O uso de radiografias para medir ossos longos é quase tão antigo quanto a descoberta dos raios X(5). A escanometria tem sido utilizada para fins diagnósticos e também como orientação terapêutica, em pacientes com doenças que evoluem com dismetria de comprimento dos membros inferiores(2-5,7). A técnica preconizada por Green(3) é freqüentemente referida na literatura e muito utilizada por sua fácil execução e seu baixo custo(1-7).
O processo de crescimento ósseo é dinâmico. As técnicas cirúrgicas usadas para correção de dismetrias e deformidades angulares exigem exames adequados e confiáveis para o planejamento terapêutico(5,7). Variações na constituição física e posicionamento articular dos pacientes - como diferenças na espessura de partes moles, obliqüidade pélvica, flexão do quadril e joelho - acompanham freqüentemente doenças ortopédicas e podem influenciar os valores obtidos nas medidas escanométricas. Variações técnicas na realização deste tipo de exame - como inclinação e altura da ampola de RX - também podem influenciar esses valores e dependem do cuidado do operador(1).
Na literatura, encontramos poucas referências sobre a influência de algumas dessas variáveis em exames que determinam o comprimento ósseo(1-7).
O objetivo deste estudo é avaliar, experimentalmente, a influência da posição do paciente e de possíveis erros técnicos nos valores obtidos nas escanometrias.
METODOLOGIA
Foram realizadas escanometrias em dois esqueletos humanos de diferentes origens, denominados de esqueleto 1 (E1) e esqueleto 2 (E2). Foi obtida a medida real dos fêmures e tíbias dos esqueletos, com um paquímetro tipo Mitutoyo, de resolução de 0,02mm, com capacidade de medir 1.000mm, partindo do ponto superior da cabeça femoral ao ponto mais distante do côndilo femoral medial e, na tíbia, do ponto mais interno do platô medial ao ponto médio da superfície articular com o tálus.
As escanografias foram realizadas em um aparelho de RX tipo Heliophos 4B da marca Siemens, com a capacidade de 500mA, fabricado no ano de 1991, com ampola do RX tipo Ray-Tec CSMS - 24 VAC. Nesse aparelho, a distância máxima entre ampola e mesa é de 128cm. As escanografias foram realizadas com técnica denominada "padrão", baseada na descrita por Green(3). Foi fixada uma régua radiopaca sobre a mesa coincidindo com a linha média do esqueleto, estando os membros inferiores posicionados em rotação neutra. As radiografias foram realizadas com a ampola posicionada à altura de 120cm e o raio centrado, sucessivamente, nas articulações dos quadris, joelhos e tornozelos, e registradas em um mesmo filme de 35 x 43cm.
Para os valores obtidos nas escanometrias, foram usados os mesmos parâmetros ósseos adotados na medida real. As variáveis estudadas nas escanometrias estão listadas no quadro 1.
Todos os valores encontrados nas escanometrias foram deduzidos em números absolutos do comprimento ósseo real do segmento correspondente. Esses resultados (diferenças absolutas - DA) foram utilizados para análise comparativa. As DA relacionadas com os fatores técnicos (e2 a e10 e e18) foram comparadas com as da escanometria padrão (e1). O mesmo foi realizado com as escanometrias que simulavam variações de partes moles (e19 e e20) e a com variação da altura da régua (e18).
As variações no posicionamento articular foram simuladas no membro inferior esquerdo, tendo o inferior direito como controle (e11 a e17, e21 e e22). A influência da altura da régua na escanometria foi avaliada apoiando-a sobre a sínfise púbica na parte proximal e na parte distal, sobre um suporte da mesma altura (e18). A espessura das partes moles foi simulada com colchões de espuma, um com 2,5cm e outro com 6,0cm de altura, adaptados entre o esqueleto e a mesa de exame (e19 e e20).
Três observadores, habituados com o método e sem conhecimento das variáveis e simulações nas escanometrias, realizaram as medidas, encobertando os seus resultados.
Para análise estatística dos resultados, foi utilizado o teste t de Student, com intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
As medidas do comprimento real dos segmentos no esqueleto 1 (E1) foram: fêmur direito = 42,6cm; fêmur esquerdo = 43,5cm; tíbia direita = 36,4cm e tíbia esquerda = 36,1cm. No esqueleto 2 (E2), os valores obtidos foram: fêmur direito = 43,1cm; fêmur esquerdo = 43,1cm; tíbia direita = 35,0cm e tíbia esquerda = 34,9cm.
As DA da escanometria padrão (e1), em relação ao comprimento real dos segmentos dos membros inferiores dos esqueletos 1 e 2 (E1, E2), tiveram média de 0,50cm ± 0,43cm, com variação de 0,19cm.
Foram comparadas as várias escanometrias, levando-se em conta a diferença entre as medidas dos observadores e os valores dos segmentos. Houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre a padrão (e1) e as escanometrias com as seguintes variações técnicas: ampola centrada no grande trocanter (e2), desvio cefálico de 15º da ampola (e7) e inclinações caudais da ampola de 5º e 15º (e8 e e10) (tabela 1).
Comparando os mesmos dados anteriores e levando em consideração somente as medidas que o observador 1 encontrou, houve diferença estatisticamente significativa quando o raio da ampola foi centrado no grande trocanter (e2) e quando teve desvio de 15º caudal (e10) (tabela 2).
Houve, também, diferença estatisticamente significativa na comparação das DA entre os fêmures direito e esquerdo nas escanometrias sem flexão, quando a inclinação da ampola foi de 10º cefálico (e6), e na simulação de partes moles com colchão de 2,5cm (e19) (tabela 3).
Os resultados obtidos nas escanometrias que simulavam deformidades em flexão do quadril (e11 a e13, e21) mostraram diferenças estatisticamente significativas nas medidas Na simulação de obliqüidade pélvica à direita, as medidas totais (e12 e e21) e nas femorais (e13) (tabelas 5 a 8). não apresentaram difereñças significativas nas medidas totais (e12 e e21) e nas femorais (e13) (tabelas 5 a 8).
Na simulação da flexão do joelho (e14 a e16, e22), as medidas tibiais obtidas nas escanometrias apresentaram diferenças estatisticamente significativas (tabelas 9 a 12).
Na simulação de obliqüidade pélvica à direita, as medidas não apresentaram diferença estatisticamente significativa (tabela 13).
Na análise interobservadores, comparando as várias DA, houve diferença estatisticamente significativa entre o observador 1 e os observadores 2 e 3 (tabela 14).
DISCUSSÃO
Apesar da existência de métodos mais precisos, como a tomografia axial computadorizada, a escanometria continua sendo o método mais acessível para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com dismetria dos membros inferiores(1,2,4,7). As suas vantagens são o baixo custo e a facilidade na execução. Porém, como todo método, apresenta algumas desvantagens, tais como: exige técnica apurada(4), o paciente deve permanecer imóvel e é um exame invasivo devido à irradiação(1).
Os fatores técnicos podem influenciar os resultados. Isso foi observado quando o raio da ampola foi centrado no grande trocanter (e2) e determinou alterações estatisticamente significativas nos valores das escanometrias. A variação da altura da ampola em relação à mesa não determinou nenhuma diferença estatisticamente significativa. Nas inclinações com desvios caudais da ampola a 5º e 15º (e18 e e10), houve diferença estatisticamente significativa, o que não ocorreu na angulação de 10º caudal (e9). Esses resultados sugerem que o raio com desvio caudal pode interferir na medida final da escanometria (tabela 1). O resultado discrepante na angulação de 10º caudal (e9) sugere erro do observador.
Além dos problemas de ordem técnica que devem ser corrigidos, os valores da escanometria estão na dependência direta do observador, como foi demonstrado na tabela 14, em que houve diferenças estatisticamente significativas entre as medidas do examinador 1 e as dos demais.
Quando foram comparados somente os segmentos femorais nas escanometrias sem flexão, houve diferenças estatisticamente significativas nas variações em que a ampola foi inclinada a 10º cefálico (e6) e na colocação do colchão de 2,5cm (e19) (tabela 3). Aparentemente, esses achados podem ser considerados como dado isolado; por analogia, a variação em que a ampola foi inclinada a 15º cefálico (e7) deveria apresentar resultado semelhante. O mesmo pensamento pode ser extrapolado para a simulação de partes moles, em que não se repetiram os resultados estatísticos com o uso do colchão de 6,0cm (e20) (tabela 3). Isso também pode ser explicado pela influência da análise dos observadores.
Na simulação de flexão do quadril a 5º e 15º (e21 e e12), os resultados apresentam diferenças estatisticamente significativas nas comparações tibiais, enquanto, surpreendentemente, na flexão de 10º (e11) não ocorreu em nenhum dos segmentos, femoral ou tibial. A aparente discrepância desses resultados diz respeito à interferência dos observadores. As diferenças tibiais com flexão do quadril de 5º e 15º (e21 e e12) só não se repetiram com a flexão de 10º (e11), pela grande dispersão nas medidas da tíbia esquerda, que pode ser observada na relação entre o desvio-padrão e a média desse segmento (tabela 8). Da mesma forma, uma das medidas da tíbia direita, na flexão do quadril a 20º (e13), foi indubitavelmente aberrante, pelo que foi assinalada na tabela 8. Mesmo que essa medida estivesse dentro da média das demais mensurações, também ocorreria diferença estatisticamente significativa na comparação tibial. Numa flexão maior, como a de 20º (e13), também ocorre discrepância nas comparações femorais, como foi demonstrado na tabela 8.
Nas simulações de flexão do joelho, houve uniformidade nos resultados; foi o segmento tibial que proporcionou diferença estatisticamente significativa.
Pelos resultados encontrados neste estudo, a escanometria continua um bom método para o diagnóstico e acompanhamento do paciente com dismetria dos membros inferiores(2,4, 5,7), embora sujeita a interferências na dependência de fatores como experiência do examinador, angulação da ampola e atitudes em flexão do quadril e do joelho. Para evitar valores discrepantes nas escanometrias de pacientes com atitudes em flexão do quadril ou joelho, sugere-se adotar no lado normal a mesma postura no momento da realização do exame.
Não interferem no resultado das comparações escanométricas: altura da ampola, posição da régua, espessura de partes moles e obliqüidade pélvica.
Para confirmar os dados estatísticos que sofreram interferência do observador, seria necessária uma contraprova com maior número de esqueletos e um único examinador.
AGRADECIMENTOS
Ao Hospital Novo Mundo e Santa Casa de Misericórdia de Curitiba por terem cedido os esqueletos humanos. Ao Serviço de Radiologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe, em especial à Dra. Dolores Karam. Ao Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná, Cefet, Prof. Walter Mikos, por ter cedido o paquímetro.
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