A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia de origem compressiva de maior incidência no membro superior. Na fase inicial, o tratamento conservador é a conduta de eleição para o controle dos sintomas. Os pacientes que não respondem a essa forma de tratamento ou os que apresentam quadro clínico com maior tempo de duração devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico. Apesar de bastante difundida e, aparentemente, de fácil execução, a descompressão do nervo mediano pode apresentar complicações de difícil solução. Neste trabalho, os autores relatam as principais complicações encontradas e sugerem estratégias para evitá-las.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram atendidos no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês, no período de 1985 a 1995, 17 pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo que haviam sido submetidos, sem êxito, a descompressão do nervo mediano.
A idade dos pacientes variou de 21 a 74 anos, com média de 53 anos. Dezesseis pacientes eram do sexo feminino e um, do masculino. Todos eram portadores de síndrome do túnel do carpo de origem idiopática. Após a cirurgia inicial, os pacientes referiram piora da dor ao nível do punho e aumento dos sintomas parestésicos nos dedos. Oito deles desenvolveram distrofia simpático-reflexa.
Os pacientes foram submetidos a exame clínico e eletroneuromiográfico para comprovação diagnóstica e para afastar compressão nervosa em outros níveis.
A cirurgia foi realizada com os pacientes submetidos a bloqueio axilar com bupivacaína a 0,5%. A via de acesso foi ampliada para se realizar a neurólise do nervo mediano. Em três casos, houve a necessidade de se realizar zetaplastia na retração cicatricial provocada pela incisão cirúrgica inicial.
Os achados intra-operatórios foram os seguintes: em 13 pacientes, "subluxação" anterior do nervo mediano; em dois, abertura incompleta do ligamento anular do carpo; em um, lesão dos ramos motor e sensitivo do polegar e, em outro, lesão do ramo sensitivo palmar do nervo mediano.
Nos 13 casos de deslocamento anterior do nervo mediano observou-se a aderência entre as bordas, previamente seccionadas, do retináculo dos flexores. Nesses pacientes a cirurgia consistiu de neurólise externa, de epineurectomia e do revestimento do nervo para evitar a recidiva das aderências. Em 11 deles foi realizado o avanço de retalho adiposo da eminência hipotenar; em um, o retalho fáscio-adiposo da artéria radial de fluxo retrógrado e, em outro, a rotação do músculo abdutor do dedo mínimo.
Nas secções incompletas do retináculo dos flexores, a descompressão do nervo mediano foi novamente realizada. O paciente que sofreu lesão iatrogênica dos ramos do nervo mediano foi submetido a microneurorrafias; o com lesão do ramo sensitivo palmar foi tratado por meio da introdução do neuroma no interior do músculo pronador quadrado.
RESULTADOS
Os pacientes que apresentavam deslocamento anterior do nervo mediano ou abertura incompleta do retináculo dos flexores evoluíram com desaparecimento da dor e melhora gradativa dos sintomas parestésicos.
A distrofia simpático-reflexa foi tratada com êxito em seis pacientes; em dois, os sintomas diminuíram de intensidade, porém não desapareceram completamente.
A paciente submetida às microneurorrafias apresentou retorno da musculatura da eminência tenar (M4) e da sensibilidade táctil do polegar (S3+).
O neuroma do ramo sensitivo palmar do nervo mediano tornou-se assintomático.
DISCUSSÃO
A secção do retináculo dos flexores para o tratamento da síndrome do túnel do carpo, do tipo idiopática, foi sugerida pela primeira vez por Marie & Foix(11), em 1913, e utilizada como medida terapêutica somente 20 anos depois por Lear-month(6). Em seguida, vários autores demonstraram a eficácia do emprego desse método para o tratamento dessa patologia. Mais recentemente, com o intuito de minimizar as complicações decorrentes da via de acesso, foi introduzida a descompressão do nervo mediano por via endoscópica(2,14).
Apesar de bastante difundido, o método convencional de tratamento da síndrome do túnel do carpo não está isento de complicações. MacDonald & col.(9), em revisão de 186 cirurgias, observaram 34 complicações; a mais comum foi a secção incompleta do retináculo dos flexores, encontrada em 12 pacientes.
Engber & Gmeiner(3) relataram a lesão do ramo sensitivo do nervo ulnal na região palmar em um paciente; Louis & col.(8), a lesão do ramo sensitivo palmar do nervo mediano em 14; Lilly & Magnell(7), a lesão do ramo motor do nervo mediano em dois; Favero & Gropper(4), a lesão parcial do nervo ulnal no canal de Guyon em um; e Terrono & col.(17), a lesão do ramo motor do nervo ulnal em três pacientes.
As cirurgias por via endoscópica, quando não empregadas corretamente, também podem levar a complicações. Nath & col.(13) relataram a lesão do nervo ulnal em um paciente; Murphy & col.(12), a lesão do nervo mediano e do arco palmar superficial; Arner & col.(1), hipoestesia transitória na borda radial do dedo anular; e Smet & Fabry(15), a secção do ramo motor do nervo ulnal.
Para tornar a cirurgia por via endoscópica isenta de complicações, aconselhamos a utilização da técnica de dois portais, com a dissecção das estruturas vasculonervosas, ao nível de cada portal, e a passagem da cânula de visibilização por visão direta(18).
No método convencional de descompressão do nervo mediano, as lesões do ramo sensitivo palmar e do ramo motor do nervo mediano, em geral, ocorrem devido ao uso de via de acesso radial no punho (fig. 1). As variações anatômicas do ramo motor do nervo mediano também podem contribuir para a ocorrência dessas lesões. Por essa razão, concordamos com Taleisnik(16), que preconiza a incisão feita mais ulnalmente, ou seja, ao longo de uma linha imaginária que passe pelo longo eixo do dedo anular (fig. 2). Procedendo-se dessa forma, não só prevenimos as complicações descritas acima, como também evitamos a formação de microneuromas devi-da à lesão dos ramos terminais do ramo sensitivo palmar do nervo mediano. Por outro lado, é preciso lembrar que os ramos sensitivo e motor do nervo ulnal poderão ser lesados em manobras intempestivas na extremidade distal dessa incisão.
Outro cuidado de extrema relevância é a abertura do retináculo dos flexores na sua borda ulnal (fig. 3). Este procedimento evita a complicação mais comum encontrada, em nosso estudo, que é a subluxação anterior do nervo mediano e sua aderência na região de cicatrização do ligamento anular do carpo (fig. 4). Os pacientes que desenvolvem essa complicação relatam piora dos sintomas parestésicos logo após a cirurgia e, em geral, evoluem com distrofia simpático-reflexa.
A incisão cirúrgica, em nossa opinião, só deverá ultrapassar proximalmente a prega do punho em três eventualidades: nas revisões de cirurgias anteriores, quando houver necessidade de se realizar sinovectomia dos tendões flexores ou na descompressão simultânea do nervo ulnal no canal de Guyon. Quando isso ocorre, é aconselhável que a via de acesso seja realizada ulnalmente ao palmar longo, tomando-se o cuidado de não seccionar perpendicularmente as pregas do punho.
Outros procedimentos controversos são a epineurectomia e a neurólise intraneural de rotina no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Nesse aspecto, concordamos com MacKinnon & col.(10) e Foulkes & col.(5), que demonstraram a ineficácia desses procedimentos. Além disso, acreditamos que o emprego desses métodos colabore para a maior formação de tecido cicatricial, podendo levar a aderência do nervo media-no. Somente indicamos a epineurectomia nos casos mais graves em que encontramos grande redução do diâmetro do nervo, ao nível do canal do carpo, e também nas reexplorações cirúrgicas.
A sinovectomia dos tendões flexores como procedimento coadjuvante no tratamento da síndrome do túnel do carpo do tipo idiopático não deve, a nosso ver, ser realizada rotineiramente. Além de não existirem trabalhos que demonstrem sua eficácia, o emprego desse procedimento pode provocar hematomas ou aderências dos tendões flexores.
A abertura incompleta do retináculo dos flexores, nas cirurgias convencionais, ocorre devido à via de acesso inadequada, e nas cirurgias por via endoscópica, por emprego incorreto da técnica cirúrgica.
Na presente série, os pacientes que apresentavam deslocamento anterior e aderência do nervo mediano foram tratados com êxito com a neurólise externa e epineurectomia, seguidas do seu revestimento com retalho adiposo ou muscular (fig. 5). Das técnicas utilizadas, o avanço do retalho adiposo da eminência hipotenar foi a mais empregada, por ser de fácil execução e por proporcionar retalho de dimensões suficientes para o revestimento do nervo mediano ao nível do canal do carpo (fig. 6). Esse tem sido nosso procedimento de escolha para esses casos. Realizamos a rotação do músculo abdutor do dedo mínimo em apenas um paciente e deixamos de utilizá-lo por não apresentar largura suficiente para revestir o nervo mediano no punho. Quando, entretanto, as aderências do nervo mediano se estendem mais proximalmente à prega do punho, o retalho adiposo da eminência hipotenar está contraindicado. Nesses casos, é preciso utilizar retalho de maiores dimensões; o emprego do retalho fáscio-adiposo da artéria radial, de fluxo retrógrado, mostrou-se eficaz no tratamento de um paciente.
A nossa técnica de escolha, para a solução do neuroma do ramo sensitivo palmar do nervo mediano, consiste na sua ressecção e na implantação de seu segmento proximal no músculo pronador redondo.
CONCLUSÕES
1) Os métodos de tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo podem levar a complicações de difícil solução.
2) O deslocamento anterior e a aderência do nervo mediano devidos à abertura inadequada do retináculo dos flexores foi a complicação mais encontrada.
3) A neurólise externa seguida de epineurectomia e revestimento do nervo mediano para evitar novas aderências foram medidas úteis para resolver a complicação descrita acima.
4) O retalho adiposo da eminência hipotenar foi o procedimento mais utilizado e mostrou-se eficaz no tratamento das aderências do nervo mediano circunscritas ao túnel do carpo.
5) O retalho fáscio-adiposo da artéria radial, de fluxo retrógrado, pode ser utilizado quando a aderência do nervo mediano se estende proximalmente à prega do punho.
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