A analgesia adequada nas grandes cirurgias ortopédicas, assim como a possibilidade da movimentação e fisioterapia precoce, tem sido objetivo a ser alcançado no pós-operatório.
Em 1985, foram introduzidas nos EUA as primeiras bombas de infusão(2), que permitiam que os pacientes fizessem a auto-administração de analgésicos por várias vias: endovenosa, subcutânea e peridural. Esta maneira de administração foi considerada pela maioria dos serviços de dor aguda pósoperatória como mais eficaz e segura do que a utilização de analgésicos e anestésicos de modo intermitente, tendo ainda a vantagem de o paciente não esperar a enfermagem para aliviar sua dor(1).
Escolhemos fazer a analgesia através do cateter de peridural e com bupivacaína, por não necessitar, este método, de controle tão rigoroso como ocorre ao se usar opiáceos pela mesma via. O emprego de anestésicos locais pelo cateter de peridural proporciona também aumento do fluxo arterial dos membros inferiores, diminuindo a possibilidade da trombose venosa profunda.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade da analgesia pós-operatória, a mobilidade precoce, assim como a possibilidade da fisioterapia nas primeiras 24 horas e seus efeitos colaterais, em comparação à analgesia tradicional.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Trinta e sete pacientes entre 16 e 45 anos de idade, portadores de lesão do ligamento cruzado anterior, sem outras patologias sistêmicas concomitantes, foram submetidos à reconstrução ligamentar do cruzado anterior sob anestesia peridural contínua. Já na sala cirúrgica, foi conectada ao cateter de peridural uma bomba de infusão contínua que permita a administração de bolus de anestésicos locais pelo paciente (PCA-Abbott). Para todos os pacientes, foi estabelecida uma infusão horária mínima de 4ml/h de bupivacaína a 0,1%, um bolus de 8mg (auto-administrável, se necessário, através de mecanismo parecido com uma campainha), com tempo mínimo entre a possibilidade de um e outro bolus (90min). Adotou-se critério subjetivo para avaliação de dor.
Sempre que o paciente referisse dor > que 5 numa escala de 0 a 10, o anestesiologista deveria ser acionado, o mesmo acontecendo se o paciente acusasse paralisia motora intensa ou lombalgia.
Em caso de retenção urinária, fazia-se sondagem vesical intermitente; na presença de hipotensão (pressão arterial sistólica < 100mmHg), utilizava-se sulfato de efedrina, 5mg EV, ou cefalodeclive.
Todos os pacientes foram instruídos quanto ao método de analgesia e para que acionassem o bolus 15min antes da fisioterapia. Como nenhum deles apresentou contra-indicação, todos receberam tenoxicam, 60mg/dia, com a finalidade de melhorar a qualidade da analgesia.
Foram estabelecidas, como rotina mínima, três visitas pela equipe anestésica, com a finalidade de observar: qualidade de analgesia, retenção urinária, "anestesia desconfortável" e lombalgia.
RESULTADOS
A grande maioria dos pacientes (86,4% - 32 pacientes) mostrou-se satisfeita com o método; várias foram as razões: possibilidade da automedicação (menor apreensão quanto à dor), qualidade da analgesia e movimentação precoce do membro operado, na quase totalidade dos pacientes.
Como apenas 37,8% (14 pacientes) necessitaram de complementação analgésica através de opióides por via parenteral (assim mesmo em apenas uma tomada), tivemos baixa incidência de náuseas e vômitos (2,7% - 1 paciente).
Não tivemos nenhum caso de trombose venosa profunda (TVP); dois fatores contribuíram para esse fato: aumento do fluxo arterial para os membros inferiores e mobilização precoce.
Apesar do tempo despendido pela enfermagem com as bombas de PCA, estas acharam que foi mais fácil tratar des-tes pacientes, em comparação aos que receberam analgesia convencional.
Efeitos colaterais inerentes ao método: retenção urinária com indicação de sonda de alívio, três casos (8,1%); lombalgia com indicação de retirar o cateter da peridural em dois dos quatro casos (10,8%); anestesia desconfortável com parestesia em quatro casos (10,8%), devendo ser alterada a dosagem da bomba de infusão e hipotensão, com melhora espontânea, em um caso (2,7%)(3).
DISCUSSÃO
A possibilidade do próprio paciente controlar sua dor através de bomba de infusão tipo PCA (introdução recente em nosso país) é método seguro e eficaz para a analgesia pósoperatória. Esta técnica permite controle da dor com mínima necessidade de complementação de opiáceos por qualquer via, diminuindo dessa forma os efeitos colaterais que estes produzem.
O desconforto do primeiro dia de pós-operatório, assim como a ansiedade do paciente com relação à dor, diminuiu muito com este método, facilitando o trabalho fisioterápico, como o ganho do arco de movimento, e a própria manipulação do paciente como um todo.
Possivelmente, haverá diminuição do tempo de internação, reduzindo assim os custos hospitalares.
Como as bombas de PCA são cedidas em regime de comodato, não houve necessidade de investimentos, a não ser o treinamento do corpo de enfermagem.
O pequeno número de sondagens vesicais, em relação aos pacientes que recebem opiáceos espinhais, traz diminuição da freqüência das infecções do trato urogenital, assim como das lesões uretrais.
A vigilância maior da enfermagem para controle das bombas de infusão resultou em maiores cuidados gerais para os pacientes. Apesar das visitas mais freqüentes por parte da enfermagem, o tempo despendido por estas para cada paciente tem sido inferior, quando comparado ao dedicado para a analgesia convencional.
CONCLUSÕES
A analgesia controlada pelo paciente, por cateter de peridural conectado a bomba de infusão PCA e com o uso de bupivacaína, constitui importante avanço na analgesia pósoperatória para a cirurgia de reparação do ligamento cruzado anterior.
1) Permite analgesia de boa qualidade com mínimos efeitos colaterais;
2) Fisioterapia precoce;
3) Pequena permanência hospitalar;
4) O paciente necessita menores cuidados do que aqueles que recebem analgesia convencional.
Isley, A.H., Owen, H., Plummer, J.L. et al: A system for standardized evaluation of patient-controlled analgesia devices: design, construction, and engineering aspects. J Clin Monit 10: 194-200, 1994.
Langlade, A., Briard, C., Bouguet, D. et al: Patient controlled analgesia and postoperative pain. Cah Anesthesiol 42: 183-189, 1994.
