INTRODUÇÃO
O tratamento das fraturas patológicas deve considerar não somente a lesão do tecido ósseo, mas também a patologia associada, havendo ainda outras implicações de ordem técnica. É por isso mais complexo e elaborado, quando comparado ao tratamento das fraturas que ocorrem em tecido ósseo sadio(1,22).
O progresso que as técnicas de osteossíntese e artroplastia apresentaram nos últimos anos, com o aparecimento de novas possibilidades terapêuticas, influenciou sobremaneira o tratamento dessa modalidade de fraturas, permitindo o alcance de resultados satisfatórios, que melhoraram a qualidade de vida dos pacientes(8,22,24).
O objetivo deste trabalho foi analisar, por meio de parâmetros clínicos e radiológicos, o resultado do tratamento cirúrgico das fraturas patológicas causadas por patologia óssea primária ou por metástase óssea. Não foram considerados neste estudo as fraturas patológicas por osteoporose ou por osteomielite.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de janeiro de 1986 a agosto de 1993, foram operados no HCFMRP-USP 31 pacientes portadores de fraturas patológicas, sendo 15 do sexo masculino e 16 do feminino, com idade variando de 15 a 80 anos (média: 55,17 anos).
A fratura ocorreu em metástase de tumor primário em 24 pacientes (77,4%). Neste grupo, o carcinoma da mama foi o tipo mais freqüente (nove pacientes), seguido pelo carcinoma da próstata (quatro pacientes) (tabela 1).
Em sete pacientes (22,6%), a fratura ocorreu devido à presença de patologias ósseas primárias, que estão especificadas na tabela 2.
As fraturas ocorreram devido a trauma leve (p.ex. torção) em 20 pacientes (64,5%), trauma mínimo (p.ex. movimentação no leito) em oito (25,8%) e trauma de alta energia (p.ex. acidente automobilístico) em três (9,7%).
A fratura localizava-se no fêmur em 26 pacientes (84%), na coluna vertebral em três (9,6%) e no úmero em dois (6,4%). Na coluna vertebral, a localização foi no segmento torácico em dois pacientes (66,6%) e no lombar em um (3,3%), sendo que apenas um paciente apresentava comprometimento neurológico.
A osteossíntese com placas e parafusos foi o tratamento em 18 pacientes (58,1%), sendo que em 15 deles (48,3%) foi associado o cimento ortopédico (polimetilmetacrilato), para melhor ancoragem do material de síntese (figs. 1 e 2). Em seis pacientes (19,3%), foi realizada artroplastia total do quadril (quatro próteses convencionais cimentadas e uma prótese de ressecção) (figs. 3 e 4). A haste intramedular foi utilizada em marcha, que foram utilizados por períodos variáveis.
O diagnóstico pré-operatório das lesões tumorais foi realizado com base nos exames clínicos e laboratoriais, que incluíam radiografias comuns, tomografias computadorizadas, cintilografia óssea, dosagem sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas plasmáticas, sendo confirmado o diagnóstico pelo exame anatomopatológico da lesão quatro pacientes (12,9%) (haste de Küntscher em dois e hastes de Ender em outros dois), sem o emprego de cimento ortopédico.
As fraturas da coluna vertebral nos três pacientes (9,6%) foram abordadas e fixadas pela via anterior e posterior com o sistema USIS e o corpo vertebral ressecado e substituído por cimento ortopédico associado à placa de osteossíntese, que era ancorada entre os corpos vertebrais adjacentes (fig. 5). No período pós-operatório, os pacientes não utilizaram qualquer tipo de imobilização externa.
A deambulação dos pacientes foi realizada de acordo com as suas condições gerais. A maioria dos pacientes necessitou de suportes externos (muletas, bengalas e andadores) para a metastática.
Outros exames especializados, dependendo dos órgãos de origem da lesão tumoral, eram também realizados.
O tratamento dos tumores primários foi também instituído sob orientação oncológica e consistia de quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia, de acordo com o tipo e localização específica do tumor.
A indicação de tratamento cirúrgico foi baseada principal-mente na expectativa de vida do paciente, excluindo do tratamento cirúrgico os pacientes terminais.
Os pacientes foram avaliados por meio de critérios clínicos e radiológicos. Os critérios clínicos considerados foram a dor, capacidade de marcha, eventuais complicações e melhora de qualidade de vida, enquanto que a consolidação da fratura, manuntenção da redução e alteração nos implantes foram os parâmetros utilizados na avaliação radiológica.
As avaliações pós-operatórias foram realizadas quatro, oito e 16 semanas após a cirurgia e, a seguir, semestralmente, além dos retornos extraordinários, quando do surgimento de alguma intercorrência ou complicação.
RESULTADOS
Vinte e cinco pacientes foram seguidos por período que variou de quatro a 208 semanas (média: 31 semanas), sendo que os períodos de seguimento mais longos foram obviamente os dos pacientes que apresentavam patologia óssea como doença de base. Dos seis pacientes que não foram reavaliados, um deles foi a óbito no 20º dia de pós-operatório e um outro no terceiro mês.
No período pós-operatório imediato, houve melhora do quadro doloroso e também da incapacidade funcional dos pacientes, que podiam realizar todas as suas atividades sem qualquer imobilização externa, sendo que a condição geral era o fator limitante para a realização das atividades. Na quarta semana de pós-operatório, mais de 2/3 dos pacientes já eram capazes de deambular com ou sem auxílio de suporte externo.
O grupo de pacientes com lesão localizada na coluna vertebral foi liberado para deambulação com carga total já no pósoperatório imediato, desde que o estado geral o permitisse. Todos os pacientes desse grupo já deambulavam livres de su-porte externo na quarta semana de pós-operatório e não foram observadas perda da correção ou soltura dos implantes no decorrer do acompanhamento.
Três pacientes submetidos a artroplastia do quadril puderam ser seguidos por período mais longo e um deles evidenciou sinais radiológicos de soltura da prótese três anos após a cirurgia, apesar de não apresentar sintomas clínicos e possuir boa capacidade funcional como os demais.
As complicações observadas foram infecção em três pacientes (9,6%), deiscência da ferida cirúrgica em dois (6,4%), sangramento pós-operatório em um (3,2%) e sinais radiológicos de instabilidade da osteossíntese em dois (6,4%).
A evolução dos pacientes esteve diretamente relacionada à patologia de base que possuíam. Os pacientes portadores de patologia óssea benigna não tiveram a sobrevida alterada, as fraturas consolidaram e persistiram as limitações relacionadas à patologia de base que possuíam (displasia fibrosa, osteogênese imperfeita, etc).
Os pacientes portadores de neoplasia maligna como patologia primária apresentaram menor sobrevida, também diretamente relacionada à patologia de base que possuíam. À medida que o seguimento tornava-se mais longo, o número de pacientes que comparecia ao retorno era cada vez menor. Nesse grupo de pacientes, o alívio da dor e a melhora da incapacidade funcional contribuíram de modo significante para a melhora da qualidade de vida dos pacientes, que, apesar de evoluírem para óbito, não tiveram a fratura como causa principal ou fator contribuinte ou desencadeante. Observaram-se ainda sinais de consolidação radiológica na oitava semana de pósoperatório em oito pacientes.
DISCUSSÃO
O planejamento terapêutico das fraturas patológicas deve considerar a localização e o tipo da fratura, bem como a natureza da lesão que acomete o tecido ósseo. O reconhecimento, o diagnóstico e o tratamento adequado da patologia primária devem complementar o tratamento ortopédico para a obtenção dos melhores resultados(20,22). A consolidação das fraturas ocorre de modo mais lento, quando comparada à consolidação dos ossos normais, e a radioterapia acentua ainda mais essa demora do processo da cicatrização óssea(4,19).
A presença de tecido ósseo de má qualidade não é contraindicação para a realização de osteossíntese e, nessa situação,
o polimetilmetacrilato (cimento ortopédico) é utilizado para aumentar a estabilidade da osteossíntese(9,11,17). A utilização do cimento ortopédico auxilia na imobilização da fratura, aumenta a estabilidade da osteossíntese e reforça áreas enfraquecidas do tecido ósseo enquanto ocorre a consolidação da fratura, não interferindo ainda com a aplicação de radioterapia(2,16).
Deve ser lembrado, porém, que o cimento ortopédico não é utilizado com a finalidade de substituir permanentemente o tecido ósseo. Deve-se evitar sua interposição entre os fragmentos de fraturas que possam consolidar-se. Naqueles pacientes com curta expectativa de vida, ou pequena solicitação do membro fraturado, pode-se porém utilizar o cimento ortopédico como substituto permanente do tecido ósseo, pois não haverá nesses casos tempo hábil para que os efeitos da ausência de consolidação óssea e suas conseqüências biomecânicas sobre o sistema de fixação se manifestem, o que é geralmente expressado por meio da perda da fixação. Nas situações em que existe expectativa maior de sobrevida, deve-se utilizar os enxertos ósseos homólogos para o preenchimento de falhas ósseas, para evitar-se a falha do sistema de fixação(5,12,17,21).
Nas fraturas de localização epifisária, com destaque para a articulação do quadril, temos utilizado como tratamento de eleição a substituição da articulação por meio de artroplastia total ou de ressecção, dependendo da extensão da lesão óssea. Esses procedimentos permitem rápido restabelecimento da marcha, independência do paciente para a realização de suas atividades e têm sido os procedimentos de escolha adotados por vários autores(9,11,12), que também aconselham essas for-mas de tratamento para as fraturas patológicas da extremidade superior do úmero, as quais não ocorreram em nossa série de pacientes.
Para o tratamento das lesões diafisárias e trocantéricas, temos utilizado como tratamento de escolha a osteossíntese com duas placas (sendo uma delas introduzida no canal medular), associadas ao cimento ortopédico. Essa modalidade de osteossíntese proporciona excelente fixação interna, atingindo resistência à torção de cerca de 75% do osso normal(1,13), permitindo desse modo a movimentação e apoio imediato no período pós-operatório. É porém procedimento cirúrgico que requer ampla exposição cirúrgica e pode apresentar grande perda sanguínea, motivo pelo qual realizamos a osteossíntese com haste intramedular naqueles pacientes em que o procedimento cirúrgico de grande porte apresenta riscos ao paciente.
Nas lesões localizadas na coluna vertebral, temos realizado a fixação do segmento vertebral pelas vias anterior e posterior, utilizando também o cimento ortopédico (polimetilmetacrilato), para o preenchimento da cavidade criada pela ressecção anterior da lesão e também para proporcionarmos maior resistência à fixação. A associação das fixações anterior e posterior por meio dos modernos implantes disponíveis permitem pós-operatório sem a utilização de imobilização externa, com liberdade para a deambulação e realização de movimentos. A melhora da qualidade de vida dos pacientes com esse tipo de lesão, que foram submetidos à estabilização cirúrgica, associada à descompressão do canal vertebral em alguns pacientes, tem sido também relatada por muitos autores(3,6,7,18), de modo que a descompressão do canal vertebral e estabilização da coluna vertebral apresentam grande aceitação no momento.
As fraturas patológicas devidas a tumores ósseos benignos ou outras patologias ósseas também benignas foram poucas em nossa série de pacientes estudados. Esse dado reflete a elevada incidência das fraturas relacionadas com as metástases ósseas, que são as mais freqüentes, superadas em incidência somente pelas fraturas devidas à osteoporose(22).
O tratamento cirúrgico das fraturas patológicas devidas a lesões benignas deve considerar a curetagem e a enxertia da lesão, bem como a fixação e a estabilização do segmento fraturado, com o objetivo de oferecer condições ideais para a integração do enxerto ósseo e consolidação da fratura, ao mesmo tempo em que a reabilitação funcional do membro afetado é realizada. A análise individual de cada caso deve ser porém considerada juntamente com a natureza da lesão, que pode eventualmente permitir o tratamento conservador, como ocorre com o cisto ósseo simples(22,23).
A ocorrência de fratura em pacientes que apresentam tu-mores ósseos malignos é rara; esses devem ser abordados antes da ocorrência de fraturas patológicas no segmento afetado, que, apesar de sua raridade, quando presente, é motivo de tratamento radical(22). A incidência das fraturas patológicas devidas a metástases tumorais tendem a aumentar pela evolução favorável dos tratamentos oncológicos atualmente efetuados, que aumentam a sobrevida desses pacientes(20,24).
O tratamento cirúrgico dessas fraturas na região de metástase está indicado sempre que as condições gerais do paciente o permitam e tem como principal objetivo o alívio da dor e a melhora da qualidade de vida do paciente, pois é sabido que a detecção de metástase é indicador de que as patologias de base encontram-se em fase avançada de sua evolução(22,24).
Os modernos métodos de osteossínteses e substituição artroplástica permitem o alívio da dor e também a deambulação e colocação de carga precoce no segmento operado, que resultam em melhora da capacidade funcional e qualidade de vida dos pacientes(8,14).
Pelos resultados observados em nossos pacientes, acreditamos que as fraturas patológicas, principalmente aquelas oriundas da presença de metástases tumorais, devam ser tratadas cirurgicamente, desde que as condições gerais do paciente o permitam, evitando-se dessa maneira desagradáveis complicações com o confinamento do paciente no leito, déficit neurológico e dor devida à instabilidade nas fraturas da coluna vertebral. A melhora de qualidade de vida observada em nossos pacientes foi convincente e está de acordo com os dados da literatura sobre o assunto(6,8,10,15,22). O progresso ocorrido no âmbito dos materiais e implantes ortopédicos muito contribuiu para o progresso do tratamento dessas lesões, que careciam, em passado não muito distante, de solução terapêutica cirúrgica capaz de melhorar a qualidade de vida desses pacientes, já que a cura definitiva de tais patologias ainda permanece fora de nosso alcance. Deve ser considerado também que os procedimentos cirúrgicos nesse tipo de fratura são complexos e predispostos a maior índice de complicações, relacionadas com as fraturas, com o estado geral do paciente e com a doença de base.
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