A osteocondrite dissecante do joelho (ODJ) é condição patológica relativamente rara(9,10) que acomete tanto pacientes adolescentes quanto adultos jovens. Grande parte da literatura recente mostra tendência a associar essas duas populações na avaliação dos resultados do tratamento da doença. Somente em torno dos últimos dez anos é que se a estudou como dois grupos separados, permitindo melhor análise da sua evolução natural e possibilitando a criação de diretrizes mais satisfatórias na abordagem terapêutica dessa afecção. Os autores procuram, através de revisão da literatura e estudo de 52 pacientes tratados no Grupo de Afecções do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pavilhão Fernandinho Simonsen, na Santa Casa de São Paulo, definir fatores determinantes na abordagem terapêutica da ODJ. Além disso, avaliam a importância dos exames complementares e destacam a importância da artroscopia tanto no diagnóstico e avaliação do tamanho e viabilidade da lesão quanto na sua terapêutica.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores estudaram 52 pacientes com ODJ - cinco deles apresentaram acometimento bilateral, o que totaliza 57 joelhos - avaliados no período de janeiro de 1980 a junho de 1995. O tempo de seguimento variou entre sete e 72 meses, com média de 23 meses. Quanto ao sexo, 39 pacientes eram masculinos e 13 femininos. O joelho direito foi acometido 34 vezes e o esquerdo, 23. A idade média dos pacientes era de 21 anos, variando entre seis e 40 anos. A lesão situava-se no côndilo femoral medial em 43 joelhos e no lateral em 14. Utilizou-se a classificação de Aichroth(2) (fig. 1), que, de acordo com a localização da lesão, pode ser: 1º) côndilo medial: tipo I - clássica (69%), quando se localiza na face lateral do côndilo medial na fossa intercondilar; tipo II - clássica estendida (6%), quando compromete também parte da superfície inferior do côndilo; tipo III - ínfero-central (10%) quando atinge somente a superfície inferior, na área de carga; 2º) côndilo lateral: tipo I - ínfero-central (13%) e tipo II - anterior (2%). No nosso estudo, encontramos no côndilo medial 50% de lesões classificadas como clássicas, 8% de clássicas estendidas e 29% de ínfero-centrais. No côndilo lateral, não ocorreu nenhuma lesão do tipo anterior e 13% foram do tipo ínfero-central. A avaliação inicial incluiu, além do exame clínico, radiografias nas incidências ântero-posterior e perfil em extensão bilateral dos joelhos; oito pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada e cinco à ressonância magnética.
Os pacientes jovens esqueleticamente imaturos (quatro, um deles com acometimento bilateral) foram tratados conservadoramente e acompanhados no ambulatório até que ocorresse a consolidação radiográfica da lesão, o que levou em média oito meses. Nos pacientes considerados esqueleticamente maduros ou próximos da maturidade esquelética, foi indicado o tratamento cirúrgico, que incluiu basicamente três condutas diferentes: 1) perfurações do fragmento, procurando-se com isso estimular sua revascularização; 2) fixação do fragmento; 3) ressecção do corpo livre. Os pacientes tratados até 1985 (16 joelhos) foram operados por artrotomia; a partir de então, os procedimentos passaram a ser realizados por artroscopia. As lesões in situ fixas ao osso foram submetidas a múltiplas perfurações (15 joelhos). Quando havia mobilidade e viabilidade do fragmento osteocondral (19 joelhos), foi feita a fixação com cavilhas ósseas (13 joelhos), retiradas da tíbia, ou com um parafuso de esponjosa de pequenos fragmentos (seis joelhos).
Os fragmentos livres na articulação, quando pequenos ou sem viabilidade vascular, foram retirados (18 joelhos), porém quando tinham tamanho suficiente e boa viabilidade eram fixados em seu leito, após curetagem, quando necessária. Todos os pacientes foram avaliados segundo os critérios de Hughston et al.(9) (tabela 1). Os pacientes considerados esqueleticamente imaturos (quatro, um bilateral) foram submetidos a tratamento incruento e evoluíram uniformemente bem, tanto clínica quanto radiograficamente, apresentando consolidação radiográfica da lesão no tempo médio de oito meses. Dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, 36 apresentaram resultados ótimos, 12 bons e quatro ruins. Nos 15 casos em que foram realizadas perfurações na lesão, dez foram classificados como ótimos, quatro como bons e um, ruim, porém este último apresentava lesão meniscal associada tratada no mesmo ato cirúrgico, evoluindo com derrames articulares de repetição e dores aos esforços. Dos 18 joelhos submetidos a retirada de corpo livre, dez tiveram resultados ótimos (fragmentos pequenos fora da área de car-ga), seis bons e dois ruins. A fixação do fragmento osteocondral com cavilhas ósseas foi realizada em 13 casos; foram obtidos dez resultados ótimos, dois bons e um ruim, no qual houve soltura do fragmento após quatro anos da cirurgia decorrente de trauma leve; então, o corpo livre foi retirado por via artroscópica. Todos os casos fixados com parafusos (seis joelhos) de esponjosa 3,5mm foram tratados por via artroscópica e evoluíram com consolidação do fragmento em tempo médio de quatro meses; foram considerados como resultados ótimos.
DISCUSSÃO
A osteocondrite dissecante do joelho (ODJ) é condição patológica relativamente rara(9,10). Hughston et al.(9) encontraram incidência de 15-21 casos por 100.000 joelhos. Ca-racteriza-se pela separação parcial ou total de fragmento osteocondral. É a causa mais freqüente de corpo livre na articulação do joelho nos jovens. Embora existam várias teorias tentando explicar sua etiologia, as mais citadas na literatura são a traumática, a isquêmica e a predisposição genética(5). Smillie(14) acredita que há quatro tipos de ODJ e que todos estão interligados na etiologia da doença; no primeiro tipo (dez anos de idade), a lesão é anomalia de ossificação; no segundo tipo (15 anos - juvenil), a lesão se deve a superposição de trauma em osso isquêmico; no terceiro tipo (adulto), trauma produz a isquemia e a persistência desta, a lesão; no quarto tipo (fraturas osteocondrais tangenciais), somente trauma é responsável pela lesão. Apesar disso, a revisão da literatura recente sugere que ainda não há explicação clara para essa afecção. Entre os casos estudados neste trabalho, apenas 42% apresentaram história definida de trauma prévio, o que se aproxima da incidência de 46% relatada por Aichroth(4). A faixa etária mais acometida pela ODJ está entre dez e 20 anos, porém pode ocorrer acima deste período, nos adultos jovens. A idade média de nossos pacientes era de 21 anos, variando de seis a 40 anos. Clinicamente, a história costuma apresentar sintomas vagos, como dor articular difusa, aumento de volume e bloqueio articular nos pacientes com corpo livre. Da mesma forma, os achados de exame físico são inespecíficos; um dos mais freqüentes é a atrofia muscular da coxa do lado afetado, associada ou não a derrame articular, diminuição da mobilidade, corpo livre palpável e crepitações. Em nosso estudo, todos os pacientes queixaram-se de dor difusa no joelho acometido e a maioria apresentou pelo menos um episódio de derrame articular. A incidência quanto ao tipo de lesão encontrado foi semelhante à relatada pela literatura, com exceção das lesões ínfero-centrais no côndilo medial, que ocorreram com freqüência maior (29%) que a descrita (10%). O diagnóstico da ODJ pode ser confirmado através dos exames radiográficos (figs. 2 e 3), que permitem também classificar a lesão conforme idealizado por Aich-roth(2) (fig. 1). Outros exames de importância citados pela literatura consultada são a tomografia computadorizada para aprimorar o estudo da forma e dimensões da lesão, e a ressonância nuclear magnética (fig. 4), que parece ser a técnica mais sensível para o diagnóstico precoce da ODJ. Contudo, esses exames não são indispensáveis para o diagnóstico e abordagem terapêutica da ODJ, pois em nosso estudo somente foi possível realizar a tomografia computadorizada em oito casos e a ressonância nuclear magnética em cinco, o que não alterou o tratamento dos pacientes. A artroscopia (figs. 5 e 6) assume destaque por permitir avaliar o tipo e extensão da lesão e a mobilidade do fragmento osteocondral, tendo implicação direta na escolha da terapêutica apropriada e sua execução por via artroscópica, quando possível, podendo-se optar ainda pela artrotomia, se necessário. Seu uso permitiu menor período de internação hospitalar, com despesas finais reduzidas, além de ausência de cicatrizes extensas, menor atrofia muscular e reabilitação mais precoce no pós-operatório.
A literatura mais recente enfatiza a presença ou não da maturidade esquelética do paciente para avaliação do prognóstico e orientação na escolha do tratamento adequado da ODJ. Nas crianças com surgimento precoce da doença, a superfície cartilaginosa está íntegra, tem suporte subcondral e há maior probabilidade de cicatrização com o tratamento conservador(7). Os casos estudados que eram esqueleticamente imaturos (quatro, um bilateral) evoluíram para cura apenas com o tratamento conservador. No entanto, nem todas as lesões consolidam(1,6) e na falha do tratamento conservador ou nos pacientes próximos da maturidade esquelética a tendência atual é de se realizar o tratamento cirúrgico. A maioria dos autores concorda em que o tratamento conservador prolongado pode terminar com a deterioração do fragmento e surgimento de lesões degenerativas(11). No paciente esqueleticamente maduro, a lesão tem menor possibilidade de cicatrização com o tratamento conservador(1,4,6,8,9). A evolução dos casos avaliados neste estudo está de acordo com o demonstrado por Aichroth(3) em trabalho experimental em que os pacientes com fragmento osteocondral in situ fixo ao osso ou estabilizado com cavilhas ósseas ou parafusos apresentaram consolidação da lesão (figs. 7, 8 e 9), enquanto que os com fragmentos soltos ou inviáveis foram os que evoluíram mal tanto clínica quanto radiograficamente. A probabilidade de ocorrerem alterações degenerativas no futuro depende de vários fatores(11), como a idade do paciente no momento do diagnóstico, o tamanho e a localização da lesão. Segundo a literatura(9,11), a incidência de artrose é maior nos pacientes nos quais o diagnóstico e o tratamento foram realizados após a maturidade esquelética e com lesões extensas que comprometem a área de carga do joelho.
COMENTÁRIOS
A osteocondrite dissecante do joelho tem muitas opções de tratamento e resultados variáveis. Os estudos comparativos entre as diversas formas de tratamento divergem muito em relação à idade, estado da lesão e métodos de avaliação. Os casos seguidos e a revisão da literatura recente ressaltam a existência de dois fatores de grande importância na abordagem terapêutica da ODJ: a maturidade esquelética do paciente e a mobilidade do fragmento osteocondral. Os pacientes esqueleticamente imaturos costumam evoluir bem apenas com o tratamento conservador, enquanto que nos jovens próximos da maturidade esquelética e nos adultos indica-se o exame artroscópico para se avaliar a mobilidade da lesão. Se esta é fixa ao osso (fragmento in situ fixo), realizam-se perfurações na lesão com o objetivo de estimular sua revascularização. Porém, se existe mobilidade (fragmento in situ móvel), deve-se proceder à fixação por método de preferência do cirurgião. Salientamos no trabalho que todos os pacientes em que se fez a fixação do fragmento com parafuso de esponjosa de 3,5mm, por via artroscópica, apesar do pequeno número de casos (seis), evoluíram com sua consolidação. Os corpos livres foram retirados da articulação, sob visão artroscópica.
2. Aichroth, P.M.: Osteochondritis dissecans of the knee: a clinical survey. J Bone Joint Surg [Br] 53: 440, 1971.
3. Aichroth, P.M.: Osteochondral fractures and their relationship to osteochondritis dissecans of the knee: an experimental study in animals. J Bone Joint Surg [Br] 53: 448, 1971.
4. Aichroth, P.M.: "Osteochondritis dissecans", in Insall, J.N., Windsor, R.E., Scott, W.N., Kelly, M.A. & Aglietti, P.: Surgery of the knee, Churchill Livingstone, 1993. Cap. 11, p. 225-246.
5. Amatuzzi, M.M. & Padilha, O.S.: Osteocondrite dissecante do joelho. Rev Bras Ortop 13: 45-47, 1978.
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11. Lindén, B.: Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 59: 769, 1977.
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