O estudo anatômico do nervo ulnal é de grande relevância, visto que as lesões desse nervo e as graves complicações conseqüentes são muito freqüentes nos traumatismos do membro superior.
O padrão de inervação mais aceito em relação aos ramos do nervo ulnal no antebraço é que se desprendem ramos musculares e cutâneos, durante seu trajeto nessa região. Os ramos musculares destinam-se aos músculos flexor ulnal do carpo (cabeça umeral e ulnal) e metade ulnal do flexor profundo dos dedos.
Existem, no entanto, divergências na literatura quanto ao número de ramos musculares, não havendo também relato preciso do seu ponto de origem.
O fato de existirem tais divergências e o de não haver descrição detalhada dos pontos de origem e do número de ramos do nervo ulnal no antebraço foram os motivos que despertaram o interesse para a realização deste trabalho.
No presente trabalho, serão apresentados os achados com relação aos ramos do nervo ulnal que se destinavam para o músculo flexor ulnal do carpo.
MATERIAL
O material utilizado para a realização do presente trabalho é constituído de 30 peças anatômicas, correspondentes a 15 pares de antebraços de cadáveres. Todos os antebraços foram dissecados a fresco, obtidos de cadáveres conservados em geladeira e pertencentes à Disciplina de Anatomia e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina de Sorocaba.
Os cadáveres, cujos antebraços foram dissecados, tinham idade variando entre 29 e 66 anos (média de 46,7 anos), sen-do oito do sexo masculino e sete do feminino. Quanto à etnia, 11 eram brancos e quatro, não brancos (dois negros e dois mulatos).
MÉTODO
A técnica de dissecção obedeceu à seguinte ordem: incisão longitudinal na face ântero-ulnal do antebraço, com início entre o epicôndilo medial do úmero e o olécrano, esten-dendo-se até a prega ventral do punho.
Após exposição do músculo flexor ulnal do carpo, este era dividido longitudinalmente de proximal para distal, com início entre as suas cabeças umeral e ulnal, para melhor visibilização do nervo ulnal, e sua inserção no osso pisiforme era seccionada.
O nervo ulnal era localizado no sulco epitrócleo-olecra-niano e sua dissecção prosseguia distalmente, de modo a preservar todos os seus ramos musculares.
Na dissecção, eram observados o número, o ponto de origem, a ordem de origem e o destino dos ramos musculares do nervo ulnal.
Em seguida, era realizada a mensuração do ponto de origem dos ramos musculares do nervo ulnal, em relação ao epicôndilo medial do úmero e ao osso pisiforme. Esses pontos ósseos foram selecionados porque são fáceis para a palpação clínica.
Foram feitos desenhos esquemáticos de todos os antebraços e anotados os pormenores das dissecações. As peças fo-ram sistematicamente fotografadas para a documentação do trabalho.
RESULTADOS
Na apresentação dos resultados serão descritos os ramos musculares para o músculo flexor ulnal do carpo.
A distância média entre o epicôndilo medial do úmero e o osso pisiforme foi de 27,1cm, sendo a menor distância de 24,0cm e a maior, de 30,0cm.
Em seis (20%) dissecações, nas observações 6, 7, 9, 15, 25 e 26, o nervo ulnal apresentava-se sob a aponeurose do músculo flexor profundo dos dedos; e nas observações 10, 19 e 20 (10%), foi encontrada uma anastomose entre o nervo mediano e o nervo ulnal.
Com relação ao (s) ramo(s) para o músculo flexor ulnal do carpo:
Em todas (100%) as peças dissecadas, o nervo ulnal forneceu pelo menos um ramo para as cabeças ulnal e umeral do músculo flexor ulnal do carpo.
Em 18 (60%) preparações, ou seja, nas observações 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 21, 23, 24, 25 e 26, o nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, sendo um para a cabeça ulnal e outro para a cabeça umeral (fig. 1).
Em dez (33,3%) peças dissecadas nas observações 1, 2, 10, 11, 12, 16, 22, 27, 28 e 29, o nervo ulnal forneceu três ramos para o músculo flexor ulnal do carpo.
Na observação 20, o nervo ulnal forneceu apenas um ramo para o músculo flexor ulnal do carpo, que se dividia para inervar as suas cabeças ulnal e umeral (fig. 2).
Na observação 30, o nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, sendo que um deles dividia-se para inervar as cabeças ulnal e umeral e o outro inervou somente a cabeça ulnal.
Em 19 (63,3%) preparações, o nervo ulnal forneceu um ramo para a cabeça ulnal e outro para a cabeça umeral do músculo flexor ulnal do carpo (observações 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 25 e 26).
Em dez (33,3%) peças dissecadas, o nervo ulnal forneceu dois ramos para a cabeça ulnal do músculo flexor ulnal do carpo e um para a cabeça umeral (observações 1, 2, 11, 12, 16, 22, 27, 28, 29, 30) (fig. 3).
Em apenas uma (3,3%) preparação, o nervo ulnal forneceu dois ramos para a cabeça umeral e um ramo para a cabeça ulnal do músculo flexor ulnal do carpo, fato ocorrido na observação 10 (fig. 4).
Na observação 10, o ramo mais distal para a cabeça umeral do músculo flexor ulnal do carpo emitia um ramo para a porção ulnal do músculo flexor superficial dos dedos.
Na observação 28, o ramo mais distal para a cabeça ulnal do músculo flexor ulnal do carpo era procedente de um tronco comum que fornecia um outro ramo para a metade ulnal do músculo flexor profundo dos dedos.
Em todas (100%) as dissecações, os ramos penetravam pela face profunda do ventre muscular do músculo flexor ulnal do carpo.
O primeiro ramo muscular do nervo ulnal era destinado ao músculo flexor ulnal do carpo em todos (100%) os 30 espécimes dissecados.
O primeiro ramo para o músculo flexor ulnal do carpo emergiu a uma distância média de 1,3cm distalmente ao epicôndilo medial do úmero, sendo a menor distância de 0,5cm e a maior, de 2,5cm.
O último ramo muscular do nervo ulnal no antebraço era destinado ao músculo flexor ulnal do carpo em seis (20%) dos espécimes (observações 1, 2, 16, 22, 29 e 30).
O ramo mais distal para o músculo flexor ulnal do carpo emergiu a uma distância média de 3,3cm distalmente ao epicôndilo medial do úmero, sendo a menor distância de 1,0cm e a maior, de 8,0cm.
Nas dissecações em que o nervo ulnal forneceu três ramos ao músculo flexor ulnal do carpo (observações 1, 2, 10, 11, 12, 16, 22, 27, 28 e 29), o segundo ramo emergiu a uma distância média de 2,1cm do epicôndilo medial do úmero, sendo a menor distância de 0,5cm e a maior de 3,0cm.
Em uma preparação (observação 20), havia apenas um tronco que emergiu a 1,5cm do epicôndilo medial do úmero, que depois dividiu-se em dois ramos, um para a cabeça ulnal e outro para a cabeça umeral do músculo flexor ulnal do carpo.
DISCUSSÃO
Da mesma forma que foi feito em relação ao resultado, serão discutidos os ramos musculares para o músculo flexor ulnal do carpo.
Com relação ao(s) ramo(s) para o músculo flexor ulnal do carpo: em todas as peças dissecadas, o nervo ulnal forneceu ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, como relatado por: Van Gehuchten(40), Sobotta(31,32), Gregoire & Oberlin(16), Tandler(35), Gray(14,15), Edwards(9,10), Bruni(1), Testut & Jacob(36), Johnston(21), Pernkopf(27), Tobin(38), Töndury(39), Davies & Da-vies(8), Kaplan(22), Cunningham(5,6), Voss & Herrlinger(41), Gardner & Osburn(12), Spalteholz & Tortella(33), Holinshead(20), Ha-milton(17), Snell(30), Caetano(2), Netter(24), D'Angelo & Fattini(7).
A afirmação dos autores Fusari(11) e Goss(13), de que o nervo ulnal pode enviar ramo para o músculo flexor superficial dos dedos, foi encontrada em uma (3,3%) peça dissecada (observação 10).
Em 19 (63,3%) das peças dissecadas, o nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo e em dez (33,3%) forneceu três ramos para esse músculo, o que concorda com as afirmações de Henle(18) e Hollinshead(19).
Não foi observado ramo para o músculo flexor ulnal do carpo com o ponto de origem proximal ao epicôndilo medial do úmero, fato verificado por Sunderland & Hughes(34) em um (5%) espécime de suas vinte dissecações.
Sunderland & Hughes(34) verificaram que, via de regra, os ramos para os músculos flexor ulnal do carpo e flexor profundo dos dedos emergiam separadamente do nervo, mas em um (5%) espécime ambos os músculos eram supridos por ramos que emergiam de um tronco comum, fato observado neste estudo em uma (3,3%) peça dissecada. O primeiro ramo (muscular) do nervo ulnal era destinado ao músculo flexor ulnal do carpo em 18 (90%) dos espécimes e para o músculo flexor profundo dos dedos em um (5%) espécime, enquanto em outro (5%) o primeiro ramo dividia-se para suprir ambos os músculos, segundo os autores acima. Fato não observado neste estudo, visto que o primeiro ramo muscular do nervo ulnal destinou-se ao músculo flexor ulnal do carpo em todas (100%) as dissecações.
Segundo os mesmos autores, o último ramo muscular do nervo ulnal no antebraço destinava-se ao músculo flexor ulnal do carpo em nove (45%) espécimes; em seis (30%), para o músculo flexor profundo dos dedos e para ambos nos restantes (25%). Fato não observado neste estudo, visto que o último ramo muscular do nervo ulnal no antebraço destina-va-se ao músculo flexor ulnal do carpo em seis (20%) dos espécimes dissecados; em 17 (56,6%) espécimes, ao músculo flexor profundo dos dedos e, em sete (23,3%), a ambos os músculos.
Observaram também que múltiplos ramos emergiam do nervo ulnal para suprir o músculo flexor do carpo, ou seja, em 11 (55%) espécimes eram dois ramos, em cinco (25%) eram três ramos e em três (15%), quatro ramos; enquanto que os resultados obtidos nas 30 peças dissecadas neste estudo foram: em 19 (63,3%), o nervo ulnal forneceu dois ramos, em dez (33,3%), forneceu três ramos e em um (3,3%) espécime, forneceu apenas um ramo. Em nenhuma peça dissecada o nervo ulnal forneceu quatro ramos para o músculo flexor ulnal do carpo.
A menor distância da origem do primeiro ramo para o músculo flexor ulnal do carpo encontrada por Sunderland & Hughes(34) foi de 4,0cm acima do epicôndilo medial do úmero e a maior era de 4,4cm abaixo desse ponto de referência; o mais distal de todos os ramos que supria esse músculo emergiu do nervo a 10,0cm abaixo do epicôndilo medial do úmero, enquanto que os resultados obtidos nas 30 peças dissecadas neste estudo indicaram que a menor distância do primeiro ramo para o músculo flexor ulnal do carpo era de 0,5cm abaixo do epicôndilo medial do úmero e a maior era de 2,5cm abaixo desse mesmo ponto de referência. O ramo mais distal emergiu a uma distância de 8,0cm abaixo do epicôndilo medial do úmero.
Sappey(29) e Testut & Latarjet(37) relataram que os ramos musculares do nervo ulnal emergem de diferentes níveis abaixo do epicôndilo medial do úmero, sendo que em número de dois ou três para o músculo flexor ulnal do carpo, penetrando por sua face profunda, o que concorda com os achados das 30 dissecações realizadas, em que em 30 (100%) dessas peças os ramos penetraram pela face profunda desse músculo; 19 (63,3%) apresentaram dois ramos e dez (33,3%), três ramos.
Em alguns casos, o ramo mais distal para o músculo flexor ulnal do carpo descia lateralmente ao músculo para penetrar mais distalmente pela sua face profunda, o que concorda com as descrições de Chiarugi(3), Orts Llorca(25) e Rou-vière(28).
Cunningham(4) descreve que o músculo flexor ulnal do carpo recebe, geralmente, dois ramos, um para a cabeça umeral e outro para a cabeça ulnal, sendo que esta última pode receber uma inervação suplementar em nível mais distal, o que coincide com os achados das dissecações realizadas, em que em 18 (60%) peças o nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, sendo um para a cabeça umeral e outro para a cabeça ulnal, e em dez (33,3%) peças o músculo flexor ulnal do carpo recebeu três ramos, sendo dois ramos para a cabeça ulnal e um para a cabeça umeral.
Lockhart & col.(23) concordam com a descrição acima.
Pereira-Guimarães (s.d.) descreve que os ramos musculares para o músculo flexor ulnal do carpo emergem de diferentes pontos do nervo ulnal, o que equivale aos achados das 30 dissecações realizadas.
Na observação 20, o nervo ulnal forneceu apenas um ramo para o músculo flexor ulnal do carpo, que se dividia para inervar suas cabeças ulnal e umeral. Na observação 30, o nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, sendo que um deles se dividia para inervar suas cabeças ulnal e umeral.
Na observação 28, o ramo mais distal para a cabeça ulnal do músculo flexor ulnal do carpo era procedente de um tronco comum que fornecia um ramo para a metade ulnal do músculo flexor profundo dos dedos.
Nas dissecações em que o nervo ulnal forneceu três ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, o segundo ramo emergiu a uma distância média de 2,1cm do epicôndilo medial do úmero, fatos não assinalados pelos autores pesquisados.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos pela dissecação a fresco de 30 antebraços permitem chegar às seguintes conclusões:
- O nervo ulnal forneceu ramo(s) muscular(es) para os músculos flexor ulnal do carpo em todas (100%) as peças dissecadas.
-O músculo flexor superficial dos dedos recebeu inervação do nervo ulnal em apenas uma (3,3%) peça dissecada.
-O nervo ulnal forneceu dois ramos para o músculo flexor ulnal do carpo em 19 (63,3%) peças dissecadas e três ramos em dez (33,3%). Apenas em uma (3,3%) peça o nervo ulnal forneceu um único ramo.
- Não foi verificado nenhum caso em que os ramos musculares do nervo ulnal tinham origem acima do epicôndilo medial do úmero.
- O primeiro ramo muscular do nervo ulnal destinava-se ao músculo flexor ulnal do carpo em todas (100%) as peças dissecadas.
- O último ramo muscular do nervo ulnal destinava-se ao músculo flexor ulnal do carpo em seis (20%) das peças dissecadas; em 17 (56,6%) peças, ao músculo flexor profundo dos dedos; e em sete (23,3%), a ambos os músculos.
- A menor distância do primeiro ramo ao músculo flexor ulnal do carpo era de 0,5cm abaixo do epicôndilo medial do úmero e a maior era de 2,5cm abaixo desse mesmo ponto de referência, sendo a distância média de 1,3cm.
- A menor distância do último ramo ao músculo flexor ulnal do carpo era de 1,0cm abaixo do epicôndilo medial do úmero e a maior era de 8,0cm, sendo a distância média de 3,3cm.
- Os ramos do nervo ulnal para o músculo flexor ulnal do carpo penetraram pela face profunda do ventre muscular em todas (100%) as peças dissecadas.
- Em 19 (63,3%) das peças dissecadas, o nervo ulnal forneceu um ramo para a cabeça umeral e outro para a cabeça ulnal do músculo flexor ulnal do carpo; em dez (33,3%), forneceu dois para a cabeça ulnal e um para a cabeça umeral desse músculo; em uma (3,3%) peça, forneceu um ramo para a cabeça ulnal e dois ramos para a cabeça umeral.
- Nas peças dissecadas em que o nervo ulnal forneceu três ramos para o músculo flexor ulnal do carpo, o segundo ramo emergiu a uma distância média de 2,1cm do epicôndilo medial do úmero.
Bruni, A.C.: Compendio di anatomia descritiva umana, 3ª ed., Milano, F. Vallardi, 1948. Vol. 2, p. 30-31.
Caetano, E.B.: "Anatomia funcional da mão", in Pardini Jr., A.G.: Traumatismos da mão, São Paulo, Medsi, 1985. p. 16.
Chiarugi, G.: Istituzioni di anatomia dell'uomo, 7ª ed., Milano, Societá Editrice Libraria, 1948. Vol. 5, p. 84-89.
Cunningham, D.J.: Anatomia humana, Barcelona, Manuel Marín, 1949. Vol. 2, p. 1149-1151.
Cunningham, D.J.: Manual of practical anatomy, 30th ed., London, Oxford, 1966. p. 53, 89.
Cunningham, D.J.: Manual de anatomia prática, São Paulo, Atheneu, 1976. Vol. 1, p. 62, 106.
D'Angelo, J.G. & Fattini, C.A.: Anatomia humana: sistêmica e segmentar (para o estudante de medicina), 2ª ed., Rio de Janeiro, Atheneu, 1988. p. 334-335.
Davies, D.V. & Davies, F.: Gray's anatomy: descriptive and applied, 33rd ed., London, Longmans, 1962. p. 1183.
Edwards, L.F.: Concise anatomy, Philadelphia, Blakiston, 1947. p. 208209.
Edwards, L.F.: Concise anatomy, 2nd ed., New York, McGraw-Hill, 1956. p. 161-162.
Fusari, R.: "Neurologia", in Bertelli, D., Fusari, R., Romiti, G., Sala, L., Valenti, G. & Versari, R.: Tratado di anatomia umana, Milano, F. Vallardi, 1913. Vol. 4, p. 418-423.
Gardner, W.D. & Osburn, W.A.: Anatomia humana: estrutura do corpo, São Paulo, Atheneu, 1971. p. 228-229.
Goss, C.M.: Anatomia Henry Gray, 29ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 1988. p. 799-800.
Gray, H.: Tratado de anatomia humana, Rio de Janeiro, Guanabara, 1946. Vol. 2, p. 1097-1101.
Gray, H.: Anatomia, 29ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1977. p. 799-801.
Gregoire & Oberlin, R.: Manual de anatomia, Barcelona, Salvat, 1930. p. 81-83, 97.
Hamilton, W.J.: Tratado de anatomia humana, 2ª ed., Rio de Janeiro, Interamericana, 1982. p. 688.
Henle, J.: Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen, Wieweg, Braunschweig, 1968-71. Vol. 3, p. 490-494.
Hollinshead, W.H.: Anatomia humana, Rosario, La Medica, 1966. p. 300.
Hollinshead, W.H.: Livro-texto de anatomia humana, São Paulo, Harper & Row, 1980. p. 275-276.
Johnston, T.B.: A synopsis of regional anatomy, 7th ed., London, Churchill, 1951. p. 26.
Kaplan, E.B.: Functional and surgical anatomy of the hand, 2nd ed., Philadelphia, Lippincott, 1965. p. 158-163.
Lockhart, R.D., Hamilton, G.F. & Fyfe, F.W.: Anatomy of the human body, London, Faber and Faber, 1959. p. 289.
Netter, F.H.: The Ciba collection of medical illustrations: musculoskeletal system, New Jersey, Ciba-Geigy, 1987. Vol. 8, pt. 1, p. 51.
Orts Llorca, F.: Anatomia humana, Barcelona, Científico-Médica, 1952. T. 3, fasc. 1, p. 295-298.
Pereira-Guimarães, J.: Tratado de anatomia descriptiva, Rio de Janeiro, Laemmert, s.d. Vol. 3, p. 707-713.
Pernkopf, E.: Anatomia topográfica humana: texto y atlas para la disección por regiones y planos, Barcelona, Labor, 1953. Vol. 1, p. 77-80.
Rouvière, H.: Anatomia humana: descriptiva y topografica, 3ª ed., Madrid, Dailly-Baillière, 1953. T. 3, p. 181-183.
Sappey, C.: Trattado di anatomia descritiva, 2ª ed., Milano, F. Vallardi, 1913. p. 418-423.
Snell, R.S.: Anatomia, 2ª ed., Rio de Janeiro, Medsi, 1984. p. 369.
Sobotta, J.S.: Atlas d'anatomie descriptive, Paris, Baillière, 1908.
Sobotta, J.S.: Atlas of descriptive human anatomy, 7th ed., New York, Hafner, 1957. Vol. 3, p. 67.
Spalteholz, W. & Tortella, E.P.: Atlas de anatomia humana, 10ª ed., Barcelona, Labor, 1976. p. 867-872.
Sunderland, S. & Hughes, E.S.R.: Metrical and non-metrical features of the muscular branches of the ulnar nerve. J Comp Neurol 85: 113-125, 1946.
Tandler, J.: Tratado de anatomia sistemática, 2ª ed., Barcelona, Salvat, 1933. T. 4, p. 334-340.
Testut, L. & Jacob, O.: Tratado de anatomia topográfica con aplicaciones médico-quirúrgicas, 8ª ed., Barcelona, Salvat, 1950.
Testut, L. & Latarjet, A.: Tratado de anatomia humana, 8ª ed., Barcelona, Salvat, 1947. Vol. 3, p. 290-295.
Tobin, C.E.: Shearer's manual of human dissection, 3rd ed., New York, Blakiston, 1955. p. 206.
Töndury, G.: Anatomia topográfica y aplicada, Barcelona, CientíficoMédica, 1958. p. 356-360.
Van Gehuchten, A.: Anatomie du système nerveux de l'homme, 4é. ed., Louvain, Libraire Universitaire, 1906. p. 436-438.
Voss, H. & Herrlinger, R.: Anatomia humana, 2ª ed., Buenos Aires, Ateneo, 1968. p. 361.
