O posicionamento do enxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior é dado importante para o êxito da cirurgia, pois qualquer alteração pode levar a tensão indevida, produzindo frouxidão ou limitação da flexão ou da extensão do joelho(2-5,8,9,12,16). Isso ocorre, principalmente, quando essa má posição acontece no fêmur.
A localização do túnel tibial é considerada de menor importância(13), porém posição muito anterior deve ser evitada, pois poderá levar a pinçamento do enxerto no teto da chanfradura intercondiliana.
A busca desses pontos ideais no fêmur e na tíbia diz respeito à isometria do enxerto, isto é, no movimento de flexoextensão, os túneis femoral e tibial devem manter-se equidistantes. No fêmur, os pontos de inserção variam segundo os autores, podendo ser posteriores, póstero-superiores, anteriores à inserção do ligamento cruzado anterior, em sua localização anatômica(1,6,7,13) e na posição over the top(10). Na tíbia, os pontos recomendados variam de posição ânteromedial à inserção do ligamento cruzado anterior, diretamente no local de inserção ou sobre a eminência tibial. Na busca dessa isometria, foram desenvolvidas técnicas de localização desse ponto isométrico femoral, sob visão direta, ou com a utilização de instrumentos cirúrgicos (tensiômetros), porém não se sabe ao certo se o posicionamento isométrico do enxerto é conseguido em qualquer destes pontos(15,17).
A definição de ponto isométrico radiológico, que no pósoperatório, ou mesmo no peroperatório, pudesse confirmar os achados cirúrgicos ou artroscópicos, foi descrito por Melhorn & Henning(11). Outros autores procuraram definir o ponto radiológico ideal na tíbia.
O objetivo deste trabalho é comparar as técnicas cirúrgicas aberta e artroscópica, seguindo os princípios propostos por Melhorn & Henning(11), no que toca à capacidade de uma ou de outra de posicionar o túnel femoral no ponto isométrico ou na chamada zona-alvo de isometricidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores selecionaram aleatoriamente dez pacientes submetidos a reconstrução artroscópica do LCA pela técnica de Rosenberg(14) e dez pacientes submetidos a reconstrução aberta usando-se via de acesso única, seguindo-se os mesmos princípios da técnica artroscópica.
Radiografias em perfil absoluto do fêmur foram feitas em todos os pacientes com a mesma distância entre o membro e a fonte de raios, eliminando assim todas as distorções possíveis, secundárias e inclinação dos raios, rotação do membro ou ampliação. Utilizando os critérios propostos por Melhorn & Henning(11), foi marcada nas radiografias a zona de isometricidade no côndilo femoral lateral, ao longo de linha traçada sobre o teto intercondiliano, formando ângulo de 40 graus com o eixo longitudinal central do fêmur. O ponto isométrico foi definido a partir da inserção de linha paralela ao eixo longitudinal central e a 0,8cm posterior à cortical posterior do fêmur com a linha do teto intercondiliano (fig. 1). A partir do ponto isométrico foram considerados dentro da zona de isometricidade os túneis que se localizaram a até 5mm de distância do ponto-alvo, tomando-se como referência sua parede posterior. As radiografias foram medidas por um dos autores, sem que soubesse qual a técnica empregada.
Os dados colhidos estão na tabela 1 e mostram que na média dos casos operados por via artroscópica o ponto isométrico femoral encontrou-se 1,3mm anterior ao ponto-alvo e 1,0mm distal, estando, desta forma, dentro da zona-alvo de isometricidade. A média dos casos operados por via aberta mostra que o ponto isométrico femoral encontrou-se 0,3mm posterior ao ponto-alvo e 1,1mm proximal a este, estando também, desta forma, dentro da zona de isometricidade.
DISCUSSÃO
As técnicas de reconstrução ligamentar por via artroscópica levam a menor agressão cirúrgica e a maior facilidade na reabilitação do paciente no pós-operatório imediato. É certo que, no nosso meio, ela fica restrita aos cirurgiões de joelho e artroscopistas, enquanto que a grande maioria dos ortopedistas realiza as técnicas cirúrgicas abertas, através de uma ou duas incisões. O objetivo deste trabalho foi comparar as duas técnicas, no que diz respeito ao ponto de inserção femoral do enxerto. Os resultados mostram pouca diferença radiológica entre as duas técnicas, pois em ambas, na média, o ponto isométrico se encontrou na zona-alvo de Melhorn, observando-se que a diferença em milímetros encontrada entre as duas não é estatisticamente significante. É certo que a determinação radiológica de um ponto é sujeita a críticas, pois alterações na rotação do membro podem levar a interpretação errônea dos resultados. Procurou-se, por isso, obter perfil estrito, com a superposição posterior dos dois côndilos femorais, que distorcesse, ao mínimo, essa determinação.
A reconstrução do LCA pela via aberta (por acesso único) mostrou-se tão eficaz quanto a via artroscópica no posicionamento do ponto isométrico femoral. Porém a determinação desse ponto é feita de maneira mais segura na técnica artroscópica, sob visão direta. Na técnica aberta, essa determinação só é possível através da palpação com instrumentos e nunca sob visão direta e pôde-se observar, então, tendência à posteriorização do enxerto, em tentativa, talvez, de se evitar posição mais anterior, inadequada (fig. 2).
Os autores recomendam, então, a cirurgia artroscópica como a mais segura na determinação do ponto isométrico femoral, apesar de reconhecer que esta determinação é possível nas técnicas abertas e que os resultados finais são comparáveis.
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