O transplante vascularizado da fíbula é procedimento utilizado com maior freqüência nos últimos anos na prática ortopédica para a reparação de grandes perdas ósseas ocasionadas por patologias traumáticas, tumorais, infecciosas e congênitas. O pedículo vascular do transplante ósseo é formado pela artéria fibular, que é a maior responsável pela vascularização da diáfise da fíbula, não contribuindo, entretanto, para a irrigação de sua epífise. Esse fato limita o emprego deste método nos casos em que há necessidade de incluir-se a epífise proximal da fíbula na reconstrução óssea.
O objetivo deste trabalho é o estudo, em cadáveres, da contribuição da artéria tibial anterior para a vascularização da epífise e da diáfise da fíbula.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados para a dissecção dez cadáveres (18 pernas) de indivíduos com idade variando entre 25 e 67 anos (média de 40 anos). As causas de morte foram broncopneumonia, pancreatite aguda, tuberculose, edema agudo de pulmão; fo-ram excluídos os cadáveres que apresentavam patologias que alterassem a normalidade da anatomia vascular ou músculoesquelética do membro inferior.
A via de acesso consistiu de incisão na fossa poplítea para a identificação das artérias poplítea e tibial anterior e o tronco tibiofibular. A artéria tibial anterior foi cateterizada na sua origem; a artéria poplítea e o tronco tibiofibular foram ligados para evitar seu enchimento pelo contraste. Preparou-se a solução corante com 5g de gelatina, 3ml de azul de metileno e 20ml de soro fisiológico a 80 graus Celsius. A incisão da pele foi fechada e a solução, injetada na artéria tibial anterior.
Antes de iniciar-se a dissecção da fíbula, registrou-se a extensão da região cutânea delimitada pelo corante. Em seguida, na face ântero-lateral da perna, foi realizada incisão longitudinal interessando pele e subcutâneo. Incisou-se a fáscia do compartimento anterior entre os músculos tibial anterior e fibular longo e mais distalmente entre o tibial anterior e extensor comum dos dedos, identificando-se a artéria tibial anterior e o nervo fibular profundo. A dissecção prosseguiu em direção à fíbula; foi necessário realizar a desinserção parcial da origem dos músculos fibular longo, tibial anterior e extensor longo dos dedos para expor a epífise e o terço proximal da fíbula. Anotou-se a intensidade da coloração do periósteo, que foi considerada forte quando toda a circunferência do osso estava corada, média quando pelo menos a metade do diâmetro da fíbula se apresentava corada, e fraca quando a área corada era menor que a sua semicircunferência.
Os ramos da artéria tibial anterior para a epífise e diáfise da fíbula foram identificados e seu diâmetro externo, medido. Os vasos de diâmetro maior que 2mm foram considerados grandes, os de diâmetro entre 1 e 2mm, médios e os menores que 1mm, pequenos.
RESULTADOS
Observou-se que, logo após a injeção do contraste na artéria tibial anterior, uma área da pele, de aproximadamente 21cm de comprimento por 12cm de largura, corava-se fortemente na face ântero-lateral da perna. Puderam observar-se também ramos musculocutâneos e septocutâneos, originados da artéria tibial anterior, dirigindo-se para a pele dessa região.
Em 15 dissecções (83,3%), a artéria tibial anterior apresentou grande contribuição para a irrigação da epífise e do terço proximal da fíbula, corando-se intensamente esta porção do osso (fig. 1).
Em dez pernas dissecadas observou-se um ramo direto da artéria tibial anterior dirigindo-se para a epífise proximal da fíbula, sendo essa a principal fonte de irrigação dessa porção do osso (fig. 2). Em cinco peças essa artéria derivava de ramo direto da tibial anterior, denominado artéria tibial recorrente.
A artéria tibial anterior contribuiu significativamente para a irrigação periostal do terço proximal da diáfise da fíbula; foram identificados em 14 casos, nessas regiões, entre um e três vasos de médio calibre.
Na porção distal da fíbula foi observada fraca coloração pela solução de azul de metileno; foram identificados, em somente sete das 18 pernas estudadas, apenas um ou dois ramos de pequeno calibre, indicando pequena contribuição da artéria tibial anterior para esse território.
DISCUSSÃO
A técnica da retirada da fíbula, descrita por Taylor & col.(6) e Gilbert(2), baseada na dissecção da artéria fibular, tem sido utilizada com êxito para substituir a diáfise de ossos longos em patologias traumáticas(10), infecciosas(10), tumorais(11) ou congênitas(12). Essa técnica não deve ser utilizada, entretanto, quando há necessidade de incluir-se a epífise da fíbula no procedimento de reconstrução, porque a artéria fibular contribui exclusivamente para a irrigação de sua diáfise(3,6,8,9).
Nosso estudo demonstrou que a artéria tibial anterior contribui significantemente para a irrigação da epífise e do terço proximal da diáfise da fíbula, por meio de vários ramos perios-(5,7) (fig. 3). Assim, a substituição da epífise distal do rádio(1,4) ou da ulna(1), com a utilização do transplante vascularizado da extremidade proximal da fíbula, deve ser baseado nessa artéria. Esse achado é ainda mais relevante nas crianças, em que a manutenção da placa epifisária é de fundamental importância para permitir o crescimento normal do segmento ósseo substituído(1).
Nosso estudo revelou, ainda, que o comprimento do pedículo vascular da artéria tibial anterior é de aproximadamente 3,5cm, o que pode dificultar a realização das microanastomoses. Uma forma de se obter maior comprimento é o uso da parte distal da artéria tibial anterior, porque esse segmento pode ser retirado com o comprimento desejado.
Os ramos arteriais septocutâneos responsáveis pela irrigação da pele da porção ântero-lateral da perna viabilizam a retirada de retalho osteocutâneo, não só para funcionar como monitor das microanastomoses como, ainda, para a reparação simultânea do revestimento cutâneo.
CONCLUSÃO
Os resultados do nosso estudo revelaram que a artéria tibial anterior contribui de forma significante para a vascularização da epífise e do terço proximal da diáfise da fíbula.
Gilbert, A.: Free transfer of the fibular shaft. Int J Microsurg 2: 100, 1979.
Harrison, D.H.: The osteocutaneous free fibular graft. J Bone Joint Surg 68: 804, 1986.
Pho, R.W.: Free vascularized fibular transplant for replacement of the lower radius. J Bone Joint Surg [Br] 61: 362, 1979.
Rees, M.J.W. & Taylor, G.I.: A simplified lead oxide cadaver injection technique. Plast Reconstr Surg 77: 141, 1986.
Taylor, G.I., Miller, D.H. & Ham, F.J.: The free vascularized bone graft. Plast Reconstr Surg 55: 533, 1975.
Taylor, G.I., Wilson, K.R., Rees, M.D., Corlett, R.J. & Cole, W.G.: The anterior tibial vessels and their role in epiphyseal and diaphyseal transfer of the fibula: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 41: 451, 1988.
Wei, F.C., Chen, H.C., Chuang, C.C. & Noordhoff, M.S.: Osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinic application. Plast Reconstr Surg 78: 191, 1986.
Yoshimura, M., Shimada, T. & Hosokawa, M.: The vasculature of the peroneal tissue transfer. Plast Reconstr Surg 85: 917, 1990.
Zumiotti, A.V.: Emprego do retalho osteocutâneo da fíbula nas reconstruções da tíbia. Rev Bras Ortop 26: 345-349, 1991.
Zumiotti, A.V. & Consentino, E.: Tratamento da displasia fibrosa da tíbia com transplante microcirúrgico da fíbula. Rev Bras Ortop 28: 38-42, 1993.
Zumiotti, A.V. & Ferreira, M.C.: Treatment of congenital pseudarthosis of the tibia by microsurgical fibula transfer. Microsurgery 50: 37, 1994.
