Embora freqüentemente nas salas de emergência, a lesão ligamentar lateral aguda (LLLA) do tornozelo ainda não tem tratamento padronizado, isto é, não se chegou a consenso quanto à melhor forma de tratá-la. Muito se tem escrito sobre as LLLA e não é necessário enfatizar a importância da estabilidade do tornozelo nas atividades da vida diária e prática esportiva.
Alguns autores estimam a freqüência das entorses laterais do tornozelo em 1/10.000 indivíduos por dia(22). Outros encontraram a freqüência de 7/1.000 ao ano, com predominância dos pacientes jovens do sexo masculino(16).
Essas lesões ocorrem comumente nas atividades esportivas como futebol, basquete e voleibol. É estimado que atinja 25% de todas as lesões ocorridas nessas modalidades.
O diagnóstico baseou-se na anamnese, exame clínico e radiográfico simples, nas incidências ântero-posterior e perfil e em estresse, sempre em comparação com o lado não lesado(12).
Este estudo não tem o objetivo de comparar as diferentes formas de terapêutica, mas sim mostrar o resultado do tratamento das lesões agudas em atletas.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados 20 pacientes (13 masc. e sete fem.) tratados no período de julho de 1986 a outubro de 1995. A idade variou de 15 a 51 anos (média de 24a.), com seguimento de três a 110 meses (média de 39m.). Optou-se pelo tratamento conservador em 14 pacientes (nove masc. e cinco fem.) e cirúrgico em outros seis (quatro masc. e dois fem.) (tabela 1). Todos os pacientes tratados foram de lesão completa dos ligamentos talofibular anterior (TFA) e calcaneofibular (CF), com exceção de dois, em que houve lesão só do TFA - um foi tratado de forma conservadora e outro cirurgicamente, quando se constatou, no ato intra-operatório, arrancamento ósseo do tálus (fig. 1).
Do total dos tornozelos tratados, 12 eram do lado esquerdo e oito do lado direito; o ângulo da inclinação talar variou de 11º a 30º (média de 17º). Todos os pacientes apresentavam quadro clínico de dor, edema, hematoma (fig. 2) e impotência funcional; teste da gaveta anterior positivo(11) e radiografia simples em estresse positiva. Nenhum paciente apresentava história prévia de entorse do tornozelo. Dos pacientes tratados cirurgicamente, dois apresentaram avulsão óssea (uma do TFA e outra do CF).
A indicação do tipo de tratamento realizado baseou-se no diagnóstico das lesões (todas do tipo III) e no grau de envolvimento esportivo dos pacientes, recreativos ou de elite. Optou-se pelo tratamento cirúrgico nos atletas de elite, profissionais, cujo desempenho em suas categorias é muito importante, e pelo conservador nos demais.
O tratamento cirúrgico constou de sutura do ligamento roto e da cápsula articular com fios de absorção lenta. É de se considerar que em todos os casos de resolução cirúrgica havia rotura completa da cápsula articular anterior do tornozelo.
A imobilização pós-operatória constou de aparelho gessado suropodálico durante três semanas sem carga e duas semanas com aparelho gessado ambulatorial.
O tratamento conservador foi feito com imobilização em aparelho gessado suropodálico em flexão dorsal em torno de 10º por seis semanas com carga.
A reabilitação, tanto nos casos tratados conservadora como nos cirurgicamente, obedeceu aos mesmos princípios, isto é, reabilitação dos movimentos e da propriocepção. Nitidamente, os tratados conservadoramente atingiram o estado prétrauma de maneira mais rápida, em torno de três a quatro semanas após retirada do gesso.
RESULTADOS
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente 60 a 90 dias após a retirada da imobilização, não apresentando dor ou instabilidade. Na avaliação radiográfica em estresse de controle, não houve inclinação talar.
Todos os atletas voltaram às suas atividades anteriores com o mesmo desempenho, 30 a 60 dias após a retirada do gesso.
DISCUSSÃO
Um dos pontos críticos é a avaliação da extensão da lesão ligamentar. No método mais comum de classificação, temos três tipos: I - Não há lesão macroscópica do ligamento, pouco edema, sem perda funcional e ausência de instabilidade; II - lesão macroscópica parcial do ligamento, edema moderado, limitação funcional parcial; III - rotura ligamentar completa, edema grave, hematoma, dor, perda funcional e instabilidade articular(2,3,6,7,10).
Quanto à classificação anatômica, temos: 1 - lesão do ligamento TFA; 2 - TFA e ligamento CF; 3 - TFA, CF e ligamento talofibular posterior (TFP).
De acordo com Broström(4,5), 2/3 das lesões ligamentares são do ligamento TFA isolado. Nas manobras semiológicas avaliamos a integridade ligamentar. No teste da gaveta anterior observamos a translação anterior do tálus e o sinal da sucção (depressão visível na face lateral do tornozelo, logo acima do tálus), que representa a insuficiência do ligamento TFA. A manobra da inclinação talar é feita provocando-se inversão do retropé. A fidelidade dessa manobra pode ser aumentada por bloqueio anestésico; não foi necessário o uso desse artifício em nenhum dos nossos pacientes.
A inclinação talar é avaliada na radiografia de frente em estresse (fig. 3), sempre comparada com tornozelo não lesado.
Existe grande divergência sobre os parâmetros de normalidade nesse teste. Em estudo com cadáveres, Grace(14) encontrou os valores normais médios, 1-10º na lesão isolada do TFA e 2-25º para lesões combinadas. A variação normal é de 0-4º. A maioria dos autores considera as lesões associadas do TFA e CF nas inclinações talares de15-20º no lado afetado ou diferença maior de 10º comparado com lado contralateral, critério este adotado por nós.
A avaliação radiográfica da manobra da gaveta anterior é feita na incidência de perfil com o tornozelo na posição neutra (fig. 4).
O deslocamento anterior de 3-4mm é considerado normal e translação maior que 6mm na posição neutra é indicativa de rotura do ligamento TFA(15,19). No estudo anatômico de Grace(14), a lesão do ligamento TFA apresentou em média o deslocamento anterior de 9mm (6-12mm) e TFA e CF de 9,5mm (5-13mm).
Muitos autores consideram a artrografia o método eficaz para identificar e quantificar a gravidade da lesão ligamentar do tornozelo. Raatikainen et al(21) encontraram 85% de correlação entre a artrografia e os achados cirúrgicos e 50% para as incidências radiográficas em estresse.
Há grande discordância quanto ao método de escolha para o tratamento das lesões ligamentares laterais agudas do tornozelo(8,13,23). O tratamento conservador é o mais indicado na grande maioria dos casos, mesmo em atletas, e principalmente nas lesões dos tipos I e II. Na revisão de Kannus e Renstrom(17), a maioria dos autores recomenda o tratamento funcional e em alguns estudos a indicação foi de reparação cirúrgica em atletas com lesão combinada do TFA e CF. As complicações com o tratamento cirúrgico variam de 7-19%(11,17,22). No entanto, o tratamento conservador leva a sintomas de instabilidade em aproximadamente 20% dos casos(22,23).
Nossa atenção maior foi para a avaliação radiográfica ântero-posterior do tornozelo em estresse, pois quando esta tem diferença de inclinação maior que 10º em relação ao lado normal, estamos diante de lesão ligamentar do complexo ântero-lateral do tornozelo, seja ela total ou só do TFA ou do TFA e do CF associados, juntamente com a cápsula anterior.
O tratamento conservador foi com gesso ambulatorial por seis semanas.
Em caso de dúvida, não indicar cirurgia, pois embora não tivéssemos complicações no nosso material, estas poderão ocorrer, como cita a literatura(9,20).
CONCLUSÃO
1) As lesões ligamentares foram tratadas, independentemente do método, com imobilização gessada até a cicatrização completa das estruturas lesadas (seis semanas).
2) O tratamento conservador, bem como o cirúrgico, deram bons resultados, isto é, todos os pacientes voltaram às atividades esportivas específicas com o mesmo desempenho, sem queixas dolorosas ou limitação de movimento.
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