Quando Neer(9), em 1972, propôs nova classificação para a abordagem das patologias do manguito rotador, criando o termo impingement syndrome e uma nova cirurgia denominada "acromioplastia", tal fato significou uma evolução técnica importante, à medida que representava o fim das "acromionectomias" parciais e totais, até então procedimentos standard no tratamento das lesões do manguito rotador, mas acompanhadas de sérias complicações, pelo déficit funcional que elas causavam (devido à ruptura do arco coracoacromial) e perda muscular no deltóide (provocada por sua desinserção e tentativa de reinserção, durante o ato cirúrgico)(7).
A acromioplastia de Neer(2,8,9,11) significava evolução para uma cirurgia menos agressiva, realizada conjuntamente com a ressecção do ligamento coracoacromial, em casos crônicos de dor, classificados como fase II da síndrome do impacto, ou associada ao reparo da ruptura do manguito, na fase III.
Este foi o procedimento-padrão na cirurgia ortopédica do ombro, nos últimos 20 anos; grandes progressos, porém, ocorreram na artroscopia do ombro nos últimos dez anos e, em conseqüência, a acromioplastia por via aberta, de Neer, está sendo rapidamente substituída pela "descompressão subacromial artroscópica"(1,6). Isso desde que, há 12 anos, Ellman(3,4) realizou, pela primeira vez, uma acromioplastia pela via artroscópica, bursectomia e ressecção do ligamento coracoacromial para tratamento da dor crônica causada pela síndrome do impacto.
O procedimento artroscópico tem mostrado resultados iguais ou melhores do que a cirurgia convencional(6,10,13), com redução drástica na morbidade e nas complicações e aceleração importante no processo de recuperação pós-operatória.
Obviamente, a evolução dos procedimentos cirúrgicos para reparos do manguito rotador tem caminhado, nos últimos anos, no sentido de incorporar técnicas que reduzam a violação do arco coracoacromial e previnam danos e desinserções do deltóide de sua inserção acromial(1,5,8,12).
O grande desafio tem sido o desenvolvimento das técnicas de reparo completo das lesões do manguito rotador exclusivamente pela via artroscópica(10,13).
Nosso objetivo, neste trabalho, não é a apresentação de resultados, mas a exposição da técnica usada em nossos serviços.
Discutiremos também o reparo cirúrgico através da mini-open incision, técnica que representa importante avanço intermediário, realizada parte por via artroscópica e parte por via aberta, apresentando grandes vantagens sobre a técnica de reparo clássica.
MATERIAL E MÉTODOS
A técnica, aplicada em nossos serviços desde novembro de 1995, contabilizando dez ombros de dez pacientes, em observação inicial, é de uso corrente no Southern California Orthopedic Institute (SCOI), onde tem sido desenvolvida pelo Dr. Stephen J. Snyder.
As melhores indicações são: lesões pequenas ou médias, presença de tendões facilmente mobilizáveis (o que permite o uso do método, mesmo em grandes lesões), preferencialmente lesões agudas e lesões sem retrações. O paciente deverá ter osso de boa qualidade na cabeça umeral, já que a osteopenia poderá colocar em risco a fixação das âncoras.
Os métodos de avaliação pré-operatória, além dos testes clínicos, constam de diagnósticos por imagens, feitos através de artrografia e ressonância magnética e, menos freqüentemente, por ecografia. O ombro deve apresentar amplitudes normais de movimentos ou próximas destas.
No processo de decisão, o paciente é informado de que a técnica artroscópica poderá ou não ser empregada e esta é uma decisão transoperatória que dependerá do estado trófico e da mobilidade tecidual, podendo ser usado o método parcialmente artroscópico (mini-open incision) ou a técnica de reparo clássico, como alternativas.
Também o paciente é informado de que o tempo de cicatrização requerido corresponde ao mesmo tempo de quando é usado o método clássico e que, como neste, a fisioterapia pós-operatória é imprescindível e prolongada.
Adicionalmente, paciente e cirurgião devem estar cientes de que o método a ser empregado está ainda em desenvolvimento e estudos com follow-up mais longos ainda não foram realizados para auxiliarem no aconselhamento pré-operatório.
TÉCNICA
O paciente é posicionado em decúbito lateral, com inclinação dorsal de 30 graus, membro superior em abdução de aproximadamente 15 graus e flexão também de 15 graus, aparelho auxiliar de tração longitudinal com aproximadamente 7,0kg(6).
Procede-se, de rotina, à investigação articular artroscópica, usando-se os portais clássicos, posterior para artroscópio, anterior para irrigação(6) (fig. 1).
É de grande utilidade o uso da bomba de infusão para manutenção de fluxo e pressão contínuos, o que aprimora a qualidade das imagens obtidas e reduz drasticamente o sangramento e uso de epinefrina na solução.
Identificada a ruptura, fazemos sua transfixação por via percutânea, desde o exterior, monitorada pelo lado articular sob artroscopia, usando-se para isso uma agulha de punção espinhal número 18, a qual conduz um fio de sutura, que permanecerá no trajeto quando a agulha é retirada. O artifício auxiliará principalmente na determinação mais rápida do sítio da lesão, no momento da bursoscopia.
Na existência de sinovite articular, é feita sinovectomia, usando-se para isso o portal ântero-inferior, situado aproximadamente 2,0cm distalmente ao portal de irrigação e, pela visão articular, junto à borda superior do músculo subescapular, para posicionamento do shaver.
Outras lesões intra-articulares serão tratadas neste tempo cirúrgico e pelas vias descritas.
O tempo seguinte será a bursoscopia, através da qual realizamos a sinovectomia subacromial e a acromioplastia, acres-centando-se aqui o portal lateral para instrumentação(6), no qual é inserida uma cânula de calibre 8,5mm que dará passagem às brocas, usadas para realização da acromioplastia(6) e para criar-se uma área cruenta de 4-5mm de largura, junto à cartilagem articular da cabeça umeral (fig. 2).
Nesse momento, com auxílio de um grasper, tracionamos as bordas da lesão e avaliamos a elasticidade dos tendões e a possibilidade, ou não, da aproximação das bordas até o leito de reinserção na zona justacartilaginosa do colo anatômico do úmero. Se a aproximação é possível, dá-se continuidade ao procedimento artroscópico.
Temos evitado terminantemente a ressecção do ligamento coracoacromial, o que se torna mais fácil ao empregar-se a artroscopia cirúrgica, e as acromioplastias têm sido feitas com o propósito apenas de retirar os esporões acromiais existentes, econômicas ao visarem a redução da espessura acromial.
As atitudes acima expostas têm em mente a preservação da anatomia do arco coracoacromial, de extrema importância na estabilização estática da cabeça umeral, no seu movimento de ascensão, durante a elevação do braço, mais importante ainda ao abordarmos uma articulação com seu equilíbrio biomecânico já alterado pela lesão do manguito rotador.
Uma agulha longa é inserida, por via transcutânea, junto à borda lateral do acrômio e posicionada na área cruenta justa-articular, visando a identificação dos pontos de inserção das âncoras.
Três ou mais furos ósseos são feitos nessa área, com distanciamento de 1cm entre eles, usando-se um guia de 2mm de espessura inserido pela via transcutânea por onde se pas-sou a agulha e dirigido com aproximadamente 45-60 graus de inclinação, abaixo do osso subcondral (fig. 3). Nesses locais serão inseridos os parafusos (figs. 4 e 5).
O posicionamento das âncoras na inclinação citada produz o fenômeno físico do "momento neutro", que implica na menor força de tração aplicada na zona de sutura, quando assim realizada (fig. 6).
Preferencialmente, o artroscópio é usado pelo portal posterior, embora possa sê-lo feito também pelo portal anterior, se assim se obtiver a melhor visão.
Uma cânula de 5,5mm é inserida no portal anterior e servirá como via auxiliar de instrumentação.
As âncoras utilizadas são parafusos de titânio de 4mm, contendo uma fenda na extremidade, por onde passa um fio não-absorvível número 2.
A primeira âncora é inserida no furo mais anterior, usan-do-se material cirúrgico apropriado e, após a inserção, a fixação é testada, tracionando-se as extremidades dos fios, que são mobilizados através da cânula anterior, usando-se para isto um instrumento tipo "agulha de crochê".
Âncoras adicionais são fixadas da mesma forma, numa seqüência ântero-posterior e com a saída dos fios por portais diferentes, para evitar-se que eles sejam confundidos no momento das suturas.
Uma pinça do tipo Caspari, contendo um fio suture shuttle relay ou um fio PDS, ou Maxon, número 1, é inserida através da cânula lateral e usada para a sutura através do tendão. Tal fio servirá exclusivamente como transportador do fio inserido na âncora, quando, ao ser tracionado de volta e atado ao primeiro, fará com que este fixe agora também o tendão.
Após essa manobra, os pontos são preparados externamente, conduzidos e tensionados com o uso de equipamento adequado (knot-pusher), obedecendo-se a uma seqüência de três nós em torno de um dos fios, alternando-se com um nó em torno de outro fio e volta à posição inicial para o último ponto. A lógica desta seqüência de pontos alternados é a melhor fixação que esta disposição produz, impedindo a sol-tura dos mesmos. O restante da sutura reproduz o ponto inicial e, finalmente, os fios são seccionados com o uso de um punch. A sutura de pele é feita com fios 4-0 e curativo compressivo é aplicado.
Usamos imobilização em tipóia simples, intermitentemente e por período médio de três semanas.
O programa de reabilitação física tem início no pós-ope-ratório imediato, com mobilização ativa dos dedos e punho. Inicia-se a reabilitação de ADM (manutenção, já que não há perda), através de exercícios passivos e autopassivos, com cinco dias após a cirurgia.
O procedimento artroscópico tem permitido aceleração no trabalho de fortalecimento muscular e isso se deve a um conjunto de fatores que incluem a pouca dor pós-operatória, a disposição do paciente para o trabalho de manutenção de ADM, decorrência do primeiro, e a ausência de perda de potência muscular pós-cirúrgica, como se observa na cirurgia aberta.
Uma solução intermediária de grande alcance têm sido os procedimentos parcialmente artroscópicos, empregados quando é impossível o fechamento completo das lesões unicamente por essa via, ou quando o cirurgião ainda não atingiu experiência suficiente no manejo da técnica.
Tais procedimentos, as mini-open incision(10,13) (fig. 1), constam de toda a seqüência da bursoscopia, com acromioplastia artroscópica e ressecção parcial da extremidade lateral da clavícula, se necessárias. Finalizando esse tempo, fazse pequena incisão perpendicular à margem lateral do acrômio, aproximadamente em sua metade, na seqüência da direção posterior à articulação acromioclavicular, com aproximadamente 4,0cm de extensão, não indo além de 5,0cm, para evitar a lesão do nervo axilar. Através dessa via, expõe-se a ruptura do manguito, que é então reparada.
Os procedimentos pós-cirúrgicos, na mini-open, são semelhantes àqueles empregados nos procedimentos artroscópicos completos.
DISCUSSÃO
A evolução técnica na artroscopia cirúrgica do ombro, seguindo os passos de uma curva de aprendizado, que evolui da artroscopia diagnóstica(1) para a realização da bursoscopia com acromioplastia e ressecção parcial ou total da clavícula, atinge seu ponto mais alto, atualmente, com a realização dos reparos das lesões do manguito, parcial ou completamente, pela via artroscópica.
Com esse avanço, podemos enumerar uma série de vantagens como: agressão mínima, preservação do deltóide, aceitação pelo paciente, mínimo de complicações, redução na perda de potência muscular, após a cirurgia, e a possibilidade de não se requerer o regime de internação em alguns ca-sos. Todos os fatores acima enumerados levam a importante redução de custos financeiros e sociais, já que o período de recuperação para o trabalho tem-se mostrado sensivelmente inferior.
Em todos os dez pacientes operados por nós, no período de novembro de 1995 a fevereiro de 1996, surpreendeu-nos positivamente o pós-operatório imediato com muito menos dor, o que contribuiu em muito para a participação ativa dos mesmos nos passos iniciais da reabilitação física.
Em todos eles, observamos a capacidade de elevação ativa do membro operado, ao final de 30 dias, mesmo nos dois pacientes que apresentavam lesões de aproximadamente 3,0cm.
Embora ainda não existam extensos estudos retrospectivos, a experiência de autores como Wolf(13), com 60 reparos, usando a técnica descrita, e a evidência de que houve dramática redução na morbidade e complicações pós-cirúrgicas mostraram resultados superiores à técnica aberta.
A nosso ver, a preservação do deltóide representa uma vantagem que explica o sucesso na recuperação do paciente e justifica, por si só, o emprego e o desenvolvimento da técnica.
A mini-open incision, opção intermediária, tem o grande mérito da menor agressividade, poupando as fibras da porção anterior do deltóide e, por isso mesmo, representa avanço com ganhos semelhantes na recuperação do paciente.
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