Incidência da prega sinovial medial do joelho: estudo em cadáveres*

INTRODUÇÃO

A prega sinovial medial, ou prega mediopatelar, já recebeu diversos nomes na literatura, tais como medial shelf, plica medial, plica sinovial mediopatelar, Iino’s band e outros. Seguindo orientação da Nomina Anatomica, devemos usar o termo prega. Como existem outras pregas sinoviais no joelho humano, optamos por usar um nome que indique seu posicionamento em relação à patela. Assim sendo, utilizaremos o termo prega sinovial medial.

As outras pregas sinoviais do joelho seriam as seguintes: a prega superior, ou suprapatelar, que por sua vez pode ser única, ou seja, uma membrana que separa totalmente a bolsa suprapatelar do restante da articulação, ou pode ser o tipo suprapatelar medial ou lateral. Na maioria das vezes, ocorre como uma pequena membrana superior e medial. A prega inferior, também conhecida como ligamento mucosum, loca-liza-se à frente do ligamento cruzado anterior.

A prega medial origina-se pouco abaixo da inserção medial da prega suprapatelar ou como continuação desta. Segue distalmente aderida à sinovial medial e insere-se em um prolongamento medial da sinovial que recobre o coxim gorduroso infrapatelar, conhecido como plica alaris. Algumas vezes, a prega medial é apenas um espessamento da parede sinovial com aspecto de cordão; outras vezes, assume a forma de uma faixa quase triangular, que pode cobrir o côndilo femoral medial. É constituída de tecido conjuntivo frouxo com abundante colágeno e algumas fibras elásticas e fibroblastos.

Objetivando estabelecer a incidência da prega sinovial medial, dissecamos 100 joelhos de 50 cadáveres frescos (não formolizados), adultos, todos do sexo masculino, no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SVO-FMUSP), entre os meses de dezembro e março de 1995, na cidade de São Paulo.

Os achados foram classificados segundo o trabalho de Iino, de 1939, nos seus diferentes tipos morfológicos, estabelecen-do-se sua incidência, a qual foi correlacionada estatisticamente à idade e às lesões associadas, com a presença ou a ausência da prega sinovial medial.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
A casuística deste trabalho se compõe de 100 joelhos de 50 cadáveres frescos (não formolizados), adultos, do sexo masculino, que não apresentavam qualquer deformidade aparente no membro inferior examinado e que não tinham qualquer cicatriz cirúrgica ou traumática. Em todos os casos, foi empregado o acesso parapatelar longitudinal lateral, curvo, com secção parcial dos tendões quadricipital e patelar, preservando todos os elementos mediais da articulação. Foram observados os seguintes elementos: membrana sinovial e suas pregas ou dobras; cartilagem articular do fêmur e patela; meniscos e ligamentos cruzados.

As pregas sinoviais mediais (fig. 1), com formas e tamanhos variados, foram examinadas em detalhe e catalogadas segundo os quatro tipos morfológicos da classificação de Iino, como segue: tipo A – um espessamento sinovial medial, com aspecto de cordão, que desce pela sinovial medial, originando-se ao nível do pólo superior da patela, para inserir-se no coxim gorduroso infrapatelar; tipo B – uma faixa de membrana sinovial com aspecto laminar, semelhante a uma “vela de windsurf ” e que corre pela sinovial medial, desde o coxim infrapatelar até imediatamente abaixo da bolsa suprapatelar, inserin-do-se na prega suprapatelar, como continuação desta ou próximo da mesma; tipo C – semelhante ao tipo B, sendo usualmente maior, mais larga, mais espessa e recobrindo parte do côndilo femoral medial, atritando-se contra este e a face articular medial da patela aos movimentos articulares do joelho; tipo D – variedade rara, é uma prega com dupla inserção proximal, formando uma “falsa alça-de-balde”, que pode interpor-se na articulação femoropatelar.

As lesões associadas foram definidas como segue: OA – lesões degenerativas osteoartrósicas difusas da articulação do joelho, com fibrilação e/ou erosão da cartilagem articular; DFM – degeneração fibrosa meniscal: foi o nome dado ao aspectofibrosado, endurecido, causado pelo envelhecimento biológico dos meniscos; SE – sinovite específica associada por tuberculose; SIDR – sinovite inflamatória inespecífica associada a doença reumática; dLCA – degeneração do ligamento cruzado anterior; EFMP – erosão da cartilagem articular da faceta medial da patela.

RESULTADOS
Foram encontradas 48 pregas sinoviais mediais nos 100 joelhos dissecados; portanto, em 52 não havia esta estrutura.

Todos os achados foram bilaterais, tanto da prega sinovial quanto das lesões associadas. Segundo a classificação de Iino, a distribuição nos diferentes tipos morfológicos foi a seguinte: 22 pregas do tipo A, 16 pregas do tipo B, dez pregas do tipo C e nenhuma do tipo D.

O cadáver mais jovem tinha 22 anos e o mais velho, 86, com idade média de 53,3 anos. Em 26 joelhos, foram encontradas lesões degenerativas típicas da osteoartrose (OA), tendo

o mais jovem 62 anos e o mais velho, 85. Foi encontrada lesão meniscal degenerativa (DFM) com endurecimento e fibrose dos meniscos, sem sinais de lesão traumática, em dez joelhos. O mais novo tinha 72 anos e o mais velho, 85. Em dois cadáveres (quatro joelhos), encontrou-se degeneração dos ligamentos cruzados anteriores (dLCA), sem qualquer evidência de lesão por trauma. Em um cadáver, nos dois joelhos, havia sinovite específica (SE) (tuberculose associada à SIDA). Em outros dois cadáveres, foram encontradas sinovites inespecíficas, provavelmente por doença reumática (SIDR), um com 66 anos e outro com 86 anos. Em um cadáver de 49 anos de idade, foi encontrada nos dois joelhos erosão na faceta articular medial da patela (EFMP), correspondendo ao trajeto de atrito da prega sinovial medial do tipo C.

DISCUSSÃO
Apesar de conhecida como variante anatômica de joelhos normais, sabemos que a prega sinovial medial pode tornar-se sintomática ou patológica, causando reais problemas para o joelho e simulando outros desarranjos internos. Muitas vezes, ela é a única alteração encontrada numa articulação submetida à artroscopia e que não tinha diagnóstico bem definido préoperatoriamente.

A prega sinovial medial, como as demais pregas sinoviais do joelho humano, é um remanescente embrionário. O mesênquima sinovial embrionário é sólido e as cavidades articulares não aparecem antes da 9ª semana de gestação, quando um complexo processo forma os três compartimentos revestidos por uma sinovial embrionária. Por volta da 12ª semana de vida intra-uterina, o joelho torna-se uma cavidade única graças à involução e absorção deste tecido mesenquimal de revestimento sinovial. A falha na reabsorção deste tecido constitui as pregas sinoviais por nós conhecidas na vida adulta.

A prega medial tem a forma de um espessamento, como um cordão, ou então de uma lâmina semilunar ou quase triangular, junto à sinovial medial. Outras vezes parece ter dupla inserção proximal, talvez uma reabsorção de sua porção central, e pode atuar como “falsa alça-de-balde”. Alguns autores não fazem distinção entre prega suprapatelar e medial. Outros acreditam que possa existir separadamente da prega suprapatelar ou até mesmo na ausência desta. Outros autores consideram-na um prolongamento da plica alaris medialis, que recobre o coxim gorduroso infrapatelar.

Usamos a classificação de Iino por ser a mais difundida e simples, apesar de abrangente. Dissecamos 100 joelhos de cadáveres não formolizados, em sala de autópsia, todos adultos e todos do sexo masculino (não nos foi permitido dissecar joelhos de mulheres). Utilizamos a incisão parapatelar lateral com o intuito de preservar totalmente as estruturas mediais da articulação do joelho, permitindo exame detalhado da prega medial. Encontramos 48 pregas sinoviais mediais, sendo todos os casos bilaterais e simétricos, ou seja, quando encontrávamos um tipo A de Iino no joelho direito, também havia o mesmo tipo no outro lado. Com relação aos tipos de prega medial, encontramos 22 do tipo A de Iino, 16 do tipo B, dez do tipo C e nenhuma do tipo D.

Mayeda, apud Sakakibara(30), dissecou, em 1918, 100 joelhos de 55 cadáveres adultos e quatro crianças; encontrou 21% de prega medial. Iino, em 1939, em 67 joelhos de cadáveres adultos, encontrou mais de 50% de pregas sinoviais mediais(14). Pipkin, em 1971, também estudando cadáveres adultos, encontrou incidência de 20%(28).

Sakakibara(30), em 1976, em dez joelhos de cadáveres adultos submetidos a autópsia, encontrou seis pregas mediais. Em nosso estudo com Older & Hanspal, encontramos, em 115 dissecções, 47 pregas mediais (41%), sendo dez tipo A de Iino, 29 do tipo B, oito do tipo C e nenhum tipo D(24). Joyce III & col., em 1984, em 492 dissecções de joelhos de cadáveres, encontraram 47% de prega sinovial medial(16). Amatuzzi & col., em 1985, num estudo com 80 joelhos de cadáveres, encontraram 42% de prega sinovial medial(1) (eles consideram a prega medial continuação da prega suprapatelar).

Com relação aos resultados obtidos, é importante salientar que a distribuição de cadáveres foi homogênea nas faixas etárias centrais, ou seja, de 30 a 44 anos, de 45 a 59 e de 60 a 74 anos (tabela 1). Nas faixas laterais, ou seja, até 29 anos e de 75 ou mais, a ocorrência de cadáveres é menor, devido às características do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital e à expectativa de vida, que é reduzida na faixa etária final.

A incidência de prega sinovial é de 48%, não havendo diferença significante entre presença e ausência (tabela 2). A incidência do tipo D é significante, porque é rara. As expectativas de ocorrência dos tipos A, B e C (eliminando D) são semelhantes e não foi comprovada diferença (tabela 3). A tabela 4 demonstra ausência de lesões associadas nas faixas etárias mais baixas (com exceção do caso de SIDA) e que há 100% de lesões associadas na faixa etária mais alta. Fica demonstrado pela tabela 4 que nas faixas etárias intermediárias, ou seja, entre 45 e 59 anos e entre 60 e 74 anos, a incidência de lesões associadas apresenta-se inversa. Tal fato foi estatisticamente significante na faixa de 60 a 74 anos, o que sugere o fato de a prega sinovial poder vir a acelerar o aparecimento das lesões degenerativas do joelho, que vai ocorrer em 100% na faixa etária mais alta (75 ou mais), com ou sem a presença de prega medial. No resultado geral, não há aumento de incidência de lesões associadas pela presença da prega sinovial medial. Nas demais faixas etárias, a incidência é semelhante (mais jovens ou mais velhos). No que se refere a lesões associadas, encontramos 50% delas. Destas, 26 eram lesões degenerativas osteoartrósicas difusas do joelho e não pareciam ter relação com a presença da prega sinovial medial. Em 12 joelhos, encontramos envelhecimento dos meniscos, que chamamos de “degeneração fibrosa meniscal”; a nosso ver, também parece não ter qualquer relação com a prega medial.

Dois casos de sinovite eram do tipo específico (tuberculose) em um cadáver sabidamente HIV+. Outros quatro joelhos apresentavam sinovite inflamatória inespecífica, provavelmente causada por doença reumática. Em quatro joelhos, o ligamento cruzado anterior tinha aspecto degenerado, com consistência amolecida, sem no entanto ter sinais de ruptura traumática. O único caso que consideramos ter relação entre lesão associada com a presença da prega sinovial medial foi aquele no qual observamos erosão, como um sulco imprimido na faceta articular medial da patela, coincidindo com o trajeto da prega.

Com relação às lesões associadas em estudos com cadáveres, existe pouca informação. A maioria dos autores correlaciona a associação de prega sinovial e outras lesões a pacientes submetidos à artroscopia do joelho. Sakakibara realizou 100 artroscopias e encontrou 23 casos que chamou de “osteoartrite”, sendo sete joelhos com prega medial e 16 sem ela(30). Relata o encontro de sinovite moderada em dois casos, neste mesmo grupo, sendo um com prega e outro sem a prega medial. Patel, em 72 joelhos com prega sinovial submetidos à artroscopia, encontrou 44 com condromalácia da faceta medial da patela, sendo que em 19 casos a prega era isolada, em 23 estava associada à prega suprapatelar e em dois havia apenas a prega suprapatelar(26). Encontrou também 30 “irregularidades condrais” no côndilo femoral medial; destes, nove eram na vigência de prega medial isolada, 19 associadas à prega suprapatelar e duas apenas com a suprapatelar. Broukhim & col., em 1979, realizaram 423 artroscopias e encontraram 145 pregas mediais; destas, 44 apresentaram alterações moderadas nas cartilagens articulares da faceta medial da patela e/ou do côndilo femoral medial no seu aspecto ântero-superior. Em sete joelhos, encontraram um “sulco” no côndilo femoral medial, justamente na área de atrito da prega sinovial medial(7).

Hardaker & col., em 1980, em 53 artroscopias, encontraram sinovite e erosão da cartilagem dos côndilos em 37 joelhos e condromalácia da patela em 35(13). Em 22, havia a presença da prega suprapatelar medial; em cinco, da prega suprapatelar medial e lateral e em 15, da prega sinovial medial associada à prega suprapatelar medial. Munzinger & col., em 1981, em 136 artroscopias, encontraram 61 pregas sinoviais mediais(21). Em cinco havia condromalácia da patela na área de contato da prega; em três, alteração cartilaginosa no côndilo femoral medial; e, em duas, alterações tanto na patela quanto no côndilo. Em 174 pregas sinoviais mediais, encontradas em artroscopias realizadas por Vielpeau & col., em 1981, 134 tinham condropatia patelar, 43 apresentavam lesão condral inflamatória (condrite) no côndilo femoral medial e 14, no lateral(33). Möller, em 1981, referia-se a sinovite e condromalácia associadas à prega sinovial medial do joelho(20). Da mesma forma, Caffinière & col., em 1981, apresentavam 13 casos de artroscopia, nos quais correlacioram a presença da prega medial à condropatia rotuliana(8). Vaugh-Lane & Dandy, em 1982, em 67 artroscopias para ressecção da prega medial encontraram 12 lesões do côndilo femoral medial e oito da patela(32). Vale notar que um dos casos havia sido submetido à patelectomia prévia. Richmond & McGinty, em 1983, relatavam 34% de lesão condral do côndilo femoral medial, 15% de condromalácia de patela e 6% de ambas as lesões, em 47 artroscopias nas quais havia plica sinovial medial(29).

Broom & Fulkerson, em 1986, em 29 joelhos com prega sinovial medial submetidos à artroscopia, encontraram apenas dois com defeitos condrais no côndilo femoral medial na área de contato(6). Amatuzzi & col., em 1987, em 17 casos operados para ressecção de prega sinovial medial patológica, encontraram dois casos de erosão dos côndilos femorais(2). Cohen & col., em 1987, em 74 artroscopias de pregas mediais sintomáticas, encontraram 31 lesões associadas, das quais 13 eram lesão em cartilagem articular, sete meniscopatias mediais, cinco laterais e quatro de ligamento cruzado anterior(9). No entanto, as lesões meniscais e ligamentares não parecem ter relação com a presença da prega sinovial medial. O’Dwyer & Peace, em 1988, em 61 joelhos com prega medial considerada como única patologia diagnosticada pré-operatoriamente, encontraram 40 lesões condrais do côndilo femoral medial relacionadas à prega sinovial medial e 15 casos de condromalácia da patela relacionados à presença da prega medial(23). Não encontraram lesões osteoartrósicas, nem meniscais ou ligamentares. Lupi & col., em 1990, em 42 artrografias de duplo contraste, concluíram não haver relação entre prega suprapatelar e condromalácia da patela; no entanto, encontraram coexistência entre prega medial e condromalácia da patela e lesão condral do côndilo femoral medial(18).

Finalmente, podemos dizer que a incidência por nós encontrada foi semelhante àquela da literatura mundial. É interessante lembrar que os trabalhos com cadáveres encontram maior número de pregas sinoviais do que os trabalhos clínicos com artroscopias. Por outro lado, é importante ressaltar que nenhum dos 48 joelhos portadores de prega sinovial medial por nós examinados apresentava sinais inflamatórios nessas pregas sinoviais. Esses dados vêm corroborar a idéia de que a prega sinovial medial do joelho é muito mais uma variante anatômica do que uma alteração patológica. Por si só, parecem não representar patologia articular. No entanto, quando inflamadas, fibrosadas ou hipertrofiadas, podem causar transtorno. O fato da prega sinovial atritar-se contra o côndilo femoral medial e a faceta medial da patela talvez explique os sinais e os sintomas encontrados quando um tipo C de Iino está presente.

Provavelmente, o efeito do retesamento da prega sinovial medial de qualquer tipo, abaixando o músculo articular do joelho, explique os sintomas, mesmo na ausência de uma prega sinovial larga e espessa.

Com respeito às lesões associadas encontradas nesses joelhos, vale lembrar que este estudo foi realizado em cadáveres não operados, que possivelmente não tiveram queixas clínicas referentes aos seus joelhos durante suas vidas. A única lesão associada, à qual podemos imputar a existência em função da presença da prega sinovial medial, aliás do tipo C de Iino, foi um caso bilateral de erosão na faceta medial da patela e que correspondia à área de contato.

CONCLUSÕES

1) Foi encontrada incidência de 48% de prega sinovial medial em joelhos de cadáveres adultos do sexo masculino.

2) A prega sinovial medial tipo A de Iino é a mais freqüente em indivíduos adultos do sexo masculino, sendo a do tipo D a mais rara.

3) Não houve associação entre a presença de prega sinovial medial e outras alterações anatômicas do joelho.

AGRADECIMENTOS

Ao Engº Tomaz Puga Leivas, Engenheiro-Chefe do Laboratório de Biomecânica LIM-41 da FMUSP, pela colaboração na análise estatística;

Aos Drs. Paulo H. Saldiva e Carlos A. Pasqualucci, médicos patologistas da FMUSP, e a todos os funcionários do SVO-FMUSP pela atenção e generosidade.

Aos cadáveres, que na morte serviram a vida.

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