Para a decisão do melhor tipo de tratamento dessas fraturas é fundamental classificá-las de forma adequada quanto aos parâmetros de instabilidade(4) (quadro 1), de redutibi-lidade(5) (quadro 2), do mecanismo de fratura e das lesões associadas.
Colles (1814), Barton (1838) e Smith (1847) foram os pioneiros na descrição das fraturas da extremidade distal do rádio e seus nomes ainda são utilizados como epônimos de tal tipo de fratura. O advento da radiologia, no início do século XX, propiciou importante avanço no entendimento dessas fraturas, permitindo a elaboração de sistemas de classificação, baseado na direção e grau de desvio da fratura, assim como o acometimento articular. Entre as diversas classificações, destacam-se as descritas por Nissen-Lien (1939)(6), Gartland e Werley (1951)(7), Older et al (1965)(8), Frykman (1967)(9), AO/ASIF (1990)(10) e Melone (1993)(11), que, embora muito utilizadas, são suscetíveis de críticas por não ser funcionais ou não possibilitar ao cirurgião definir o melhor tipo de tratamento e prognóstico. Atualmente, duas classificações, uma descrita por Rayhack - Classificação Universal (1990)(12) (fig. 1) e outra de Fernandez (1993)(13), se destacam por sua simplicidade e aplicabilidade, bem como por fornecer melhores subsídios para o plano de tratamento e o prognóstico dessas fraturas; a Classificação Universal tem a nossa preferência.
Quando elaboramos o plano de tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, temos como objetivo principal a restauração da anatomia, sobretudo quando existe comprometimento articular.
Freqüentemente, deparamos com uma das seguintes situações:
1) Fraturas sem desvio ou com desvio-redutíveis-estáveis - Geralmente, ocorrem em pacientes que não apresentam perda de massa óssea, são fraturas provocadas por trauma de baixa energia cinética, com traço de configuração estável, e pouco ou nenhum acometimento articular. Essas fraturas são de tratamento conservador com imobilização gessada e apresentam bom prognóstico.
2) Fraturas irredutíveis - São fraturas geralmente cominutivas produzidas por trauma de alta energia cinética em jovens ou em pacientes com grande perda de massa óssea, podendo apresentar intenso comprometimento articular. Às vezes são associadas a lesões ligamentares ou de partes moles, como tendões e nervos. Estas necessitam de tratamento cirúrgico com redução aberta, fixação interna e preenchimento da falha óssea. Muitas vezes, são fraturas de difícil abordagem e seu tratamento deve ser reservado a cirurgiões especializados em lesões associadas. O prognóstico dessas fraturas complexas é reservado.
3) Fraturas com desvio-redutiveis-instáveis - Estas fraturas devem ser tratadas com redução incruenta e estabilização com métodos de fixação interna ou externa e têm prognóstico variável. Esse tipo constitui a grande maioria das fraturas da extremidade distal do rádio, com pico de ocorrência no sexo feminino a partir dos 40 anos, em conseqüência de acidentes domésticos; apresentam variável grau de acometimento articular e de instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto de divergência para o tratamento das fraturas distais do rádio. Na literatura, vários métodos de tratamento têm sido propostos, incluindo o fixador externo(14,15), a pinagem percutânea e intrafocal(16,17), osteossíntese intramedular percutânea com fixação externa(18), fixação interna com placas(19,20), o pino-gesso(21) e utilização de materiais de substituição(22), sem, entretanto, haver evidências de qualidade suficiente para permitir a decisão sobre um ou outro método. Handoll e Madhok(23), em 2001, publicaram revisão sistemática sobre os métodos de tratamento cirúrgico das fraturas da extremidade distal do rádio, na qual analisaram 44 estudos randomizados, examinando 23 comparações de tratamento. Concluíram não haver evidências definitivas sobre o método mais adequado de tratamento, considerando os aspectos anatômico, funcional e das complicações com cada técnica. Entretanto, os métodos de fixação percutânea e do fixador externo se mostraram mais efetivos na estabilização dessas fraturas. Devemos ressaltar que a experiência do cirurgião com a técnica, seu custo, as características psicossociais e de saúde geral do paciente devem ser consideradas ao decidirmos pelo método de tratamento mais apropriado. Particularmente, consideramos que as fraturas com desvio redutíveis e instáveis, que não apresentam acometimento articular causadas por mecanismo de angulação, são adequadamente tratadas por redução incruenta e fixação com pinagem percutânea, enquanto as fraturas do mesmo tipo, causadas por mecanismo de compressão com acometimento articular, geralmente necessitam de fixador externo para sua estabilização, por vezes associado a fios de Kirschner.
COMPLICAÇÕES
As complicações das fraturas distais do rádio e de seus métodos de tratamento são relativamente freqüentes; alguns autores(24,25) descrevem sua ocorrência em aproximadamente 30% dos casos. A consolidação viciosa é a mais comum, ocorrendo principalmente nas fraturas redutíveisinstáveis tratadas pelo método conservador, o que demonstra que atualmente ainda há dificuldade para a classificação e definição do método de estabilização mais adequado para cada tipo de fratura. O tratamento da consolidação viciosa está condicionado a fatores como a idade do paciente, o tipo de fratura e o tempo de evolução da deformidade. As deformidades em pacientes biologicamente jovens e ativos sem evidência de degeneração articular são tratadas mediante osteotomia corretiva; particularmente, preferimos a técnica de osteotomia trapezoidal de Wat-(26). Em pacientes idosos ou pouco ativos, preferimos os procedimentos de Sauvé-Kapandji(27) ou de Darrach(28). A distrofia simpático-reflexa, as rupturas tendíneas, as lesões neurais e a artrose radiocárpica e radioulnar também são complicações das fraturas do rádio distal e apresentam correlação de prevalência crescente com o grau de cominuição e o desvio da fratura. Alguns autores(24,25,26) descrevem que a ocorrência dessas complicações, principalmente a distrofia simpático-reflexa e a neurite radial, é correlacionada ao método de tratamento.
Atualmente, ainda não temos evidência científica suficiente para decisão sobre o melhor método de tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio redutíveis instáveis.
Em nossa experiência, observamos que:
1) O aparelho de gesso, na maioria das vezes, não con-segue manter a redução, sendo freqüente a evolução para consolidação viciosa.
2) Os métodos de fixação percutânea conseguem manter a redução e favorecer a consolidação da fratura.
3) Os fixadores externos devem ser reservados às fraturas articulares e cominutivas.
4) Quando há falha óssea, é recomendada a correção com enxerto ósseo ou com materiais de substituição, o que abrevia o período de imobilização e previne deformidades.
5) As fraturas articulares e complexas necessitam de associação de métodos, tais como o fixador externo, fios de Kirschner e enxerto ósseo.
6) A artroscopia é um método útil para a avaliação e auxílio nas reduções das fraturas articulares do rádio distal.
Ainda não dispomos de evidências suficientes para decidirmos qual o melhor método de estabilização do índice de complicações.
1. Altissimi M., Mancini G.B., Azzara A., Ciaffoloni E.: Early and late displacement of fractures of distal radius. The prediction of instability. Int Orthop 18: 61-65, 1994.
2. McQueen M.M., Court-Brown C.M.: Instable fractures of the distal radius: a prospective randomized comparison four treatment methods. Orthop Trans 21: 595-596, 1997.
3. Cooney W.P. III, Dobyns J.H., Linscheid R.L.: Complication of Colles' fracture. J Bone Joint Surg [Am] 62: 613-619, 1980.
4. Cooney W.P. III, Linscheid R.L., Dobyns J.H.: External: pin fixation for unstable Colle's fractures. J Bone Joint Surg [Am] 61: 840-845, 1979.
5. Cooney W.P. III, Agee J.M., Hastings H., Melone C.P., Rayback J.M.: Symposium: management of intrarticular fractures of distal radius. Con-temp Orthop 21: 71-104, 1990.
6. Nissen-Lien H.S.: Fracture radii "typica". Nord Med 1: 293-303, 1939.
7. Gartland J.J., Werley C.W.: Evaluation of healed Colles' fracture. J Bone Joint Surg [Am] 33: 895-907, 1951.
8. Older T.M., Stabler G.V., Cassebaum W.H.: Colles' fracture: evaluation and selection of therapy. J Trauma 5: 469-474, 1965.
9. Frykman G.: Fractures of distal radius, including sequelae-shoulder and finger syndrome, disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve function: clinical and experimental study. Acta Orthop Scand 108 (Suppl): 1-153, 1967.
10. Muller M.E.: Comprehensive Classification of Fractures. Pamphlet 1. Bern, Switzerland, Muller Foundation 1-21, 1995.
11. Melone C.P. Jr.: Distal radius fractures: patterns of articular fragmenta- tion. Orthop Clin North [Am] 24: 239-253, 1993.
12. Rayhack J.: Symposium: management of intrarticular fractures of distal radius. Contemp Orthop 21: 71-104, 1990.
13. Fernandez D., Jupiter J.: Fractures of the distal radius. New York, Spring- Verlag, 26-52, 1996.
14. Rawes M.L., Richardson J.B., Hardy J.R.W., Dias J.J.: Dynamic versus static external fixation of distal radial fractures: prospective randomized controlled trial. Injury 26: 140, 1995.
15. Sommerkamp T.G., Seeman M., Silliman J., Jones A., Patterson S., Wal- ker J.: Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. A prospective randomized comparison with static external fixation. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1149-1161, 1994.
16. Toledo L.F.Q., Albertoni W.M., Faloppa F.: Tratamento das fraturas do rádio distal pela técnica de De Palma modificada. Rev Ibero Cir Mano 27: 22-28, 2000.
17. Kapandji J.A., Epinette J.A.: "Colle's fractures: treatment by double in- trafocal wire fixation" in Razemon J.P., Fisk G.R.: The wrist. New York, Churchill-Livingstone, 65-73, 1988.
18. Ulson H.J.R.: "Fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna" in Pardini: Traumatismos da mão. Rio de Janeiro, Medsi, 419-480, 2000.
19. Doi K., Hattori Y., Otsuda K., Abe Y., Yamamoto H.: Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 81: 1093-1110, 1999.
20. Hahnloser D., Platz A., Amgwerd M., Trentz O.: Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation: Pi-Plate or two ¼ tubes plates? A prospective randomized study. J Trauma 47: 760-765, 1999.
21. Hutchinson D.T., Strenz G.O., Cautilli R.A.: Pins and plaster versus external fixation in the treatment of unstable radial fractures. A random- ized prospective study. J Hand Surg [Br] 20: 365-372, 1995.
22. Fennel C.W., Husband J.B., Cassidy C., Leinberry C., Cohen M.S., Ju- piter J.: Norian SRS versus conventional therapy of the distal radius frac- ture treatment. J Bone Joint Surg [Br] 82: 101-104, 2000.
23. Handoll H.H.G., Madhok R.: "Surgical interventions for treating distal radial fracture in the adults (Cochrane Review)" in The Cochrane Library. Oxford, update Software, Issue 3, 2001.
24. Atkins R.M., Duckworth T., Kanis J.A.: Algodystrophy following Col- les fracture. J Hand Surg 14: 161-164, 1989.
25. Cooney W.P., Dobyns J.H., Linscheid R.L.: Complications of Colles frac- tures. J Bone Joint Surg [Am] 62: 613-619, 1980.
26. Watson H.K., Castle T.H. Jr.: Trapezoidal osteotomy of the distal radius for unacceptable articular angulation after Colles fracture. J Hand Surg 13: 837-843, 1988.
27. Sauvé L., Kapandji M.: Nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l'extrémité inférieure du cubitus. J Chir 47: 589-584, 1936.
28. Darrach W.: Partial excision of the lower shaft of the ulna for deformity following Colles fracture. Ann Surg 17: 764-765, 1913.
