A partir de 1984 realizamos suturas meniscais por artroscopia. Inicialmente com dificuldades técnicas e bastante limitados quanto às indicações, por falta de instrumental específico, realizamos suturas meniscais em rupturas longitudinais periféricas ao nível do corno anterior dos meniscos.
Em 1986 estudamos as técnicas descritas por Henning(10), com passagem das agulhas de dentro para fora, e por Warren(24), de fora para dentro. Optamos pela técnica de fora para dentro (Outside-in) com instrumental desenvolvido por Johnson(11), que, a nosso ver, oferecia menor risco de complicações neurovasculares, o que foi confirmado na prática: em 45 suturas realizadas no período de 1986 a 1992, não encontramos nenhuma complicação neurovascular(21). Entretanto, encontramos algumas dificuldades técnicas para realizar a sutura meniscal ao nível do corno posterior.
Em 1992 realizamos algumas suturas do corno posterior com a técnica All inside descrita por Morgan(15). Tivemos com essa técnica dificuldades com perda de líquido pela cânula de 8mm, necessária para o instrumental, causando insuflação articular deficiente. Mais recentemente, avaliamos a técnica do T-Fix de Hayhurst(9), que nos pareceu bastante prática, porém apresentando dois aspectos negativos: o uso de implante rígido e a realização do nó na superfície articular do menisco.
Buscando resolver as dificuldades encontradas com as técnicas citadas, desenvolvemos técnica pessoal de sutura meniscal para as lesões do corno posterior dos meniscos. Um duplo laço flexível nos permite realizar o ponto intra-articu-larmente, com o nó ficando localizado na região posterior do menisco. Dessa forma, eliminamos a possibilidade de complicações neurovasculares e podemos realizar a sutura com o fio mais indicado para o caso (absorvível ou não, dois ou três zeros).
A técnica, além de utilizar instrumental relativamente simples, é de fácil execução por artroscopista treinado.
INDICAÇÃO
A melhor indicação para a técnica do "duplo laço" é para as rupturas longitudinais do corno posterior dos meniscos reparados conjuntamente com a reconstrução do LCA nos casos de instabilidade anterior do joelho.
INSTRUMENTAL
Utilizamos ópticas de 30º e 70º para melhor visibilização do compartimento posterior do joelho, duas agulhas nº 16 ou 18 com 15cm de comprimento, dois duplos laços flexíveis para captura e passagem dos fios de sutura, uma alça de apoio para fixar o menisco durante sua transfixação pelas agulhas, um guia para a realização do ponto, empurrando e apertando o nó, uma pinça ou gancho para captura do laço, uma cânula de 5mm com diafragma para passagem dos instrumentos pela abordagem posterior.
TÉCNICA
Utilizamos as seguintes abordagens:
Para o menisco medial: ântero-medial, ântero-lateral e póstero-medial; para o menisco lateral: ântero-medial, ântero-lateral e póstero-lateral.
O artroscópio com óptica 70º é colocado por abordagem anterior, passando através do intercôndilo para visibilização da lesão. Uma cânula de 5mm com diafragma colocado por abordagem posterior permite a passagem dos instrumentos. Com instrumento motorizado (ou raspa) colocado através da cânula realizamos o desbridamento e avivamento das bordas da lesão.
Firmamos o menisco com a alça de apoio através da cânula. Passamos uma agulha de anterior para posterior transfixando o menisco na região da ruptura longitudinal. Introduzimos um duplo laço flexível pela agulha nesse mesmo sentido. Capturamos o laço, através da cânula, com gancho ou pinça grasper. Retiramos a agulha. Passamos novamente a agulha através da lesão meniscal e repetimos a manobra com novo duplo laço. Colocamos uma ponta do fio de sutura dentro de cada laço na região anterior e tracionamos os laços pela região posterior trazendo junto às duas pontas da sutura. Realizamos um nó e o empurramos com o auxílio de guia, apertando o que ficará localizado na região posterior do menisco, sem contato com a superfície articular. Fazemos mais dois ou três nós, firmando o ponto na tensão desejada. Cortamos os fios com tesoura artroscópica ou mesmo com pinça grasper junto ao ponto.
Realizamos tantos pontos quantos necessários para estabilizar a lesão meniscal.
Podemos também fazer, com esta técnica, pontos contínuos, utilizando o mesmo fio antes de realizar e cortar o nó. Voltamos com uma das pontas da sutura para a região anterior através de novo laço colocado e depois retornando com esta mesma ponta da sutura novamente para posterior por outro laço colocado. Podemos ainda realizar os pontos nos mais diversos sentidos, verticais, horizontais e oblíquos, dependendo do local onde introduzimos as agulhas ao transfixar o menisco. Com isso temos plenas condições de estabilizar completamente a lesão meniscal.
CONCLUSÃO
É técnica artroscópica com ponto localizado intra-articularmente (All inside), fixando exclusivamente o tecido meniscal, sem contato com a superfície articular. Está particularmente indicada para as lesões localizadas na região posterior dos meniscos, nos casos de instabilidade anterior, em que a sutura tem a melhor indicação para ser realizada(4,9,18), preservando o menisco e suas importantes funções(1-3,5-7,12-14,16,17,19,20,22,24,25).
Pode ser realizada em rupturas distantes mais de 5mm da junção meniscossinovial, não tendo limitação quanto a esta distância como na técnica All inside descrita por Morgan(15).
O fio de sutura pode ser escolhido pelo cirurgião sem comprometer ou dificultar a técnica.
Não oferece riscos de envolver estruturas neurovasculares pela sutura. Não engloba nem fixa a cápsula articular posterior, não comprometendo a mobilidade da articulação.
Podem ser realizados pontos separados ou contínuos, verticais, horizontais ou oblíquos, permitindo fixação estável da lesão meniscal sem utilizar nenhum implante rígido.
O duplo laço pode também ser utilizado nas lesões da região do corpo e corno anterior passando as agulhas de fora para dentro (técnica Outside-in), tornando a técnica mais fácil de executar, pois dispensa o passador de sutura.
Utiliza instrumental relativamente simples e de custo acessível.
É técnica reproduzível que pode ser realizada com êxito por artroscopista treinado.
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