Cisto ósseo aneurismático no sacro Relato de caso*

INTRODUÇÃO

Cisto ósseo aneurismático (COA), descrito em 1942 por Jaffe & Lichtenstein(9), é uma lesão óssea benigna, que ocorre em diversas localidades do esqueleto, em sua maioria em ossos longos do membro inferior. Sua localização no sacro é pouco freqüente, constituindo cerca de 1% dos casos(3,5,6,11). Segundo os peritos da OMS(11), o COA é lesão osteolítica expansiva, constituída por espaços de tamanhos variáveis cheios de sangue ou material sanguinolento não coagulável, separados por tabiques de tecido conjuntivo que contêm trabéculas de tecido ósseo ou osteóide, com células gigantes do tipo osteoclastos.

No presente trabalho, relata-se caso de COA no sacro, com evolução de nove anos. Pareceu-nos justificada sua apresentação, devido à peculiaridade do caso. O crescimento expansivo da lesão levou à obstrução extrínseca das vias urinárias inferiores, resultando em retenção urinária.

RELATO DO CASO
Identificação – M.A.S., feminina, 64 anos, branca, brasileira, casada, procedente de Araxá, MG. História da moléstia atual – Há cerca de um mês, relata retenção urinária importante. O quadro era acompanhado de constipação intestinal de até seis dias. Negava febre, anorexia ou emagrecimento. A paciente apresentava história prévia de tumor na região sacral, diagnosticado como benigno, há cerca de nove anos. Exame físico – À palpação abdominal, identificava-se presença de massa na região hipogástrica, com aproximadamente 15cm de diâmetro, de limites precisos, consistência pétrea, indolor, não pulsátil. Ao toque vaginal, observava-se presença de tumoração sólida extravaginal obliterando o terço inferior e médio da vagina, sendo o colo e o útero não alcançados. Ao toque retal, notava-se presença de tumoração extra-retal, sólida, desviando o reto para a frente e para a esquerda. Exames complementares – Hemograma, bioquímica e urina tipo I dentro dos limites danormalidade. Radiografia convencional da bacia frente (fig. 1) – Lesão osteolítica ao nível do sacro, de contornos definidos. Urografia excretora (fig. 2) – Ureteropieloectasia bilateral, mais acentuada à direita, desvio lateral de ambos os ureteres ao nível do sacro. Hidronefrose bilateral consecutiva à compressão mecânica, discreta a moderada. Ultra-sonografia pélvica (fig. 3) – Tumoração expansiva retrovesical complexa, predominantemente cística, medindo 15 x 9,5 x 11cm, de contornos lobulados, situada ao nível da fossa ilíaca e cavidade pélvica à direita. Cintilografia óssea (fig. 4) – Hipercaptação na região sacral, massa calcificada. Tomografia computadorizada (fig. 5) – Observa-se acentuada retenção da bexiga com compressão extrínseca e desvio ântero-superior; lesão retrovesical partindo do sacro e cóccix, lobulada com septação óssea; ausência de sinais de invasão de partes moles na região pélvica (fig. 5).

A paciente foi submetida a exploração cirúrgica por laparotomia longitudinal mediana. Achados operatórios – Encontrou-se estrutura volumosa de contornos regulares do sacro, ocupando parcialmente a pelve. Esta comprimia e desviava anteriormente a bexiga e o útero. A lesão era composta por várias cavidades císticas preenchidas ou não por material sanguinolento não coagulável. Exame anatomopatológico: macroscopia – Múltiplos fragmentos de forma irregular pesando 600g e medindo 19 x 18 x 7cm. Os fragmentos correspondem a tecido ósseo com várias cavidades, algumas preenchidas por coágulos sanguíneos e outras vazias. Conclusão diagnóstica – Cisto ósseo aneurismático.

COMENTÁRIOS
A análise dos dados clínicos, radiológicos e morfológicos conduz ao diagnóstico de cisto ósseo aneurismático.

A história prévia de tumor benigno de evolução de nove anos não tratado, embora supostamente diagnosticado, afasta a possibilidade de tumor maligno.

O cisto ósseo aneurismático ocorre, comumente, em crianças e adultos jovens(3-6,11), com localização preferencial nos ossos longos do membro inferior e vértebras(7,8,10,11).

O osso sacro, habitualmente, não é acometido por esse tipo (3-6,10,11). Entretanto, o exame radiológico, a ultrasonografia pélvica e a tomografia computadorizada levaramnos a pensar em provável cisto ósseo aneurismático.

A queixa principal da paciente foi retenção urinária importante, com a retirada de seis litros de urina por sonda vesical, na internação.

A urografia excretora evidenciou ureteropieloectasia bilateral mais acentuada à direita, com desvio importante lateral de ambos os ureteres ao nível da lesão, com moderada hidronefrose bilateral consecutiva à compressão mecânica nos ureteres. A retenção urinária foi determinada, provavelmente, pela compressão da lesão ao nível da bexiga, evidenciada na tomografia computadorizada.

Ante presença da massa na região hipogástrica de aproximadamente 15cm, de limites precisos, não pulsátil, identificada à palpação abdominal, em conjunto com imagem fornecida mediante tomografia computadorizada, que evidenciava a origem da lesão no sacro, submetemos a paciente a exploração cirúrgica por laparotomia longitudinal mediana. Esta é a via de abordagem utilizada para ressecção de tumores localizados na região anterior do sacro(2).

Quanto aos achados operatórios, a lesão localizada anterior ao sacro ocupava parcialmente a pélvis, apresentava contornos regulares e consistência endurecida. Esta comprimia e desviava anteriormente a bexiga e o útero, bem como deslocava lateralmente ambos os ureteres. Foi retirada em vários fragmentos, com aparência de tecido ósseo, pesando 600g. Durante o ato operatório, a paciente teve perda sanguínea estimada em 4.000ml, que foi reposta adequadamente.

A paciente evoluiu no pós-operatório imediato com incontinência urinária, polaciúria e edema de membros inferiores, quadro que regrediu no nono dia pós-operatório.

No momento, 16 meses após a cirurgia, a paciente encontra-se assintomática.

As modalidades de tratamento para os pacientes de COA são: curetagem seguida ou não de crioterapia, ressecção, amputação e, em casos de localização específica, até a irradiação(1,3-8,11,12). Em nosso caso, devido à localização, não foram realizadas crioterapia e radioterapia.

REFERÊNCIAS

Adil, A., Essadki, O., El Andaloussi, M. & Ksiyer, M.: Kyste anèurymal du bassin. J Radiol 175: 279-282, 1994.

Anson, K.M., Byrne, P.O., Robertson, I.D., Gullan, R.W. & Montgomery, A.C.U.: Radic excision of sacroccygenal. Tum Br J Surg 81: 460-461, 1994.

Biesecker, J.L., Marcove, R.C., Huvol, A.C. & Mike, V.: Aneurysmal bone cysts. A clinical-pathological study of 66 cases. Cancer 26: 615-625, 1970.

Chakravaraty, K., Brett, F. & Merry, P.: Aneurysmal bone cyst – An unusual presentation of neck pain in a young adult. Br J Rheumatol 33: 597-598, 1994.

Clough, J.R. & Price, C.H.G.: Aneurysmal bone cyst. Review of twelve cases. J Bone Joint Surg [Br] 50: 116-127, 1968.

Cruz, M. & Coley, B.L.: Aneurysmal bone cyst. Surg Gynaecol Obstet 103: 66-77, 1956.

Dabska, M. & Buraczeuski, J.: Aneurysmal bone cyst. Pathology, clinical course and radiologic appearances. Cancer 23: 371-389, 1969.

Ehara, S., Kattapuram, S.U. & Rosenberg, A.E.: Case report 619. Skeletal Radiol 19: 375-376, 1990.

Jaffe, H.L. & Lichtenstein, L.: Solitary unicameral bone cyst, with emphasis on the roentgen picture, the pathologic appearence and pathogenesis. Arch Surg 44: 1004, 1942.

Ruiter, D.J., Van Rigssel, Th. G. & col.: Aneurysmal bone cysts: a clinicopathologic study of 105 cases. Cancer 39: 2231-2239, 1977.
Schajojwicz, F.: “Lesiones seudotumorales”, in Tumores e lesiones seudotumorales de huesos e articulaciones, Panamericana, 1982. p. 430-444.

Scully, S.P., Temple, H.T., O’Keefe, R.J. & Gebhardt, M.C.: Case report 830. Skeletal Radiol 23: 157-160, 1994.