco comum e deve ser considerada como forma quase sempre evitável.
3º) Através do cirurgião, auxiliares, instrumentadores e anestesistas.
4º) Através de partículas em suspensão no ar, via essa cuja importância é controversa, mas que estudos bem conduzidos demonstram ser forma possível e que deve ser considerada na prevenção de infecções.
5º) Durante os curativos pós-operatórios. A barreira natural da pele está comprometida e, principalmente nos dois primeiros dias pós-operatórios, é ponto vulnerável(7).
FORMAS DE MINIMIZAR A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES
Embora se saiba que o elemento mais crítico na instalação de infecção seja o hospedeiro, pouco se pode fazer na maioria das vezes para diminuir a incidência de infecções agindo-se sobre esse fator. Na realidade, na maioria das vezes, não podemos escolher os indivíduos que serão submetidos a cirurgias, principalmente em se tratando de casos de urgência ou de politraumatizados, nos quais, aliás, a incidência de infecções é sempre maior, se comparada com as cirurgias programadas.
Por outro lado, nas cirurgias eletivas, podemos muitas vezes corrigir ou minimizar condições mórbidas prévias, tratar infecções vigentes, programar cirurgias alternativas de menor porte, ou muitas vezes contra-indicá-las, se julgarmos serem os riscos maiores que potenciais benefícios.
A diminuição do tempo cirúrgico e, principalmente, o cuidado na dissecção e manuseio dos tecidos são também atitudes práticas de muita importância para a diminuição da incidência de infecções.
Parâmetros laboratoriais nos auxiliam quanto ao prognóstico de possível infecção. Indivíduos com menos de 4g% de albumina e menos do que 4.000 leucócitos formam grupo de risco(11).
O uso de antibioticoterapia profilática ainda é assunto polêmico, embora existam fortes evidências da sua eficiência(3,15). Se usada, deve, porém, seguir princípios básicos: ser de amplo espectro, levando-se também em conta quais as bactérias que mais comumente estão presentes nas infecções de determinado tipo de cirurgia e naquele determinado hospital; ser de baixa toxicidade; de baixo custo; ser administrado na indução anestésica ou poucas horas antes e ter seu uso suspenso até no máximo 48 horas depois.
Como o assunto é um tanto controverso, seu uso deve ficar a critério do cirurgião. Recomenda-se, entretanto, que os princípios acima sejam seguidos; caso contrário, como se tem demonstrado, teremos mais problemas que benefícios.
Vale também salientar que de maneira nenhuma a antibioticoterapia substitui as técnicas preconizadas de assepsia, estas sim, sem dúvida, mais simples e eficientes.
Em relação às outras vias de contaminação, devemos salientar os cuidados com os materiais e instrumentos cirúrgicos. Os parâmetros técnicos de assepsia são bastante seguros e objetivos e, quando seguidos corretamente, provavelmente evitam as infecções adquiridas por essa via(19). Devemos destacar a importância da limpeza mecânica exaustiva e cuidadosa dos instrumentos, uma vez que é passo essencial do processo e, algumas vezes, menosprezado por se confiar excessivamente em determinados agentes físicos e químicos(6).
Outra via de contaminação que também pode ser quase totalmente evitada é a que ocorre através da equipe cirúrgica. Basta que sejam seguidos os princípios técnicos de lavagem das mãos, paramentação e preparo dos campos. Esses cuidados, se possível, devem ser normatizados dentro de cada equipe, sempre revisados; deve haver autodisciplina e sofrer o policiamento de todos os elementos da sala cirúrgica. Jamais deve haver negligência, pois é um dos únicos fatores que estão quase totalmente sob nosso controle.
A outra via de contaminação, através do ar, pode ser combatida baseando-se no princípio de que, quanto menos partículas em suspensão houver, menor será o número de bactérias que irão sedimentar no campo cirúrgico. Sistemas sofisticados de climatização, com ultrafiltragem e múltiplas trocas de ar ambiente, às vezes associadas ao fluxo laminar de ar, têm-se mostrado eficientes na diminuição significativa do número de partículas em suspensão e com alguns resultados práticos na diminuição da incidência de infecções(1,5,10,16,17). Um centro cirúrgico moderno deve contar com essas especificações técnicas do ar ambiente.
É bom lembrar que a quantidade de partículas em suspensão também depende de outras medidas simples e muito eficazes, como diminuir ao mínimo o trânsito nas salas, evitar o abrir e fechar de portas e manter somente o número mínimo necessário de mobiliário e de pessoas na sala(14).
OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO EM NOSSO MEIO
É muito difícil, se não impossível, comparar as incidências de infecções em diversos hospitais. Suas características são distintas, como a população que é atendida, tipos de cirurgias feitas, multiplicidade de cirurgiões, qualidade e quantidade do instrumental e aparelhos envolvidos nas intervenções e até o modo como são colhidos os dados para essas estatísticas.
Pelo fato de a incidência ser baixa, desde que se atue em condições ideais, e por existir essa multiplicidade de variáveis, é necessário que se colete quantidade muito grande de casos e da maneira mais uniforme possível, para que tenhamos significância estatística nas comparações(8).
No nosso hospital, temos realizado o processo de coleta ativa. Selecionamos os doentes internados por mais de 72 horas (pois são esses que eventualmente mostrarão sinais clínicos de infecção). Agindo assim, sabemos que estamos procurando os doentes de maior risco (maior tempo de internação, cirurgias de maior porte, doentes com outras condições mórbidas associadas, etc.); isso faz com que tenhamos maior índice calculado de infecções.
No entanto, sabemos também que alguns doentes somente irão manifestar a infecção em consultas pós-operatórias e, portanto, não serão coletados por esse método. A pesquisa da incidência de infecção hospitalar após a saída do doente do hospital é comprometida muitas vezes, pois depende da colaboração de terceiros, que nem sempre estão tão motivados quanto a comissão de controle de infecção hospitalar. Em particular, no departamento de ortopedia, isso está sendo possível, de tal forma que, através de busca ativa, todos os pacientes operados são revistos após período mínimo de pelo menos 30 dias depois da cirurgia.
Através desses critérios preestabelecidos, bastante rígidos, que visam maximizar o diagnóstico da infecção, temos obtido índice relativamente constante, conforme relatado no quadro 1; a maioria das infecções está relacionada à presença de fatores de risco do hospedeiro. A análise de ocorrência dessas infecções será motivo de futura publicação.
Adotamos critérios do CDC para diagnóstico de infecção, pois é bastante objetivo(4).
Somente depois de alguns anos, utilizando sempre a mesma metodologia, teremos o perfil epidemiológico do nosso hospital e a partir daí será possível detectar possíveis benefícios de medidas adotadas(8).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A possibilidade de ocorrência de infecção pós-operatória deve ser preocupação constante do cirurgião.
Fatores ligados ao hospedeiro são, provavelmente, seu principal determinante, muitos dos quais além do controle médico.
Ao mesmo tempo, existem diversos outros fatores envolvidos sobre os quais cabe a atuação de toda a equipe cirúrgica, paramédicos, enfim, do hospital como um todo, para conseqüente diminuição da incidência de infecções.
É muito importante que o hospital ou a equipe cirúrgica tenha a real idéia da incidência das infecções pós-operatórias(18), não para que haja comparações com outras instituições, pois o número de variáveis e a forma de coleta de dados torna isso impossível, mas para precocemente detectar desvios das normas ou comparar se novas técnicas introduzidas na sua profilaxia foram ou não eficientes.
A disciplina, ponderação, vigilância, treinamento e educação constantes são os principais fundamentos para o êxito.
REFERÊNCIAS
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2. Bauun, J.N: Post operative wound infection. Acta Med Scand Suppl 514.
3. Carvalho, C.S. & col.: Infecção hospitalar e uso de antimicrobianos. J Bras Med (julho): 91-96, 1977.
4. Center of Diseases Control (CDC): Definições para infecção hospitalar (tradução), 1988.
5. Charnley, J. & Eftekhar, N.: Post operative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of hip joint with special reference to the bacterial control of the air operating room. Br J Surg 56: 641, 1969.
6. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Hospital Vera Cruz: Manual de assepsia de instrumentos cirúrgicos.
7. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Hospital Vera Cruz: Manual de curativos.
8. Curso de Introdução ao Controle de Infecção Hospitalar, Ministério da Saúde, 1991.
9. Fernandes Fº, A.M., Müller, D., Jacob, E., Cafalli, F.A.S., Tojima, K.E., Guedes, M. & Fernandes, W.A.: Anti-sepsia pré-operatória das mãos e antebraços.Estudo comparativo de cinco métodos. Rev Bras Ortop 26: 255-260, 1991.
10. Franco, J.A., Baer, H., Enneleinq, W.F.: Airborne contamination in orthopaedic surgery. Clin Orthop 122: 231-243, 1977.
11. Jeisev, J.E., Jeisev, T.G., Smith, T.K., Johnstov, D.A. & Dudricks, J.: Nutrition in orthopaedic. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1261-1272.
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18. Ruaro, A.F., Nascimento, C.C.R. & Kayamori, C.H.G.: Comissão de controle de infecção hospitalar: direitos e deveres. Rev Bras Ortop 30: 237-240, 1995.
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