A significativa função dos meniscos de lubrificação, nutrição, transmissão de carga, absorção de choque e estabilização do joelho já foi descrita por vários autores(1,5).
Muitos investigadores têm reportado que a meniscectomia total aumenta os riscos de aparecimento precoce de artrite degenerativa e que as meniscectomias parciais apresentam melhores resultados. Além disso, vários estudos demonstram bons resultados após meniscectomias mediais parciais por via artroscópica em lesões isoladas ou associadas com lesão de cartilagem.
Entretanto, as poucas informações que existem na literatura sobre os resultados após meniscectomias laterais isoladas, principalmente em atletas, têm curto seguimento ou não analisam os resultados obtidos com relação ao tipo de lesão meniscal. Por acreditarmos que as diferenças biomecânicas e anatômicas entre o menisco medial e lateral têm implicações funcionais, realizamos este estudo com o propósito de avaliar os resultados clínicos e radiográficos após longo seguimento de meniscectomias laterais parciais por via artroscópica em pacientes com joelhos estáveis e sem lesão condral importante.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre setembro de 1984 e maio de 1993, foram realizadas 165 meniscectomias parciais laterais por via artroscópica, na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina e Hospital Israelita Albert Einstein.
Excluímos desta análise pacientes com osteocondrite dissecante, corpo livre, lesão condral (grau II ou mais), artrite degenerativa, patologia patelofemoral ou outras patologias. Todos os pacientes tinham o ligamento cruzado anterior e posterior intacto, confirmado no ato cirúrgico.
Dentro desses critérios, contabilizamos 121 pacientes que foram convidados a se submeter a exame e interrogatório sobre a evolução pós-operatória.
Compareceram 89 pacientes (89 joelhos), constituindo população com o seguinte perfil: 64 pacientes do sexo masculino e 25 do feminino. O joelho direito foi acometido em 58 pacientes e o esquerdo, em 31. A idade mínima foi de 8,2 anos e a máxima de 48,4 anos (média de 28,6 anos). O tempo de seguimento mínimo foi de 24 meses e o máximo de 129 meses, com média de 74,11 meses. Nenhum dos pacientes era desportista de alto nível, porém todos praticavam alguma modalidade esportiva como lazer.
Utilizamos o escore de Lysholm II (tabela 1) para avaliação dos resultados (excelente = 100 a 90; bom = 89 a 80; regular = 79 a 70 e ruim < 69). Consideramos satisfatórios os casos excelentes e bons, como insatisfatórios os regulares e ruins.
No pós-operatório realizamos exame completo do joelho, avaliando-se o ângulo de movimento, alinhamento do membro, presença ou ausência de derrame articular, dor na articulação patelofemoral ou tibiofemoral, subluxação patelar, estabilidade ligamentar e sintomas meniscais (teste de Stein-mann I, McMurray e Apley).
Exame radiográfico foi realizado de rotina no pré e pósoperatório, de ambos os joelhos, nas incidências ântero-posterior e perfil. No pré-operatório descartamos todos os pacientes que apresentassem sinais radiográficos de degeneração articular e no pós-operatório avaliamos a evolução de acordo com o aparecimento ou não dos sinais de Fairbank(6).
RESULTADOS
Nossos resultados são apresentados na tabela 2, com relação às meniscectomias parciais laterais por via artroscópica, classificados como excelentes, bons, regulares e ruins.
O escore de Lysholm II foi aplicado a 89 pacientes (89 joelhos) que retornaram para a reavaliação. Destes, 62 evoluíram satisfatoriamente (69,66%), com escore médio de 95,63 e seguimento médio de 78,10 meses, e 27 evoluíram insatisfatoriamente (30,34%), com escore médio de 69,37 e seguimento médio de 70,05 meses (tabela 2).
Realizamos a comparação dos resultados funcionais entre o joelho operado e o não operado no mais recente seguimento através do escore de Lysholm II. Obtivemos 69,66% de resultados satisfatórios no joelho operado (62 casos) e 96,62% (86 casos) no grupo-controle (joelho não operado) (gráfico 1).
Setenta e dois pacientes (80,89%) retornaram à atividade esportiva. O tempo médio entre a cirurgia e o retorno ao es-porte foi de 63 dias (variação de 30 a 115 dias). Nessa época, tivemos 82 pacientes (92,13%) com resultados excelentes ou bons e um escore de Lysholm II médio de 98,06. No seguimento mais recente (média de 74,11 meses), 46 pacientes (51,68%) ainda mantinham alguma atividade esportiva (gráfico 2).
No gráfico 3 mostramos os resultados satisfatórios com 63 dias de pós-operatório, tempo em que a maioria dos pacientes retornou à atividade esportiva, e no mais recente seguimento.
Dos 89 pacientes que responderam ao questionário, 55 retornaram para exame físico e radiográfico. Destes que retornaram, três foram operados do joelho contralateral e excluídos, pois utilizamos o joelho não operado como grupo-controle.
Dos 52 joelhos examinados, apenas dois apresentavam sinal de McMurray positivo, cinco, sinal de Steinmann e três, de Apley após a cirurgia. Nenhum paciente apresentou limitação do movimento articular após a cirurgia.
Na tabela 3 apresentamos os dados do exame físico no mais recente seguimento em 52 pacientes examinados, já que três foram excluídos por ter operado o joelho contralateral.
Dos joelhos operados, 22 (24,72%) apresentavam varismo e 67 (72,28%), valgismo fisiológico. Não houve diferença significativa na evolução dos pacientes com relação ao alinhamento do joelho.
No último seguimento, 17 pacientes (19,10%) apresentavam atrofia do quadríceps, todos com menos de 1,5cm de atrofia medida com fita métrica a 10cm acima do pólo superior da patela. Destes, oito pacientes (47,06%) evoluíram satisfatoriamente e nove (52,94%), insatisfatoriamente.
Analisamos radiograficamente 52 joelhos no último seguimento. Realizamos radiografias de ambos os joelhos nas incidências ântero-posterior e perfil. No lado operado, encontramos 31 joelhos (59,61%) que apresentavam um ou mais que um dos sinais de Fairbanks no sítio da meniscectomia enquanto que no grupo-controle (joelho não operado) esses sinais estavam presentes em 16 casos (30,77%) (tabela 4).
Na tabela 5 apresentamos o número de sinais de Fairbank encontrados em ambos os grupos. Podemos notar que um sinal de Fairbank foi encontrado em 17 dos 52 joelhos operados, dois em 12 e três em dois casos. No grupo-controle (joelho não operado) tivemos: com um sinal de Fairbank, dez casos; com dois, seis casos; e com três, nenhum.
Na tabela 6 apresentamos a comparação dos sinais de Fairbanks encontrados no joelho operado com os do não opera-do, no último seguimento.
A média de idade no nosso grupo de estudo foi de 28,6 anos. A idade dos pacientes com resultados satisfatórios e insatisfatórios de ambos os grupos encontra-se na tabela 7.
Na tabela 8 fazemos a comparação dos resultados com o tipo de lesão.
Tivemos 21 casos com lesões longitudinais, das quais em dez realizamos a ressecção de mais de um terço do corno posterior do menisco lateral e em 11 ressecamos menos do que um terço do menisco. Das dez lesões em que ressecamos mais de um terço do menisco, seis evoluíram insatisfatoriamente. Das 11 em que ressecamos menos de um terço, apenas duas evoluíram insatisfatoriamente (tabela 9).
Na tabela 10 apresentamos a comparação dos resultados dos pacientes com lesão condral.
DISCUSSÃO
Vários estudos têm demonstrado que a meniscectomia total aumenta a incidência de lesão degenerativa da cartilagem(5,7,13,15). A preservação do tecido meniscal através da meniscectomia parcial ou sutura tornou-se prática comum(9,19). Estudos prévios(11,14) têm relatado bons resultados com meniscectomias mediais parciais em pacientes com lesão isolada do menisco medial ou associada com lesão da cartilagem. Entretanto, poucas informações existem na literatura sobre os resultados das meniscectomias laterais parciais.
Johnson et al.(10) mostraram em seu trabalho que os resultados são melhores após as meniscectomias mediais do que após as laterais parciais. Abdon et al.(1) também encontraram piores resultados nos casos em que eram realizadas meniscectomias laterais. Yokum et al.(24), examinando pacientes após meniscectomias laterais isoladas em joelhos estáveis, relataram que somente 54% apresentavam resultados satisfatórios em seguimento de 35 meses. Entretanto, a maioria das publicações que se referem aos resultados das meniscectomias parciais combina meniscectomias mediais e laterais, não fazendo distinção entre os resultados obtidos em ambos os grupos. Além disso, muitos desses estudos apresentam seguimento mínimo menor que dois anos.
A proposta deste estudo foi de avaliar retrospectivamente os resultados funcionais, clínicos e radiográficos após longo seguimento em pacientes submetidos a meniscectomias laterais parciais por via artroscópica isolada, com joelhos estáveis e sem lesão condral importante, pois já é bem sabido que pacientes com instabilidade ligamentar e lesão condral apresentam piores resultados(5,12).
No presente estudo analisamos os resultados obtidos em 89 joelhos em que realizamos a meniscectomia lateral isolada por via artroscópica. Destes, em seguimento médio de 74,11 meses obtivemos 62 casos satisfatórios (69,66%) e 27 insatisfatórios (30,34%) (tabela 2). Esses dados nos chamaram a atenção devido ao alto índice de insatisfatórios, o que nos estimulou a comparar os nossos resultados com os da literatura mundial. Para nossa surpresa, o índice de resultados satisfatórios obtidos por nós era semelhante aos de outros autores(10,11,17,24). Em seu trabalho sobre meniscectomia lateral, Sanches (1988) encontrou 62,5% de resultados satisfatórios, Yokum(24), 54,0% e Abdon(1), 66,3%.
Nossa percentagem de 92,13% de resultados satisfatórios (excelentes e bons) após meniscectomias laterais parciais em joelhos estáveis em tempo curto de seguimento (63 dias de pós-operatório) é similar à obtida por outros autores(22,23). Entretanto, podemos notar que em seguimento mais recente (74,11 meses), apenas 62 pacientes (69,66%) apresentavam resultados satisfatórios (gráfico 3). Além disso, como nosso grupo de estudo envolvia pacientes que praticavam algum tipo de esporte, notamos que, com dois meses de pós-operatório, 80,89% retornaram à atividade esportiva e, em seguimento mais recente (74,11 meses), apenas 46 (51,68%) ain-da a mantinham (gráfico 2), mostrando significativa deterioração dos resultados funcionais com o passar do tempo. É importante salientar que o decréscimo das atividades foi atribuído pelos pacientes à sintomatologia do joelho operado, não o correlacionando com mudanças no decorrer da vida, como de estado civil, horário de trabalho e outras.
Acreditamos que a causa principal que levou os pacientes a cessarem ou modificarem suas atividades atléticas foi desconforto ocasional referido no joelho operado e que aparecia em atividades extremas, embora a maioria negasse a presença de dor ou inchaço na vida diária.
Certos sintomas não mencionados no questionário foram relatados espontaneamente pelos pacientes. Incluem parestesia na distribuição do ramo infrapatelar do nervo safeno (seis pacientes) e dor (dois) em neuroma localizado na porta de entrada ântero-medial do artroscópio.
Os dados do exame físico foram reportados em 55 pacientes (55 joelhos) que retornaram para avaliação. Três destes não foram incluídos na comparação, pois haviam operado o joelho contralateral. No exame físico, realizamos a pesquisa dos sinais de Smillie, McMurray e Apley. Quando comparados com o joelho não operado (grupo-controle), não encontramos diferença estatística (tabela 3). Nenhum paciente apresentou limitação do arco de movimento.
Alinhamento anormal do joelho já foi relatado como fator de influência nos resultados funcionais de meniscectomias(16). Entretanto, em nosso trabalho não conseguimos correlacionar alinhamento varo/valgo com os resultados funcionais.
Quanto à atrofia de quadríceps, encontrada em 17 pacientes - destes, oito (47,06%) evoluíram satisfatoriamente e nove (52,94%), insatisfatoriamente -, não constatamos diferença significante em ambos os grupos.
Em nossa casuística, incluímos pacientes entre 8,2 e 48,6 anos, com média de 28,6 anos. Não encontramos resultados significativamente diferentes quando comparamos (p > 0,05) a média de idade dos pacientes com resultados satisfatórios (27 anos) e insatisfatórios (30,2 anos). Portanto, a idade não foi fator determinante de piores resultados, dado este também verificado por outros autores(21).
Muitos estudos têm mostrado resultado insatisfatório após meniscectomias totais(6,14,23) levando a processo degenerativo da cartilagem. Os sinais específicos que ocorrem após meniscectomias totais foram descritos por Fairbank e incluem: osteófito tibial marginal, aplanamento da superfície articular femoral, esclerose subcondral, diminuição do espaço articular. Ele conclui que a diminuição do espaço articular predispõe precocemente a danos degenerativos.
Investigações sugerem que esses sinais degenerativos são devidos à perda da função meniscal de distribuição de peso(13,14). Entretanto, tais trabalhos incluem pacientes com joelhos instáveis e não diferenciam o grau de lesão condral.
Em nosso estudo incluímos somente pacientes com joelhos estáveis, excluindo os que tivessem lesão condral maior que grau I e realizamos somente meniscectomias parciais. Com tal população, encontramos diferenças estatísticas (p < 0,05) quando comparamos os sinais de Fairbank presentes no joelho operado com os do não operado. Além disso, também verificamos diferença estatística (p < 0,05) entre o número de sinais de Fairbank encontrados no sítio da meniscectomia quando comparado com o grupo-controle (joelho não operado). Portanto, podemos correlacionar os dados radiográficos com os resultados funcionais, indicando que com o passar do tempo ocorre tanto deterioração radiográfica como funcional.
Além disso, Johnson et al.(10) relataram que diminuição do espaço articular e formação de osteófito são mais freqüentemente observadas em pacientes com seguimento superior a 15 anos. Eles concluem que o aumento do número de sinais de Fairbank tem significativa relação com piores resultados.
De todos os tipos de lesões meniscais (tabela 8), as mais comuns encontradas em nossa série foram as longitudinais (21 casos), em alça de balde (33 casos) e flap (18 casos), totalizando 80,89%. Acreditamos, em concordância com Smillie(21), que essas lesões foram as mais comumente encontradas porque nosso grupo era constituído principalmente de pacientes jovens (média de idade de 28,06 anos), todos praticantes de alguma modalidade esportiva e com história bem definida de trauma; e que as lesões horizontais ou complexas são constatadas em pacientes mais velhos, já com algum processo degenerativo.
Dentro desse grupo, os pacientes que tinham lesão em alça de balde apresentaram os melhores resultados, com 69,7% de satisfatórios (tabela 8). Entretanto, quando comparados com o resultado funcional dos pacientes portadores de outro tipo de lesão, não encontramos diferença estatística significante (p < 0,05).
No trabalho realizado por Pellaci et al.(17), eles concluem que os pacientes com lesão radial do menisco lateral apresentam melhores resultados funcionais. Já Stephen et al.(22) encontraram em seu estudo melhores resultados em pacientes portadores de lesões longitudinais, com 85% de excelentes ou bons e com retorno ao esporte em torno dos 52 dias de pós-operatório. Por outro lado, outros autores(15) concluíram em seus trabalhos que o tipo de lesão meniscal não afeta o resultado funcional após meniscectomias laterais parciais.
Entretanto, quando comparamos os resultados obtidos após meniscectomias laterais parciais em pacientes com lesão longitudinal, notamos que nos casos em que realizamos a ressecção de mais de um terço do menisco, em 70% das vezes evoluíram insatisfatoriamente. Em contraste, quando realizamos a ressecção menor que um terço do menisco, apenas 27,27% evoluíram insatisfatoriamente (tabela 9). Nesses casos, acreditamos que a ressecção de mais de um terço do menisco teria evolução semelhante à das meniscectomias totais.
Múltiplos estudos biomecânicos têm demonstrado que a meniscectomia total não é processo benigno(6,12). Seedhom(20) relatou que o menisco normal absorve de 70 a 90% da carga transmitida na articulação tibiofemoral e que a pressão de contato tibiofemoral aumenta de duas a três vezes após meniscectomias totais.
Baratz et al. demonstraram que o contato tibiofemoral aumenta com a proporção do menisco excisado(2) e concordam em que a ressecção parcial do menisco continua a transmitir carga através da porção que ficou intacta.
Daniel et al.(3) demonstraram que se 1/4 do menisco for excisado, a pressão de contato direto côndilo femoral/platô tibial aumenta 45% quando comparada com a pressão do lado do menisco normal. Se for realizada meniscectomia total, a pressão de contato direto tibiofemoral aumentará 313% e resultará em elevação superior a seis vezes em relação à meniscectomia parcial.
Acreditamos, assim como Ihn et al.(8), que a permanência de mais de 2/3 do menisco é necessária para melhor função de distribuição de carga.
Quanto à lesão de cartilagem, excluímos de nosso grupo de estudo pacientes com lesão condral de grau II ou mais; a presença de condromalácia de menor grau não significou fa-tor de pior prognóstico (tabela 10).
Muitas investigações(18,19) têm reportado que a patologia da cartilagem articular com lesão meniscal aumenta o risco de piores resultados após a meniscectomia parcial. Entretanto, esses estudos não fazem correlação entre a idade do paciente e grau de lesão com os resultados funcionais. Por outro lado, concordamos com Stephen et al.(22) em que pacientes com lesão meniscal associada a lesão de cartilagem importante apresentam piores resultados quando comparados com os portadores de lesão meniscal isolada.
CONCLUSÕES
1. A meniscectomia parcial por via artroscópica em joelhos estáveis é procedimento efetivo no tratamento das lesões do menisco lateral, com resultados precoces altamente satisfatórios.
2. A meniscectomia lateral parcial por via artroscópica apresenta com o decorrer do tempo piora clínica e radiográfica.
3. As ressecções maiores que 1/3 nas lesões longitudinais dos meniscos laterais apresentam piores resultados.
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