A forma do tálus é importante para a perfeita relação articular do tarso, influindo na maneira do pisar e também na funcionalidade do pé. Em algumas patologias, e em especial no pé torto congênito (talipes equinovarus congenitus), deformações desse osso são descritas. Apesar disso, pouca referência existe quanto à forma normal desse osso, especialmente se considerarmos o pé em crescimento. No sentido de estabelecer parâmetros para mensuração e classificação desse osso, são descritos três ângulos: 1) declinação, medido no plano transverso entre os eixos do corpo e do colo; 2) inclinação, medido no plano sagital; 3) rotação, medido no plano frontal entre o maior eixo da cabeça neste plano e o eixo horizontal. Considerando que grande parte das deformidades do pé em crescimento implicam desvios no plano transversal(2-11) (pé torto congênito, pés metatarsos varos e outros), foi nosso objetivo analisar o ângulo de declinação nos tálus de crianças com pés normais para determinar os valores normais desse ângulo a partir de determinado comprimento do pé.
MATERIAL E MÉTODO
Foram dissecados 94 (47 pares) pés de crianças com idades indeterminadas, fixados em formol, obtidos no Serviço de Verificação de Óbito da Unifesp/EPM. O tálus foi removido e submetido diretamente a processo de digitalização em scanner de mesa Hewlett Packard de 720dpi, obtendo-se imagem bidimensional do plano transverso em vista superior.
Após importação dessas imagens, no programa KeyCad-Softkey em computador tipo Pentium de 90 MHZ, foram traçados segmentos de reta tangenciando a margem medial e lateral da tróclea do tálus e outro segmento de reta tangenciando a margem lateral do colo desse osso (fig. 1). A intersecção desses segmentos de reta determinou os ângulos de declinação, medidos em graus.
Foi também realizada, através de paquímetro digital, a medida do maior comprimento dos pés utilizando como referência a tuberosidade do calcâneo e a extremidade do 2º dedo, em milímetros. A tabela 1 mostra a distribuição de freqüências do número de pés quanto ao comprimento em classs com variação de 10mm.
A variação dos ângulos de declinação medidos foi comparada ao comprimento do pé e submetida à prova estatística de Spearman (correlação não-paramétrica).
RESULTADOS
O ângulo de declinação do tálus medido ente o segmento de reta que tangencia a margem lateral da superfície articular desse osso com a tíbia e o segmento de reta que tangencia lateralmente o colo do tálus esteve fortemente associado ao comprimento do pé, demonstrando tendência à redução desse ângulo associada ao crescimento do pé (gráfico 1). Quanto ao ângulo de declinação medido entre a margem medial da tróclea do tálus com a margem lateral do colo do tálus e o comprimento do pé, não se observou associação com este último (gráfico 2). Considerando que o estudo foi feito com pares de pés, comparou-se o lado direito com o esquerdo, não havendo diferença estatisticamente significante entre eles, quer quanto aos ângulos medidos quer quanto ao comprimento.
DISCUSSÃO
A anatomia do tálus tem por finalidade favorecer a distribuição do peso do corpo sobre o pé. Barnett(1) observou que, em diferentes espécies animais, o desvio medial do colo do tálus, em relação ao seu corpo, varia segundo o eixo de carga que atua sobre o pé.
Na amostra estudada, a relação estatisticamente significante entre a diminuição do ângulo de declinação medido entre a margem lateral da tróclea e a margem lateral do colo do tálus e o aumento do comprimento do pé demonstra tendência embriológica no desenvolvimento humano, que sofre processo de rotação lateral do pé. O fato de que, na vida intra-uterina, o feto está em situação de flexão sobre si mesmo, com seus membros localizados em situação próxima à linha mediana, e que, após o nascimento, há distanciamento da linha central, nos permite imaginar que a rotação lateral do pé sobre o tálus ocorreria pela necessidade de levar os pés para a posição de suporte. Isso vai ao encontro das observações de Kaplan(9), que, por não observar a deformidade tipo pé torto congênito (PTC) em outras espécies evolutivamente inferiores ao homem, supõe que essa ocorrência não seria interrupção no desenvolvimento do feto e, portanto, o aumento do ângulo de declinação desse osso, observado por outros, seria parte da patologia.
Settle(11) afirma que, no PTC, a maior deformação óssea ocorre sem dúvida no tálus, onde a superfície que se articula com o osso navicular está desviada no sentido medial e inferior. A partir dessa observação, pode-se também supor que nessa patologia, em que o osso navicular está luxado medial-mente em relação ao tálus, esse ângulo de declinação deva persistir com seus valores embrionários ou neonatais, o que acentuaria a deformidade. O aumento desse ângulo nessa patologia foi registrado por vários autores, entre os quais Herzenberg(5), que em um estudo tridimensional por computador encontrou no tálus de pés normais 25º de rotação interna do colo versus 45º de rotação interna no PTC. Hjelmstedt(6), em artrografias das articulações talocrural e talonavicular realizadas em PTC, determinou as deformidades do tálus com a rotação medial do colo com variações de 45º a 64º. Em outro estudo, em 41 crianças portadoras de PTC, esse mesmo autor observou que em 45% dos casos o desvio da articulação talonavicular foi acentuada e em metade dos casos essa articulação apresentava intenso desvio plantar. Devido a isso, afirma que não é possível analisar o PTC por critérios anatômicos que não sejam as correlações: comprimento do tálus e largura da tróclea, ângulo de curvatura central e aplanamento da tróclea, ângulo de curvatura central da tróclea e tamanho do recesso articular tibiotalar.
Nessa mesma linha de trabalho, Flinchum(4), Howard(7) e Irani(8), por estudos anatomopatológicos, dizem que a deformidade talar no PTC decorre de desbalanço muscular entre os músculos tibiais potentes e os fibulares débeis. Segundo esses autores, esses desvios provavelmente resultam de defeitos cartilagíneos dependentes de defeito germinativo plasmático primário.
Há que se observar ainda que Fernandes & col.(3), em nosso meio, estudando os tálus removidos de portadores de PTC, observaram que o ângulo de declinação não aumenta com a idade. A decisão de estudar o ângulo de declinação do tálus traçado da forma descrita e não utilizando os eixos centrais do colo e do corpo desse osso foi tomada com o objetivo de estabelecer um parâmetro reprodutível, com margem de erro mínima, que certamente é menor quando se traça a tangente a uma superfície óssea. Outro aspecto considerado foi a correlação entre os ângulos medidos e o comprimento do pé, haja vista que os comprimentos dos pés podem apresentar variações dentro da mesma faixa etária.
Dessa forma, o que se propõe é que a medida do ângulo de declinação do tálus seja usada no diagnóstico e classificação das patologias que afetem esse osso, considerando sua redução proporcional ao crescimento do pé. Nossos resultados demonstram o valor normal desse ângulo do tálus para certo comprimento do pé, permitindo classificar o osso como normal ou patológico e talvez até, no futuro, vir a indicar qual a correção mais apropriada.
CONCLUSÕES
Nossos resultados permitem concluir que, com o crescimento do pé, há decréscimo do ângulo de declinação do tálus medido entre o segmento de reta que tangencia a margem lateral da tróclea desse osso e o segmento de reta que tangencia lateralmente o colo do tálus.
2. Downey, D.J., Drennan, J.C. & Garcia, J.F.: Magnetic ressonance image findings in congenital talipes equinovarus. J Pediatr Orthop 12: 224- 228, 1992.
3. Fernandes, T.D., Carvalho, A.E. & Salomão, O.: Estudo do ângulo do corpo com a cabeça do tálus no pé eqüinovaro congênito. Acta Ortop Bras 2: 139-142, 1994.
4. Flinchum, D.: Pathological anatomy in talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Am] 35: 111-114, 1953.
5. Herzenberg, J.E., Carroll, N.C., Christofersen, M.R., Lee, E.H., White, S. & Munroe, R.: Clubfoot analysis with three dimensional computermodeling. J Pediatr Orthop 8: 257-262, 1988.
6. Hjelmstedt, A., Sahlstedt, B.: Simultaneous arthrography of the talo-crural and the talo-navicular joint in children. IV. Measurements on congenital clubfeet. Acta Radiol Diagn 19: 223-236, 1978.
7. Howard, C.B. & Benson, M.K.D.: Clubfoot: its pathological anatomy. J Pediatr Orthop 13: 654-659, 1993.
8. Irani, R.N. & Sherman, M.S.: The pathological anatomy of clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 45: 45-52, 1963.
9. Kaplan, E.B.: Comparative anatomy of the talus in relation to the idiopathic clubfoot. Clin Orthop 85: 32-37, 1972.
10. Perazzini, F.: Studio anatomico e clinico sur piede torto inveterato. Arch Putti 8: 173-186, 1957.
11. Settle, G.W.: The anatomy of congenital talipes equinovarus: sixteen dissected specimens. J Bone Joint Surg [Am] 45: 1341-1354, 1963.
