A articulação radioulnal distal é complexa, envolvendo não somente o rádio e a ulna, mas também a fileira proximal do carpo e as estruturas ligamentares responsáveis por sua estabilidade. As alterações dessa articulação podem ser congênitas ou secundárias traumáticas, degenerativas ou por artrites, que levam em geral a quadro doloroso, limitação dos movimentos, diminuição da força de preensão e aparência estética ruim(1,4,9,11).
A primeira descrição do tratamento das alterações da radioulnal distal foi em 1880, na qual Moore relata a ressecção da cabeça da ulna em paciente com fratura-luxação da radioulnal, estando a ulna proeminente na pele. Em 1886, von Lesser realizou a primeira ressecção eletiva da cabeça da ulna, restaurando a pronossupinação em paciente de 19 anos com seqüela de fratura do punho. Lauenstein, em 1887, também realizou procedimento eletivo similar para restaurar a pronossupinação em paciente também com seqüela de fratura do punho(2). Em 1912, William Darrach realizou publicação especificando as indicações e os princípios dessa técnica; a partir dessa data, o procedimento leva o seu nome e passou a ser o preferido para o tratamento das alterações da articulação radioulnal distal, principalmente por sua simplicidade(3,8). Contudo, várias alterações pós-operatórias começaram a ser notadas, como a instabilidade da ulna proximal, persistência da dor durante a rotação do antebraço, subluxação do extensor ulnal do carpo, subluxação dorsal da ulna, limitação da flexoextensão do punho, ruptura de tendões extensores, diminuição da força de preensão e deformidade clínica(3,7,11).
Em 1936, L. Sauvé & M. Kapandji(10) descreveram técnica para o tratamento de luxações da articulação radioulnal. Realizavam artrodese da radioulnal e criavam pseudartrose proximal para restabelecer a pronossupinação.
O objetivo deste estudo é analisar o resultado da cirurgia de Sauvé-Kapandji nos pacientes com alterações da articulação radioulnal distal.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores analisaram 14 pacientes submetidos à cirurgia de Sauvé-Kapandji no período de agosto de 1991 a junho de 1995; em três a cirurgia foi bilateral, totalizando 17 punhos operados. Treze eram do sexo feminino e um do masculino, com idade variando de 15 a 55 anos, com média de 29 anos. Sete pacientes (dez punhos) apresentavam deformidade de Madelung; seis, seqüelas de fratura do punho, e um, diagnóstico de displasia epifisária múltipla.
A cirurgia foi realizada por meio de abordagem dorsal sobre a articulação radioulnal distal, com o cuidado de proteger o ramo dorsal do nervo ulnal. A ulna é exposta entre o quinto e o sexto compartimento dorsal. A cartilagem articular do rádio e da ulna é ressecada e a osteotomia realizada proximal à cabeça da ulna. No paciente com displasia epifisária múltipla, em todos com deformidade de Madelung e em um com seqüela de fratura exposta do punho aos 12 anos de idade, foi associada osteotomia corretiva do rádio por acesso dorsoradial.
A artrodese foi fixada com um parafuso de esponjosa de 4,0mm e um fio de Steinmann ou dois parafusos de esponjosa de 4,0mm. O segmento ressecado da ulna foi em torno de 1,0cm em todos os casos. O músculo pronador quadrado é interposto na pseudartrose e fixado no segmento proximal da ulna.
Em sete pacientes, o procedimento foi realizado no lado dominante. A principal queixa em todos os pacientes foi de dor, principalmente aos esforços físicos. As queixas seguintes eram quanto à estética e ao quadro de limitação dos movimentos.
O tempo de seguimento variou de seis a 53 meses, com média de 23,5 meses.
RESULTADOS
A análise da movimentação articular revelou mudança da amplitude média da seguinte forma: a) pronossupinação - de 77,05 para 129,68 graus; b) flexo-extensão - de 70 para 96, 17 graus, e c) desvio radial-ulnal - de 30 para 37,81 graus (figs. 1 e 2). Cinco punhos apresentavam amplitude articular considerada normal no exame pré-operatório.
A consolidação da artrodese ocorreu entre seis e oito semanas.
Todos os pacientes retornaram às suas atividades normais; a maioria, por estar em faixa etária menor, estava iniciandose no mercado de trabalho sem encontrar dificuldades para exercer suas funções.
Observamos que todos relatavam estar satisfeitos com a cirurgia, com melhora subjetiva da força de preensão e com o resultado estético.
COMPLICAÇÕES
Tivemos complicações em três pacientes: um com neuropraxia do ramo dorsal do nervo ulnal; um com infecção superficial na entrada do fio de Steinmann; e um que apresentava hipermobilidade do segmento proximal da ulna com dor dis-creta, mas que não interferia em suas atividades diárias.
Não observamos instabilidade da articulação radiocárpica, pseudartroses, rupturas tendinosas ou subluxação do extensor ulnal do carpo.
DISCUSSÃO
Este procedimento é opção para o tratamento das alterações da radioulnal distal que levam a dor e diminuição do movimento, as quais normalmente eram tratadas com a excisão da cabeça da ulna(1,6,8). Entre suas indicações, podemos ressaltar: 1) osteoartrodese ou condromalácia grave; 2) impacto ulnocarpal pós-traumático associado a artrodese; 3) artrite reumatóide em pacientes jovens com translocação da ulna e alteração articular; 4) paciente com artrite reumatóide que necessita de estabilização radioulnal para suportar artroplastia; e 5) discrepância radioulnal e encurtamento do rádio póstraumática ou congênita(1,6,8,11).
A preservação da cabeça da ulna mantém as relações anatômicas da superfície articular com o carpo, não alterando a transmissão de forças da mão para o antebraço(11). Palmer(9) demonstrou que 80% da força axial são suportados pelo rádio e 20% pela ulna; a remoção da ulna distal resulta em 100% da força axial suportados pelo rádio.
A fibrocartilagem triangular ocupa o espaço ulnocarpal; é importante na transmissão de forças e na estabilização das articulações radioulnal e ulnocárpica. Da borda dorso-ulnal do rádio origina-se a fibrocartilagem triangular, o ligamento radioulnal dorsal, a inserção do sexto compartimento dorsal e a bainha fibrosa para o extensor ulnal do carpo. Esse conjunto funciona como forte suporte para a ulna distal, man-tendo normal a relação ulnocarpal e protegendo o curso do extensor ulnal do carpo durante a pronossupinação. Portanto, a manutenção dessa anatomia leva à prevenção de duas complicações da ressecção da ulna distal: a subluxação palmar do carpo e a subluxação dolorosa do extensor ulnal do carpo sobre a ulna durante a pronossupinação(4,9,11). A preservação da cabeça da ulna também é importante por manter o contorno do punho, com melhor resultado estético.
Assim como em outros autores(1,3-6, 11), a principal indicação para a cirurgia foi a dor, localizada principalmente na articulação ulnocárpica, o que se deve à combinação de artrite, instabilidade de ulna distal e a ulna plus. De forma geral, a artrite e a instabilidade são tratadas pela artrodese, enquanto é restabelecido o comprimento da ulna e criada pseudartrose para realizar a pronossupinação(4). Nenhum dos pacientes apresentou dor articular no momento da reavaliação. Todos relataram no pré-operatório queixa estética, em geral relacionada com a ulna proeminente dorsalmente.
A forma de fixação da artrodese não interferiu com o tempo de consolidação. Alguns autores preconizam que esta seja feita somente com fios de Steinmann; contudo, assim como no artigo original de Sauvé-Kapandji(10), realizamos sempre que possível a fixação com parafusos, por permitir mobilização mais precoce no pós-operatório.
A complicação mais freqüente citada na literarura(1,3-6,11) é a instabilidade do segmento proximal da ulna, que normal-mente aparece até o sexto mês pós-operatório e é pouco freqüente após esse período. Taleisnik relatou três casos de instabilidade em 24 cirurgias realizadas. Em nossa casuística, uma paciente apresenta instabilidade no pós-operatório, que poderíamos explicar pelo fato de o local da criação da pseudoartrose ser proximal à origem do pronador quadrado. Os autores relatam que essa complicação não interfere com o resultado final do procedimento, por não ter sintomatologia clínica importante, como na nossa paciente.
Nossos resultados, assim como os de outros autores, demonstram que este procedimento leva a restauração da amplitude articular e que a cabeça da ulna é importante vetor dorsolateral que suporta a parte ulnal do carpo.
CONCLUSÃO
1) A cirurgia de Sauvé-Kapandji mostrou-se eficiente, com remissão do quadro doloroso pré-operatório;
2) O procedimento melhorou a amplitude articular e procurou restaurar a anatomia do punho, impedindo as complicações relacionadas com a deterioração desta;
3) Pode ser utilizada em associação com a osteotomia do rádio, para corrigir deformidades graves, como a de Made-lung;
4) Apesar de ser procedimento simples, devemos seguir a técnica cuidadosamente, evitando complicações, como a instabilidade proximal da ulna.
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