A reconstrução das perdas de substância dos tecidos moles do terço inferior da perna e do calcanhar permanece como um desafio. Lesões teciduais nessas regiões, causadas por tumores ou por trauma, podem levar a exposição óssea e/ou tendinosa, para cuja cobertura são necessários retalhos locais ou à distância. Os tegumentos da perna, sobretudo em seu terço distal, são restritos e pouco elásticos, contra-indicando geralmente retalhos dermoadiposos. Não há ventres musculares disponíveis, inviabilizando retalhos musculares ou miocutâneos e a microcirurgia, ain-da que freqüentemente indicada, não é disponível na maioria dos centros médicos.
Retalhos tipo cross leg, que já foram tão freqüentemente empregados outrora, são vistos hoje em dia com muitas reservas, pois necessitam de hospitalização e imobilização prolongadas e apresentam grande morbidade. Retalhos musculares ou miocutâneos do solear ou dos gastrocnêmios estão indicados para os terços médio e superior da perna, mas não atingem os defeitos distais ou são insuficientes para cobri-los. O retalho de solear com pedículo distal não é confiável.
Em 1981, Pontén(9) descreveu retalho fasciocutâneo na face posterior da perna, baseado em ramos perfurantes musculares (músculos cutâneos e cutâneos diretos) do terço inferior. Este trabalho abriu novos caminhos para o tratamento das lesões tegumentares distais dos membros inferiores. Gumener & col.(3,4), ao transformarem esse retalho em fasciosubcutâneo, acrescentaram o benefício estético, pois a área doadora apresenta seqüela cicatricial mínima e contorno preservado. Sendo retalho muito vascularizado, pode ser usado para cobertura óssea em focos de fratura e para acolchoar o calcanhar após ressecções amplas das partes moles. Utilizamos este procedimento em seis pacientes com áreas cruentas pós-traumáticas, ao nível do terço distal da tíbia, do tendão de Aquiles ou do calcanhar.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A vascularização arterial da perna se faz através da artéria poplítea e dos ramos que se seguem: rede articular do joelho, tibial anterior, fibular, tibial posterior, dorsal do pé e plantares. Deste sistema de vasos relativamente calibrosos, partem numerosos vasos menores para músculos, fáscias, subcutâneo e pele. No passado, poucos estudos foram feitos sobre a vascularização dessas estruturas, por falta de aplicações práticas. Salmon(10), em 1936, publicou livro sobre a vascularização da pele de todo o corpo, usando radiografias contrastadas. Este livro, embora freqüentemente citado, só teve seu valor reconhecido recentemente, devido à utilização de retalhos baseados em vasos de pequeno calibre. Em 1973, Daniel & Williams(1) observaram que a vascularização da pele se faz através de ramos diretos ou de ramos perfurantes musculares. Estavam lançadas as bases para os retalhos musculocutâneos que revolucionaram a cirurgia plástica na última década. Muitos outros trabalhos surgiram acrescentando novos conceitos e informações.
A importância das fáscias na vascularização dos retalhos dermoadiposos foi bem evidenciada por Pontén(9) em 1981. Este autor observou clinicamente que a inclusão da fáscia nos retalhos reversos de panturrilha aumentava sua viabilidade. Haertsch(5), no mesmo ano, confirma esta suposição após estudos radiográficos contrastados realizados em cadáveres frescos, que evidenciaram um plexo fascial superficial e outro profundo.
Gumener & col.(3,4) estudaram a vascularização do subcutâneo da perna de acordo com as regiões topográficas, concluindo que: a face anterior é vascularizada através de ramos procedentes da artéria tibial anterior; a face lateral recebe ramos da artéria fibular; a face posterior apresenta vascularização procedente de quatro origens (dois a três ramos perfurantes do músculo gastrocnêmio, artéria cutânea sural medial, ramos da artéria fibular, ramos da artéria tibial posterior) (fig. 1).
No retalho descrito, a vascularização procede de ramos perfurantes distais, tanto da artéria fibular quanto da tibial posterior. Há ainda outra via importante que resulta da anastomose entre ramos procedentes desses vasos e a artéria cutânea sural medial. Esta artéria, outrora chamada de artéria safena externa(9), pode se originar diretamente da poplítea ou de um dos ramos surais e acompanha o trajeto do nervo sural, ao nível do interstício dos músculos gastrocnêmios (fig. 2).
O recente estudo anatômico dos territórios neurovasculares da pele e dos músculos, realizado por Taylor & col.(11), modificou o conceito de retalhos axiais fáscio ou miocutâneos. Basearam-se no fato de que os nervos cutâneos, assim como os nervos motores dos músculos, são invariavelmente acompanhados por um sistema longitudinal de artérias e veias, cuja importância não havia sido percebida anteriormente, mas que pode constituir a vascularização dominante da região. Recomendam, então, na face posterior da perna, longos retalhos axiais neurovasculares baseados nos nervos cutâneos sural medial (safeno), sural e fibular superficial, além dos já descritos, baseados nos ramos vasculares locais(11).
Embora o plexo neurovascular formado pelo nervo sural, pela artéria cutânea sural medial e pela veia safena parva seja obrigatoriamente seccionado em algum momento durante a elevação do retalho, a reversão do fluxo através das anastomoses com os casos tibiais e fibulares o configua como de tipo de axial.
METODOLOGIA
Técnica operatória
Os pacientes são posicionados em decúbito ventral, com garroteamento pneumático ao nível da coxa. A incisão cutânea é feita na linha média da panturrilha, estendendo-se desde 5cm abaixo do sulco poplíteo até 10cm acima do maléolo externo, ou 8cm acima do maleólo interno (fig. 3).
Essa região supramaleolar contém os pedículos, que não são dissecados nem mesmo visibilizados, pois, sendo muito finos e delicados, devem ser mantidos envoltos pelos tecidos locais.
Eventualmente, em pacientes fraturados que apresentam fixação externa, o decúbito e a incisão poderão ser algo modificados, dependendo das condições locais, sendo necessária a retirada de um ou mais fios de fixação, para permitir melhor acesso ao campo operatório. O ato cirúrgico torna-se mais difícil, mas a evolução pós-operatória é favorecida pela imobilização.
A dissecção deve ser lenta e cuidadosa, em plano superficial subdérmico, expondo o tecido subcutâneo na extensão necessária (fig. 4). Com o auxílio de azul de metileno, é desenhado o retalho desejado, cuja dissecção é iniciada incisando-se sua extremidade cefálica até o plano muscular. Após a incisão da fáscia, manobras digitais facilitam o descolamento de sua face profunda. O retalho fasciosubcutâneo é então elevado de proximal a distal. O plexo vasculonervoso, que transita em meio ao tecido subcutâneo na linha média da panturrilha, é ligado e seccionado. Os limites inferiores ao descolamento, já descritos, são observados, a fim de não lesar os ramos das artérias fibular e tibial posterior (fig. 5).
A área receptora é preparada de acordo com o caso, eliminando-se os seqüestros e os tecidos necróticos, até atingir tecido são.
O retalho é transposto e adequado às finalidades propostas por rotação, torção ou reversão, fixando-se suas extremidades às bordas da ferida com mononáilon 5-0, sem qualquer tensão (fig. 6).
A sutura da área doadora é feita com mononáilon 5-0, usando-se drenos de Penrose e curativos oclusivos sem compressão. É conveniente ressecar parte do excesso de pele que se verifica geralmente em ambos os lados, reduzindo assim a largura do retalho cutâneo e a possibilidade de sofrimento das bordas.
A superfície cruenta do retalho fasciosubcutâneo pode ser enxertada de imediato ou tardiamente, após formação de granulação.
Cuidados pós-operatórios
Por se tratar de feridas potencialmente contaminadas, deve-se instituir antibioticoterapia sistêmica com cefalosporina de primeira geração, durante sete dias.
Os drenos de Penrose são retirados nas primeiras 48 horas. O paciente é mantido em repouso no leito, em decúbito ventral ou lateral por sete dias. Se o retalho cruzar a articulação tíbio-társica, é conveniente manter tala gessada e não se apoiar sobre o calcanhar durante mais duas ou três semanas.
A alta hospitalar poderá ser dada entre sete e 14 dias.
Os pontos são retirados após dez a 14 dias, de forma alternada.
CASUÍSTICA
No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre outubro de 1993 e junho de 1995, o retalho fasciosubcutâneo reverso de panturrilha foi usado em seis pacientes com áreas cruentas em terço distal da perna e calcanhar. Cinco pacientes eram do sexo masculino e um do feminino. A idade variou de 17 a 78 anos (média de 49 anos).
As patologias tratadas foram: fratura exposta em terço distal da tíbia, na vigência de imobilização externa - dois casos (figs. 7, 8 e 9); ulceração crônica por osteomielite em terço distal da tíbia, justassupramaleolar - dois casos (figs. 10 e 11); ulceração crônica sobre tendão de Aquiles, pós-alongamento - um caso (figs. 12 e 13); perda de substância em região calcaneana - um caso.
A superfície cruenta do retalho foi auto-enxertada (com pele parcial) de imediato em dois casos e, nos restantes, após formação de tecido de granulação adequado (entre 14 e 50 dias).
As complicações encontradas fo-ram: pequenas áreas de necrose na borda distal do retalho (dois casos), perda parcial de enxerto feito primariamente para cobertura do retalho (um caso) e epidermólise na área doadora em dois casos. O acompanhamento pós-operatório variou de um a dez meses. Os resultados tardios foram satisfatórios em todos os casos.
DISCUSSÃO
Na últma década, vem crescendo o uso dos retalhos fasciocutâneos ou subcutâneos para o tratamento de áreas cruentas em membros superiores(3,6,8) e inferiores(3,4,6,7).
Há unanimidade, por parte dos autores referenciados, sobre as vantagens desses retalhos: são de simples execução; preservam os pedículos vasculares maiores; evitam defeitos antiestéticos nas áreas doadoras; são flexíveis, adaptando-se a todas as superfícies; podem ser enxertados em suas faces profunda ou superficial, imediata ou secundariamente; têm vascularização de padrão axial, mantendo seu volume no pós-operatório tardio.
O retalho fasciosubcutâneo da panturrilha apresenta todas essas vantagens e constitui excelente recurso na reconstrução dos defeitos do terço inferior da perna, tornozelo e calcanhar. As controvérsias se prendem à importância da fáscia profunda nesses retalhos. Pontén(9) e Haertsch(5), em 1981, inserem a idéia de que a fáscia profunda aumenta
Na última década, vem crescendo o uso dos retalhos fasciocutâneos ou subcutâneos para o tratamento de áreas cruentas em membros superiores(3,6,8) e inferiores(3,4,6,7).
Há unanimidade, por parte dos autores referenciados, sobre as vantagens desses retalhos: são de simples execução; preservam os pedículos vasculares maiores; evitam defeitos antiestéticos nas áreas doadoras; são flexíveis, adaptando-se a todas as superfícies; podem ser enxertados a vascularização de longos retalhos cutâneos. Ferreira & col.(2) apresentam retalho fascial da perna pediculado, distalmente, em ramos das artérias fibular e tibial posterior. Gumener & col.(3,4), em vários estudos sobre o tecido subcutâneo dos membros inferiores, apontam-no como entidade anatômica ricamente vascularizada, capaz de se manter como retalho independente. A fáscia não asseguraria maior vascularização, servindo apenas como proteção durante a dissecção e proporcionando maior volume para a cobertura dos defeitos. Marty & col.(8), com retalho subcutâneo para antebraço e mão, não atribuem vantagens à incorporação da fáscia, uma vez que esta é inextensível e contraria a principal vantagem do retalho, isto é, sua elasticidade.
Em nossos casos, preferimos a inclusão da fáscia pelas vantagens já descritas anteriormente e principalmente porque, no terço inferior da perna, o subcutâneo é geralmente muito delgado. Em um dos pacientes, imobilizado há muito tempo, o subcutâneo era atrófico e o retalho era composto sobretudo pela fáscia. Nos pacientes com seqüelas pós-trauma, o período evolutivo, desde a lesão até a cirurgia, foi de um mês a dez anos, comprovando desse modo que o emprego do retalho independe da patologia prévia e do tempo de exposição óssea.
De início, esperávamos a formação de tecido de granulação sobre o retalho para depois enxertar. Atualmente, temos enxertado no mesmo tempo cirúrgico, com boa evolução e a vantagem de não necessitar reintervenção. Apenas nos retalhos muito finos, ou quando se tenha dúvidas sobre a qualidade de sua vascularização, deve-se esperar granular.
Entre as complicações pós-operatórias referidas, constatamos pequena necrose na borda distal do retalho em dois casos, possivelmente por serem os pacientes mais idosos e com certo grau de insuficiência vascular dos membros inferiores. A ressecção da área afetada permitiu cicatrização por segunda intenção, não interferindo no resultado final. Em uma paciente, houve pequena deiscência de sutura sobre área de exposição óssea antiga (dez anos) e osteomielite crônica. Foi feita nova curetagem óssea, seguida pelo deslocamento distal do retalho (que se apresentava em excelentes condições) e reposicionamento sobre a área em questão. A epidermólise na linha de sutura da área doadora, observada em duas pacientes, foi evitada nos casos subseqüentes com a ressecção das bordas excedentes de pele, diminuindo assim a largura do retalho cutâneo.
CONCLUSÕES
O retalho fasciosubcutâneo reverso de panturrilha possibilita o tratamento de pacientes com áreas cruentas em extremidade distal dos membros inferiores, anteriormente consideradas como de difícil resolução. O procedimento cirúrgico é simples, resultando retalho com boa elasticidade e exuberante vascularização, que permite cobertura satisfatória da área cruenta, mantendo o contorno, a função e o aspecto estético do membro.
Apesar de ser retalho extenso, envolvendo toda a parte posterior da perna, não deixa seqüelas significativas na área doadora, além de cicatriz bem posicionada e pouco evidente. O resultado mantém-se estável com o passar do tempo, conservando o retalho a espessura e a textura iniciais.
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