A utilização de retalhos para a cobertura cutânea é procedimento que faz parte do arsenal terapêutico na cirurgia da mão.
A região do dorso da mão tem sido considerada mais área receptora do que doadora de retalhos, apesar de os estudos anatômicos da circulação dorsal já datarem de 1960 com Edwards(3) e Coleman & Anson, 1961(1). Somente a partir dos estudos de Salmon (1988)(8) (figura 1), é que se começou a considerar o dorso da mão como área doadora de retalhos. Até então, os retalhos utilizados eram basicamente do tipo ao acaso e sua utilização, restrita à forma em rotação ou avanço.
Historicamente, o primeiro retalho axial descrito foi o baseado na primeira metacarpiana dorsal com Holevich, em 1963(5). Ele propôs a realização de retalho do tipo neurovascular baseado na primeira metacárpica dorsal, que só foi popularizado com Foucher & Braun (1979)(4); nessa época, recebeu o nome de retalho de Kite.
Outro retalho do dorso da mão descrito foi o do tipo em bandeira, desenhado na região do dorso da falange proximal do terceiro dedo, que fôra descrito inicialmente por Vilain & Dupuis (1973)(9), acreditando ser nutrido por rico plexo subdermal e por eficiente e confiável retorno venoso. Conceitualmente, a descrição do retalho axial em bandeira, conforme trabalho de Lister (1981)(6), parte da premissa da existência da segunda artéria metacarpiana dorsal na segunda comissura da mão. Isso permite a utilização desse retalho com arco de rotação maior. Seguiram-se estudos mais detalhados de Earley (1986)(2), que demonstraram de forma contundente a presença da segunda metacarpiana dorsal e, portanto, propõem a utilização do retalho da segunda metacarpiana em ilha, desta forma possibilitando aumento do arco de movimento em relação à forma descrita por Lister.
Somente em 1990, Quaba & Davison(7) descreveram o retalho baseado distalmente nas artérias metacárpicas dorsais, o qual consiste na dissecção de fuso de pele disposto longitudinalmente e baseado em artérias perfurantes, que emergem da porção mais distal das artérias metacarpianas dorsais. Com esse retalho, é possível realizar a cobertura da região dorsal das metacarpofalangianas, falanges proximais ou mesmo comissuras interdigitais.
Apesar dessa descrição inicial, não encontramos nenhum outro trabalho clínico ou anatômico sobre esse tipo de retalho. Motivados pela possibilidade de utilização do retalho baseado nas artérias metacarpianas dorsais para a solução de problemas de cobertura nas áreas já referidas, decidimos realizar seu estudo anatômico em cadáveres, além do clínico em voluntários, neste caso utilizando-se de doppler. Dessa forma, pudemos ter melhor avaliação da confiabilidade des-se retalho.
MATERIAL E MÉTODOS
Material
No experimento, foram utilizadas dez peças anatômicas de cadáveres do Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com até 24-48 horas post-mortem e idade entre 29 e 46 anos. Utilizamos um cateter nº 8 e agulha hipodérmica 30 por 7mm para cateterizar a artéria radial das peças anatômicas (através de incisão volar-radial ao nível da prega proximal do punho), para a infusão de solução de contraste com azul de metileno e solução de Salmon (figura 2).
Na outra etapa do estudo, dez voluntários, entre 22 e 30 anos, do sexo masculino, sadios e sem história de trauma pregresso na mão, foram submetidos ao rastreamento das artérias metacárpicas dorsais utilizando-se de doppler modelo 841-A da Parks Medical Electronics, com probe do tipo caneta.
Métodos
Técnica cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Laboratório de Microcirurgia, ligado ao LIM-41, do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo.
A dissecção dos retalhos cutâneos dorsais foi feita a partir de incisão no dorso da mão no formato fusiforme, iniciandose na região entre o carpo e os ossos metacarpianos, acima dos epitendões dos tendões extensores dos dedos. A incisão foi prolongada distalmente até mais ou menos 1cm proximal a pregas das comissuras, com dimensões de 4cm de comprimento por 2cm de largura (figura 3).
Após a visibilização da última conexão intertendínea, já é possível ver as artérias metacarpianas dorsais, que neste experimento estão coradas pela solução contrastante.
A dissecção continua distalmente até encontrarem-se os vasos perfurantes, perpendiculares em relação às artérias metacarpianas, indo em direção ao tecido subcutâneo e pele do retalho.
Continuamos a dissecção do retalho no sentido distal após a visibilização dos vasos perfurantes, de maneira que ele tenha como base apenas o pedículo formado por esses vasos. Isso permite fazer-se a rotação do retalho de até 180 graus (figuras 4 e 5).
O mesmo procedimento foi realizado na região dorsal paralelamente à terceira e quarta artérias metacarpianas dorsais.
Após a confecção dos retalhos, foi feita a mensuração da distância entre a emergência desses vasos perfurantes e a articulação metacarpofalangiana do dedo radialmente localizado.
Técnica para o estudo arteriográfico
Os procedimentos arteriográficos foram realizados no Serviço de Radiologia do IOT da USP.
Utilizamos solução contrastante de Salmon associada a azul de metileno, a qual foi injetada de forma seletiva na artéria radial. Após o estudo macroscópico das peças anatômicas, foram feitas radiografias em ântero-posterior e perfil, incluindo o punho e mão, para estudo detalhado das artérias dorsais desta.
Técnica para o estudo clínico das artérias do dorso da mão com doppler
Foi feito estudo em dez voluntários com doppler, utilizando probe do tipo caneta, com rastreamento em região do dorso da mão, com o objetivo de detectar a presença e localização do fluxo sanguíneo das artérias metacarpianas dorsais (segunda, terceira e quarta).
RESULTADOS
Durante a dissecção, foi visibilizado que o trajeto das artérias metacarpianas dorsais é paralelo aos tendões extenso-res dos dedos, em sentido distal; essas artérias são visíveis somente após as conexões intertendinosas.
O estudo dos vasos perfurantes de cada uma das artérias metacárpicas dorsais mostra que esses vasos têm trajeto perpendicular a essas artérias e em direção ao tecido subcutâneo do retalho (figura 5). Nessa região, os vasos perfurantes emitem ramos proximais e distais e os ramos proximais têm como característica fluxo sanguíneo retrógrado. Esse fluxo fica evidente com a constatação anatômica da coloração do tecido subcutâneo do retalho (figura 5).
Após o exame macroscópico das estruturas que constituem o retalho, foi feita a mensuração da localização da emergência dos vasos perfurantes (tabela 1B); a média foi de 1,1cm a partir da articulação metacarpofalangiana do dedo radialmente localizado.
Em dois estudos anatômicos, apesar da presença da quarta artéria metacarpiana dorsal, não foram encontrados os vasos perfurantes correspondentes dessa região (casos 5 e 9).
O estudo arteriográfico das peças anatômicas mostrou a presença das artérias metacarpianas dorsais com origem no arco arterial carpal dorsal, o qual é formado por ramos das artérias radial e ulnal, como mostram as figuras 6 e 7.
No estudo das artérias do dorso da mão com doppler, em todos os indivíduos foi detectada a presença de fluxo sanguíneo correspondente às artérias metacarpianas dorsais, cuja localização era entre os metacarpianos adjacentes (tabela 1A).
DISCUSSÃO
A cobertura cutânea da região compreendida entre a articulação metacarpofalangiana até a interfalangiana dos dedos é problema de difícil solução.
O retalho em estudo através de dissecção simples e segura pode cobrir as áreas supracitadas, já que nas nossas dissecções foi possível obter grande arco de movimento de 180 graus de rotação (figura 4), o que lhe garante grande versatilidade, desde que se preservem os vasos perfurantes.
Como estudos prévios já demonstraram, a técnica de injeção de solução contrastante na artéria radial foi suficiente para a avaliação radiográfica de todo o arco superficial dorsal e, portanto, das artérias metacarpianas dorsais. Estudos prévios (Coleman & Anson, 1961(1); Earley, 1986(2)) da circulação arterial do dorso da mão relatam que, ao contrário das demais artérias metacarpianas dorsais que se originam do arco carpal dorsal (ACD), a primeira emerge diretamente da radial. Em última instância, o ACD é suprido pelas artérias radial e ulnal (figura 6).
Em nossa avaliação arteriográfica, pudemos comprovar de forma bastante evidente a presença das artérias metacarpianas dorsais, conforme estudos prévios. O dado relevante foi a constatação de que o calibre desses vasos é tanto menor quanto mais ulnal em relação à mão. Dessa forma, a artéria quarta metacarpiana dorsal mostrou ser a de menor calibre, porém sempre presente, tanto no estudo anatômico como no clínico utilizando doppler.
Em todos os casos anatômicos estudados, pudemos localizar a artéria metacárpica sempre em plano inferior e paralelo aos extensores; somente a partir da última junção intertendinosa é que ela passa a ser mais superficial até a formação dos vasos perfurantes. Achamos que o início da dissecção pela extremidade proximal possibilita maior segurança no momento de levantar-se o retalho. Para que possamos obter o arco completo de rotação de 180 graus, é importante que se faça a dissecção da extremidade distal do retalho, de forma a deixá-lo baseado apenas nas perfurantes localizadas perpendicularmente em relação às artérias metacarpianas dorsais.
Os achados anatômicos com relação à emergência das perfurantes demonstram certa constância de sua localização em relação à articulação metacarpofalangiana do dedo radial-mente adjacente. Achamos esses dados de suma importância para o planejamento pré-operatório do retalho. O fato da não presença dos vasos perfurantes em dois casos confirma dados da literatura no sentido da pouca confiabilidade em utili-zar-se esse retalho baseado na quarta metacarpiana dorsal.
Dado o pequeno calibre das perfurantes, não foi possível quantificar o número de artérias e veias que compõem esse pedículo vascular.
Não foi possível aferir em nosso estudo a contribuição do arco palmar superficial e profundo para as artérias metacarpianas, devido à interposição de imagens ao estudo arteriográfico.
A coloração de todo o tecido subcutâneo compreendido pelo retalho demonstra rico suprimento sanguíneo local; contudo, não foi possível avaliar de forma exata as dimensões máximas passíveis de serem utilizadas nesse retalho.
O estudo anatômico com doppler demonstrou constância da presença das artérias metacarpianas dorsais. A utilização pré-operatória do doppler tem sua indicação na confirmação da presença das artérias metacarpianas; contudo, não garante a presença dos vasos perfurantes.
Há que se considerar a pequena morbidade sobre a área doadora, dada a grande elasticidade da pele do dorso da mão. Isso torna possível o fechamento primário da área doadora.
Os dados obtidos com este estudo demonstram ser esse retalho confiável quando o utilizamos com base na segunda e terceira metacarpianas dorsais. Sua versatilidade possibilita a cobertura de forma bastante simples de áreas do dorso das metacarpofalangianas e falanges proximais.
Earley, M.J.: The arterial supply of the thumb. First web and index finger and its surgical application. J Hand Surg [Br] 11: 163, 1986.
Edwards, E.: Organization of the small arteries of the hand and digits. Am J Surg 40: 333, 1960.
Foucher, G. & Braun, J.B.: A new islanded flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg 63: 344, 1979.
Holevich, J.: A new method of restoring sensibility to the thumb. J Bone Joint Surg 45: 496, 1963.
Lister, G.: The theory of the transposition flap and its practical application in the hand. Clin Plast Surg 8: 115, 1981.
Quaba, A.A. & Davison, P.M.: The distally-based dorsal metacarpal artery flap. Br J Plast Surg 43: 28, 1990.
Salmon, M.: Arteries of the Skin, in Taylor, G.I. & Tempest, M. (Eds.), London, Churchill Livingstone, 1988.
Vilain, R. & Dupuis, J.F.: Use of the flag flap for coverage of a small area on a finger or the palm. Plast Reconstr Surg 51: 4: 397-401, 1973.
