Reconstrução do aparelho extensor do joelho com ligamento Leeds-Keio Relato de caso*

INTRODUÇÃO

As roturas do aparelho extensor do joelho geralmente ocorrem no tendão do quadríceps ou no ligamento da patela. São lesões raras, causadas por traumatismo violento.

Este trabalho tem por objetivo relatar o emprego de ligamento tipo Leeds-Keio na reconstrução de lesão extensa e crônica do aparelho extensor que incluía o tendão do quadríceps, da patela e do ligamento da patela. Não é de nosso conhecimento que a reconstrução de todo o aparelho extensor do joelho, através de ligamentos artificiais, tenha sido relatada previamente.

A prótese ligamentar Leeds-Keio ( Howmedica UK) é um tubo de fibras de poliéster com malhas retangulares de 1,5 a 2,5mm 2 de área. Sua resistência máxima à tensão é de 2.200 (1). Foi idealizada para servir de base para a formação de novo tecido ligamentar, ao longo da malha, dando origem a “novo ligamento” dentro de três a 24 meses(2,4,8). Empregamos dois tamanhos de implantes (Artrolig). O maior, medindo 2cm de largura e 55cm de comprimento, foi usado para ligar a extremidade distal do reto da coxa à tíbia. enquanto o menor, medindo 0.2cm de largura por 43cm de comprimento, foi utilizado para ligar os vastos, igualmente, à tíbia.

RELATO DO CASO
N.D.M. doméstica, 39 anos, procurou nosso serviço em janeiro de 1993. queixando-se de instabilidade do joelho direito. Informou a paciente que havia um ano e seis meses fôra submetida a patelectomia, em razão de fratura desse osso por contusão. No terceiro mês após a operação, quando ainda em tratamento fisioterápico para fortalecimento muscular do membro, o joelho sofreu flexão brusca e violenta durante episódio de queda acidental. Seguiu-se dor intensa, impotência funcional e aumento progressivo de volume do joelho. A paciente relatou, ainda, que o atendimento ortopédico naquela ocasião consistiu de imobilização em calha. Vinte e quatro horas após o acidente, foi submetida a artrocentese, quando foi colhido líquido de forte coloração avermelhada.

N.D.M. usou a calha durante duas semanas. Ao final desseperíodo, a inchação do joelho desaparecera. Iniciou, então, mobilização passiva da articulação. Pouco tempo depois, apresentou incapacidade total de extensão ativa da perna e impossibilidade de firmar o joelho, quando de pé.

Quando procurou nosso serviço, persistia a incapacidade funcional do membro inferior direito. O exame físico revelou diminuição de 3,0cm do perímetro da coxa direita em relação à esquerda, medido 15cm acima da interlinha articular medial. Embora o relevo do quadríceps estivesse atenuado pela atrofia, percebia-se, no joelho estendido, a saliência da parte distal desse músculo, acima da região supracondilar do fêmur. Nesta, a convexidade da parte distal da face anterior da coxa limitava-se distalmente, com a superfície plana (ausência da patela) correspondente à face anterior da parte supracondilar e dos côndilos femorais. A contração do quadríceps aumentava, no sentido proximal, a dimensão da superfície plana. Com o joelho na posição fletida, o aumento da superfície se verificava no sentido distal. Nessa posição, o contorno curvilínco das faces anteriores e distais dos côndilos era nitidamente perceptível sob a pele. A palpação, além de confirmar a ausência da patela, permitia o deslizamento livre da pele e tecido celular subcutâneo sobre os côndilos femorais.

Procedimento cirúrgico – Em março de 1993, a paciente foi submetida a operação de reconstrução do tendão do quadríceps, patela e ligamento da patela, com a utilização de ligamentos tipo Leeds-Keio. Incisão anterior e longitudinal permitiu acesso ao espaço criado pela ausência da patela e pela retração da extremidade distal do quadríceps, expondo o assoalho da região constituido pelos côndilos e parte supracondilar do fêmur. Distalmente, podia-se observar presevada a maior parte do ligamento da patela. Nas regiões adjacentes ao espaço patelar, os retináculos medial e lateral haviam sido substituídos por lâmina delgada e redundante de tecido fibroso.

Proximalmente, as próteses foram fixadas à lesão com sutura tipo Bunnell e distalmente, internamente ao longo do ligamento patelar remanescente e por um túnel ósseo transverso, 1.0cm posterior à tuberosidade tibial. Cada prótese toi cruzada sobre si em forma de "8", objetivando agrupá-las na linha média, pois, de outra forma, acarretava tendência de luxação delas sobre as bordas dos côndilos femorais ao fletirmos o joelho, sobretudo à prótese mais lateral, fato que atribuímos ao genuvalgo e torção tibial externa fisiológicos.

Finalmente. sem a pressão do manguito pneumático sobre o quadríceps, fizemos a hemostasia e o tracionamos distalmente com auxílio de fio de Steinman colocado transversalmente pela sua massa muscular. Observamos que, quanto mais distal posicionássemos a extremidade proximal da lesão, mais restrita ficava a flexão passiva da articulação e, a situação inversa, não sabíamos o quanto comprometeriamos os últimos graus de extensão/hiperextensão do joelho aos movimentos ativos no pós-operatório. Sem estrutura anatômica normal para nos orientar, deixamos separação entre a parte medial dos extremos da lesão, o mais equivalente possível ao espaço patelar do joelho são, o que possibilitou flexão até 90 graus. A seguir, as extremidades de cada prótese foram ligadas sobre si mesmas, com nós (fig. 1).

Pós-operatório – A paciente foi submetida a exercícios passivos de amplitude crescente dentro dos limites de tolerância à dor. Exercícios isométricos foram introduzidos no segundo dia do pós-operatório. Ao final da terceira semana, a flexão ativa era de zero a 90 graus e a marcha foi iniciada com auxílio de muletas estando o joelho protegido com calha. Na nona semana posterior à cirurgia, a amplitude de movimento ativo era de zero a 110 graus, o quadríceps tinha força suficiente para elevar a perna estendida cerca de 30 graus com a paciente em decúbito dorsal e conseguindo retornar às suas atividades normais. Dois anos após a reconstrução, o joelho alcançou amplitude de zero a 130 graus de movimento ativo (fig. 2, A e B), extensão completa e força muscular normal quando testada manualmente.

DISCUSSÃO
Acreditamos que no ato operatório para a patelectomia total houve exagerada ressecção de partes moles que, junto com o longo tempo decorrido antes desta cirurgia, contribuiu para sua grave extensão.

Durante o ato cirúrgico confirmamos a hipótese de que nenhuma das técnicas tradicionais e mais habitualmente utilizadas(5,7,10,11,14) poderia ser realizada na lesão anatômica encontrada. o que nos forçou a esta técnica não convencional e sem referência similar na literatura.

O emprego do material sintético tem sido descrito na reconstrução do tendão do quadríceps e do ligamento da patela(6,9,12); porém, as publicações existentes, do nosso conhecimento, são de reconstrução do aparelho extensor em joelho com a patela preservada. Acreditamos ser este o primeiro relato de reconstrução de lesão incluindo o tendão do quadríceps, da patela e do ligamento da patela com a utilização de ligamento protético e seguida de rápida recuperação funcional. Deve ser lembrada a possibilidade de complicações como rotura por fadiga mecânica do implante e intolerância tóxica ao material. Entretanto, em nossa revisão da literatura, en contrarnos que a rotura por fadiga mecânica dessa prótese tem sido freqüente quando utilizada em reconstrução ligamentar intra-articular do joelho(13) e encontramos apenas duas publicações relativas ao seu uso para reconstruções extraarticulares no joelho e ambas com resultados encorajadores para a nossa conduta(39).

A paciente aumentou progressivamente o arco de movimento ativo do joelho: atribuímos isso à recuperação gradual da elasticidade do tecido muscular e aponeurótico do quadríceps, com a recuperação progressiva de sua função, e tal fato não se associou a concomitante diminuição da extensão ativa obtida no período mais próximo ao pós-operatório imediato.

Aos dois anos de pós-operatório, não houve rotura da prótese ou qualquer sinal de intolerância tóxica ao produto artificial.

REFERÊNCIAS

Dandy, D.J. & Gray, A.J.R.: Anterior cruciante ligament reconstructionWith the Leeds-Keio prostheses plus extra-articular tenodesis. J Bone Joint Surg [Br] 76: 193-197, 1994.

Fujikawa, K., Iseki, F. & Seedhom, B.B.: Arthroscopy after anterior cruciete reconstruction with the Leeds-Keio ligament. J Bone Joint Surg [Br] 71: 566-570, 1989.

Fujikawa, K., Ohtani, T., Matsumoto, H. & col.: Reconstruction of theextensor apparatus of the knee with the Leeds-Keio ligament. J Bone Joint Surg [Br] 76: 200-203, 1994.

Fujikawa, K., Iseki, F., Tomatsu, T. & col.: Microscopic and histologicalfindings after reconstruction of the anterior cruciant ligament by Leeds-Keio artificial ligament. Knee 10: 30-45, 1984.

Justis, E.J.: "Afecciones de músculos, tendones y elementos afines", in:Edmonson, A.S. & Crenshaw, A.H.: Cirurgia Ortopédica de Campbell, Buenos Aires, Panamericana, 1981. Cap. 15. p. 1381-1385.

Levin, P.D.: Reconstruction of the patellar tendon using a dracon graft.A case repost. Clin Orthop 118: 70-72, 1976.

Malcom, L., Lotke, P. & Glazer, R.: Late reconstruction of patellar tendon. J Bone Joint Surg [Am] 61: 884-886, 1979.

Marcacci, M., Bobellini, P., Buda, R. & col.: Histological and ultrastructural findings of tissue in growth: the Leeds-Keio prosthetic anterior cruciante ligament. Clin Orthop 267: 115-121. 1981.

Marczyk, L.R., Gomes, J.L.E., Worm, J.D. & col.: Reconstrução dotendão patelar com ligamento artificial. Rev Bras Ortop 25: 39-42, 1990.

Mason, R.L.: Rupture of the quadriceps tendon. Surg Clin North Am 9: 1467-1470, 1929.

McLaughlin, H. & Francis, K.: Operative repair of injuries to the quadriceps extensor mechanism. Am J Surg 91: 651-653, 1958.

Miskew, D.B., Pearson. R.L. & Pankovich, A.M.: Mersilene strip suturein repair of disruption of the quadriceps and patellar tendons. J Trauma 20: 867-872, 1980.

Moyen, B. & Lerat, J-L.: Artificial ligaments for anterior cruciante replacement. A new generation of problems. J Bone Joint Surg [Br] 76: 173-175, 1994.

Scuderi, C.: Ruptures of the quadriceps tendon: study of twenty tendonruptures. Am J Surg 95: 626, 1958.