O joelho é uma das articulações mais comumente lesionadas em decorrência de sua estrutura anatômica, de sua exposição a forças externas e das demandas funcionais a que está sujeito(1). O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento do joelho que apresenta ruptura completa com maior freqüência. É responsável por 50% de todas as lesões ligamentares do joelho(2).
A ocorrência das lesões do LCA vem-se tornando mais freqüente devido tanto a acidentes automobilísticos como à prática desportiva competitiva ou recreacional, esta responsável pela maioria das lesões, principalmente quando envolve movimentos de desaceleração, estresse em valgo e rotação(3). A meta do tratamento das lesões traumáticas dos ligamentos é a restauração da anatomia e estabilidade até uma condição o mais próximo possível da anterior à lesão(1).
Diversos tipos de enxerto já foram utilizados para reconstrução do LCA, desde trato iliotibial, semitendinoso, gracilis, tendão quadricipital até tendão patelar(4). O enxerto autólogo osso-tendão patelar-osso tem sido, na última década, o substituto mais comumente empregado na reconstrução do LCA(5,6). Dessa forma, o tratamento da lesão crônica do LCA, com uso de tendão patelar, tem-se imposto como técnica que oferece bons resultados. Entretanto, a restauração da correta cinemática da articulação do joelho não é atingida pela complexidade do próprio ligamento, bem como pela síndrome da instabilidade anterior com seus afrouxamentos periféricos, lesões meniscais e outros comemorativos(7,8). Em vista disso, várias modificações e associações têm sido propostas para melhorar os resultados da ligamentoplastia com tendão patelar(9) e, com o intento de diminuir a agressão cirúrgica, desenvolveu-se a reconstrução do LCA sob visualização artroscópica, utilizada em alguns serviços, desde 1982(10).
Nos últimos 30 anos, aproximadamente 2.500 trabalhos envolvendo a reconstrução do LCA foram realizados e, a despeito de na última década a sua reconstrução cirúrgica ter sido o procedimento ortopédico que recebeu maior atenção(11), somente 11 trabalhos comparando a técnica artroscópica com a aberta foram realizados(9,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados do pós-operatório imediato da reconstrução do LCA por artrotomia e o realizado por artroscopia do ponto de vista subjetivo, analisando a dor, amplitude de movimento e grau de força e atrofia musculares e objetivo-funcional através da escala de Lysholm(22).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De um total inicial de 22 pacientes, atendidos e opera-dos pelo grupo do Joelho do SOT-CHSCPA/RS, foram avaliados, neste estudo, 20 pacientes portadores de lesão do LCA. Foram excluídos dois pacientes: um por complicação in-tra-operatória e outro por perda de seguimento.
Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes com ruptura completa do LCA, confirmada pelo exame clínico através dos testes de Lachman, pivot-shift e da gaveta anterior; 2) idade entre 18 e 45 anos; 3) autorização por consentimento informado; 4) seguimento pós-operatório mínimo de seis meses.
Foram excluídos do trabalho os pacientes que apresentavam: 1) lesão associada do ligamento cruzado posterior; 2) cirurgia prévia no joelho lesionado; 3) patologia associada no quadril, tornozelo ou pé; 4) qualquer lesão do joelho contralateral; 5) doença osteometabólica concomitante; 6) perda de seguimento ou seguimento incompleto; 7) complicações intra-operatórias que alterassem a evolução pós-operatória;
Os 20 pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos: grupo I - reconstrução aberta (10 pacientes), grupo II - reconstrução artroscópica (10 pacientes). A fim de minimizar o viés do estudo, as técnicas operatórias foram realizadas alternadamente. As cirurgias foram efetuadas entre 15 de janeiro e 10 de março de 2000. O estudo foi conduzido de maneira que tanto o paciente quanto o examinador (fisioterapeuta) desconheciam o tipo de cirurgia que havia sido realizado. Os pacientes foram avaliados em um, 15, 30, 60, 90, 120 e 180 dias de pós-operatório, sen-do analisados dor, amplitude de movimento e grau de força e atrofia musculares. A avaliação funcional subjetiva foi realizada com 180 dias de pós-operatório, utilizandose a escala de Lysholm(21). A medida do sangramento pósoperatório foi obtida pela quantificação do volume eliminado através do dreno de aspiração, que permaneceu nos pacientes por 48 horas. Para fazer a análise da dor referida pelo paciente, utilizou-se uma escala subjetiva visual de dor, marcada com escalas de zero a 10, sendo zero ausência de dor e 10 a pior dor imaginada pelo paciente. Assim, foi solicitado ao paciente que referisse a dor sentida, em cada uma das etapas da avaliação.
A medida para determinação dos perímetros da coxa foi realizada em dois níveis: 10 e 20cm acima do pólo superior da patela, com joelho e quadril em extensão e quadríceps relaxado; utilizou-se para tal uma fita métrica flexível com escala de 1cm. Os dados resultantes dessa medida re-ferem-se à atrofia muscular, ou seja, foram obtidos através da medida do perímetro da coxa em 10 e 20cm no membro não operado subtraída do perímetro em 10 e 20cm da coxa operada. As medidas normais do perímetro da coxa encontradas variaram de 37,5cm a 53cm a 10cm e de 46cm a 64,5cm a 20cm.
A amplitude de movimento foi obtida através da mensuração do arco de movimento, realizado com goniômetro, nas posições de extensão e flexão máximas ativas obtidas pelo paciente. Por conseguinte, os dados referentes à amplitude de movimento foram divididos em déficit de extensão e déficit de flexão. Os valores encontrados foram sempre referentes ao membro contralateral do mesmo paciente, ou seja, utilizou-se a subtração do valor normal encontrado no membro não operado daquele paciente do valor obtido através da extensão e flexão máxima ativa do membro operado conseguidos pelo paciente nas diversas fases da avaliação. Os valores normais de extensão variaram de 0º a -2º (hiperextensão) e os de flexão, de 135º a 140º.
A graduação da força muscular do paciente foi realizada baseada na tabela de eficiência muscular(1): 0 - ausência de ação muscular palpável; 1 - contração muscular palpável, mas sem produção de movimento do membro; 2 - move o membro, mas com amplitude de movimento incompleta contra a gravidade; 3 - move o membro com amplitude completa de movimentação contra a gravidade; 4 - amplitude completa e força muscular contra alguma resistência; 5 - amplitude completa e força muscular contra resistência total.
A escala funcional de Lysholm gradua seus achados com base nos seguintes critérios: excelente (91-100); bom (7790); regular (68-76) e ruim (< 68).
Técnica cirúrgica
Realizou-se a plastia do LCA através da técnica de Kenneth Jones modificada, consistindo na retirada do terço central do tendão patelar com osso da patela e da tuberosidade tibial como enxerto livre. Uma incisão central, para-lela ao tendão patelar, estendendo-se do pólo inferior da patela à tuberosidade tibial, foi igualmente realizada nos dois grupos. Os portais para acesso do material artroscópico foram realizados através da incisão cutânea utilizada para retirada de enxerto. Dessa forma, não havia, externamente, diferença entre as duas técnicas.
No grupo de reconstrução aberta, uma artrotomia limitada foi realizada, medialmente ao tendão patelar, sem rom-pimento do mecanismo extensor. A técnica cirúrgica foi idêntica nos grupos, exceto pela utilização do artroscópio. O enxerto foi retirado do terço central do tendão patelar ipsilateral, com aproximadamente 10mm de diâmetro e os fragmentos ósseos da patela e tíbia com aproximadamente 25mm de comprimento cada. O túnel femoral foi realizado na parede póstero-lateral do intercôndilo adjacente à cortical posterior do fêmur, através de guia apropriado. O túnel tibial foi realizado de maneira que fique excentricamente localizado na iminência tibial, a cerca de 0,8cm anterior ao ligamento cruzado posterior. Os fragmentos ósseos fo-ram fixados, tanto no túnel femoral quanto no tibial, com parafusos de interferência. Os pacientes foram conduzidos de maneira idêntica no pós-operatório e desenvolveram o mesmo protocolo de reabilitação fisioterápica.
Análise estatística
Utilizou-se o programa SPSS 6.0 para Windows para análise estatística dos dados. Para análise de variância fez-se uso do teste de Levene e para análise de variáveis independentes utilizou-se o teste t de Student. Utilizou-se significância de 95% (p < 0,05). Também foi considerada a análise do percentil cumulativo.
RESULTADOS
Dos 20 pacientes estudados, todos eram homens (100%), sendo a média de idade de 28,95 anos [30,0 no grupo I (DP = 8,45) e 27,9 no grupo II (DP = 6,77)]. O tempo médio transcorrido entre o trauma e a data da cirurgia foi de 16,1 meses [17,1 no grupo I (DP = 13,76) e 15,1 no grupo II (DP = 13,99)]. Em 11 pacientes (cinco no grupo I e seis no grupo II), o lado acometido foi o direito e em nove, o esquerdo (cinco no grupo I e quatro no grupo II). Lesões meniscais foram encontradas em 11 pacientes (55%), sen-do seis no grupo I (quatro no menisco medial e dois no menisco lateral) e cinco no grupo II (três no menisco medial e dois no menisco lateral). As lesões meniscais foram tratadas através de meniscectomia parcial ou total, dependendo do tipo de lesão encontrada. Em nove (81,8%) pacientes foi realizada meniscectomia parcial e em dois (18,2%), meniscectomia total. Quanto ao tempo de duração da cirurgia, foi encontrada média de 107 minutos (DP = 9,19) no grupo aberto e de 138,5 minutos (DP = 15,10) no grupo artroscópico. Quanto ao tempo de isquemia, foi encontrada média de 85,5 minutos (DP = 8,96) no grupo aberto e de 116,5 minutos (DP = 13,55) no grupo artroscópico. O sangramento pós-operatório variou de 240 a 330ml no grupo aberto (média de 274ml) e de 210 a 300ml (média de 247,5ml) no grupo artroscópico (tabela 1).
Nas tabelas 2, 3, 4 (4A e 4B), 5 e 6 foram reunidos os dados referentes à análise pós-operatória da dor, força, amplitude de movimento (déficit de extensão e déficit de flexão), atrofia muscular e análise subjetivo-funcional pela escala de Lysholm.
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA por via artroscópica tem sido proposta como um método que reduz a dor, promove reabilitação mais precoce e permite acurácia maior no posicionamento do enxerto(12,13,23,24). A meta deste estudo foi determinar se existe vantagem significativa a curto prazo da reconstrução artroscópica do LCA sobre a reconstrução aberta tradicional. Este estudo examina especificamente o tempo de isquemia e de cirurgia, sangramento pós-opera-tório, redução da dor e o progresso da reabilitação, que considera a melhora da amplitude de movimento, do grau de força e atrofia musculares.
Os dois métodos obtiveram resultados reprodutíveis e satisfatórios; entretanto, em algumas das variáveis analisadas foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. A reconstrução artroscópica é tecnicamente mais exigente e sofisticada e é o procedimento de eleição para intervenções meniscais, o que normalmente demanda maior tempo cirúrgico. O tempo médio de duração da cirurgia e de utilização de isquemia apresentou diferença estatisticamente significante (p = 0,0001), entre o grupo aberto e o artroscópico, fato comprovado por outros estudos(15,19). O sangramento pós-operatório não apresentou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Witonski e Kozlowski(19), entretanto, em seu estudo, encontraram sangramento significativamente menor no grupo artroscópico. A reconstrução artroscópica é referida como procedimento que resulta em menos dor no pós-operatório(12,13,14, 15,18,23,24), fato que ajudaria a proporcionar reabilitação mais acelerada. De maneira geral, os dados analisados demonstraram dor menos intensa no grupo artroscópico em todas as fases da avaliação, havendo, entretanto, diferenças estatisticamente significativas apenas no primeiro (p = 0,01), 60o (p = 0,008) e 90o (p = 0,03) dias de pós-operatório (gráfico 1). Quanto à amplitude de movimento, considerados como déficit de extensão e de flexão, também houve melhor evolução no grupo artroscópico. Em relação ao déficit de extensão, valores estatisticamente significativos foram encontrados no 1o (p = 0,052), 15o (p = 0,029), 30o (p = 0,005) e 60o (p = 0,003) dias. Quanto ao déficit de flexão, as diferenças foram significativas no 15o (p = 0,0001), 30o (p = 0,0001), 60o (p = 0,0001), 90o (p = 0,004) e 120o (p = 0,023) dias. Esses resultados indicam que a reconstrução artroscópica permite reabilitação mais precoce após o procedimento cirúrgico (gráficos 2A e 2B).
Esses dados, corroborados por outros estudos(14,19,20), demonstram que a reabilitação é mais acelerada nos pacientes operados por via artroscópica; no entanto, a partir do terceiro mês, a evolução e a recuperação da amplitude de movimento do paciente ocorre de maneira equivalente nos dois grupos. No que se refere à avaliação do grau de força muscular, o desempenho dos dois grupos foi muito semelhante, embora tenhamos encontrado diferença significativa no 60o dia (p = 0,0001), indicando que o grupo artroscópico readquire força muscular muito próxima do normal mais precocemente do que o grupo aberto (gráfico 3). A atrofia muscular foi avaliada em 10cm e 20cm. Com relação à medida realizada a 10cm, os dois grupos se comportaram de maneira semelhante, não havendo diferença significativa em nenhum dos momentos. Contudo, na medida realizada a 20cm, encontraram-se diferenças estatisticamente significativas em praticamente todas as fases, exceto no primeiro e no 30o dias. Esses dados tanto podem demonstrar reabilitação mais acelerada no grupo artroscópico como que a medida realizada a 20cm pode ser mais fidedigna na avaliação do trofismo muscular. As vantagens da artroscopia na recuperação da musculatura raramente são admitidas na literatura médica. Apesar de não ter encontrado diferença significante em relação à performance muscular entre o grupo artroscópico e o aberto, Franceschi et al(21) têm opinião favorável em relação à rápida recuperação da musculatura nos pacientes operados artroscopicamente, mesmo esta sendo baseada em critérios subjetivos. Por outro lado, Laffargue et al(20) encontraram diferença estatisticamente significante no trofismo muscular até três meses de pós-operatório. Em relação à avaliação subjetiva funcional pela escala de Lysholm, nos dois grupos houve desempenho análogo, uma vez que resultados bons ou excelentes foram encontrados em 80% dos pacientes em ambos. Raab et al(15) apontaram dados semelhantes ao avaliar seus pacientes com 24 semanas de pós-operatório (86% no grupo aberto e 89% no grupo artroscópico de resultados bons ou excelentes), apesar de referir que encontraram pacientes mais satisfeitos do que seus exames objetivos indicavam.
CONCLUSÃO
Os resultados do pós-operatório imediato aqui relatados permitem afirmar que a reconstrução artroscópica, apesar de ser tecnicamente exigente e mais demorada, é capaz de reproduzir os resultados da reconstrução ligamentar através de artrotomia oferecendo reabilitação pós-operatória acelerada, com menos dor e melhora da amplitude de movimento e do trofismo e força musculares mais acentuada.
Contudo, isso ocorre inicialmente, uma vez que a partir do terceiro mês de pós-operatório as diferenças entre a maioria dos dados analisados não foram significantes e os resultados tendem a tornar-se semelhantes dos pontos de vista subjetivo e objetivo-funcionais.
1. Miller R.H.: "Knee injuries" in Campbell's operative surgery. 9th ed., Tennessee, Mosby-Year Book, 1998.
2. Bollen S.: Ligament injuries of knee - Limping forward? Br J Sports Med 32: 82-84, 1998.
3. Marzo J.M., Warren R.F.: "Lesiones agudas del ligamento cruzado ante- rior y del ligamento colateral medial" in Insall J.N., et al: Cirurgia de la Rodilla. Argentina, Panamericana, 418-439, 1994.
4. Noyes F.R., Butler D.L., Paulos L.E., Grood E.S.: Intra-articular cruci- ate reconstruction. Perspectives on graft strength, vascularization and immediate motion after replacement. Clin Orthop 172: 71-77, 1983.
5. Gali J.C., Camanho G.L.: Altura patelar após reconstrução do ligamento cruzado anterior com o terço médio de seu tendão. Acta Ortop Bras 2: 71-77, 1994.
6. Fu F., Schulte K.: Anterior cruciate ligament surgery 1996: state of art? Clin Orthop 325: 19-24, 1996.
7. Noyes F.R., et al: Clinical laxity tests and functional stability of the knee: biomechanical concepts. Clin Orthop 257: 84-89, 1990.
8. Feagin Jr. J.A.: The Crucial Ligaments. New York, Churchill-Living-stone, 1988.
9. Domit Filho M., Conti C., Rodrigues A.H.: Estudo comparativo das téc- nicas aberta e artroscópica nas reconstruções do ligamento cruzado an- terior com osso-tendão patelar-osso. Rev Bras Ortop 29: 287-294, 1994.
10. Dandy D.J., Flanagan J.P., Steenmeyer V.: Arthroscopy and the manage- ment of the ruptured anterior cruciate ligament. Clin Orthop 167: 43-49, 1982.
11. Harner C.D.: Edital comment. Clin Orthop 325: 2-3, 1996.
12. Bray R.C., Dandy D.J.: Comparison of arthroscopic and open techniques in carbon fibre reconstruction of the anterior cruciate ligament: long- term follow-up after five years. Arthroscopy 3: 106-110, 1987.
13. Gillquist J., Odensten M.: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 4: 5-9, 1988.
14. Aglietti P., Buzzi R., Andria S., Zaccherotti G.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. Arthroscopy 8: 510-516, 1992.
15. Raab D.J., Fischer D.A., Smith J.P., Markman A.W., Steubs J.A.: Com- parison of arthroscopic and open reconstruction of the anterior cruciate ligament. Early results. Am J Sports Med 21: 680-684, 1993.
16. Garfinkel M.J., Miller L.S., Antich T.J.: Endoscopic versus two-incision technique of anterior cruciate ligament reconstruction using patellar ten- don autograft. Orthop Trans 18: 751-759, 1994.
17. Scaglione N.A., Schwartz R.E.: Comparison of endoscopic and arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Trans 18: 743-750, 1994.
18. O'Neill D.B: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg [Am] 78: 803-813, 1996.
19. Witonski D., Kozlowski P.: Artroskopia czy artrotomia wodtwarzaniu wi ezadla krzyzonego przedniego zuzyciem autogennego przeszczpu kostno-wi ezadlowo-kostnego. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 62: 233- 238, 1997.
20. Laffargue P., Delalande J.L., Maillet M., Vanhecke C., Decoulx J.: Re- construction du ligament croisé anterieur: arthrotomie versus ar- throscopie. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 85: 367-773, 1999.
21. Franceschi J.P., Rochwerger A., Benezet P., Bataille J.F., Viton J.M., Groulier P.: Étude comparative isocinetique au troisieme mois post-ope- ratoire après plastie du ligament croisé anterior sous arthroscopie ou après mini-arthrotomie. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 85: 708- 712, 1999.
22. Lysholm J., Gillquist J.: Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a score scale. Am J Sports Med 10: 150- 154, 1982.
23. Jackson D.W., Jennings L.D.: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament using a patella tendon bone autograft. Clin Sports Med 7: 785-800, 1988.
24. Wilcox P.G., Jackson D.W.: Arthroscopic anterior cruciate ligament re- construction. Clin Sports Med 6: 513-524, 1987.
