Na última década tornou-se consenso a utilização do terço central do tendão patelar no tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior do joelho (LCA). Esta técnica surgiu na literatura com os trabalhos iniciais de Campbell(5), em 1936, e foi modificada e aprimorada por vários autores(1,7,8,11, 16,22). Atualmente, temos utilizado o enxerto osso-tendão-osso, fixando-o tanto no fêmur quanto na tíbia com o parafuso de interferência. Rotineiramente, suturamos a área doadora de enxerto e o peritendão com pontos separados de Vicril ® 2-0.
Discute-se na literatura o fato de a sutura da área doadora de enxerto ocasionar a diminuição ou não da altura patelar(13, 17,19). Baseando-se nesse fato, alguns autores efetuam somente a sutura do peritendão do tendão patelar(13). Estudos realizados com o auxílio da ultra-sonografia e ressonância mag-nética(6) mostram que a área central doadora de enxerto não suturada apresenta características diferentes da porção tendínea remanescente. Por essa razão, como já mencionamos anteriormente, costumamos suturar o tendão patelar e o peritendão.
O presente trabalho tem como objetivo analisar as alterações no comprimento do tendão patelar em pacientes submetidos à reconstrução intra-articular do LCA com enxerto osso-tendão-osso do terço médio deste tendão. Para a realização das medidas, utilizamos a ultra-sonografia.
MATERIAL E MÉTODOS
Analisamos as medidas de ambos os tendões patelares de 30 pacientes submetidos à reconstrução intra-articular do LCA com enxerto osso-tendão-osso. Esta casuística compreende somente pacientes que tiveram êxito na cirurgia e que não apresentavam nenhuma queixa de dor no joelho operado. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia em apenas um dos joelhos. A idade dos pacientes variou de 18 a 56 anos, com média de 31,8 anos; 27 (90%) eram do sexo masculino e três (10%), do feminino. Realizamos 17 (56,7%) cirurgias no lado direito e 13 (43,3%) no esquerdo. Em relação à cor, 27 (90%) eram brancos e somente três (10%), não brancos. Do total de cirurgias realizadas, 20 (66,7%) foram por via artroscópica, enquanto que em dez (33,3%) pacientes foi feita artrotomia transtendão patelar após a retirada de seu terço central.
Em relação à época do pós-operatório em que os exames ultra-sonográficos foram realizados, a média foi de 18,7 meses, com variação de dois a 17 meses.
As medidas foram realizadas em aparelho de ultra-som da marca Toshiba, modelo Sonolayer SAL-77A, utilizando-se transdutor linear eletrônico de 7,5Mhz. Usamos como referência o tendão patelar contralateral, considerando não haver diferenças significantes entre as medidas dos tendões patelares de um mesmo indivíduo. Todas as medidas foram realizadas com os pacientes em decúbito dorsal horizontal, com os joelhos em extensão (fig. 1). Os pontos de referência usados para medir o comprimento do tendão foram as inserções no pólo inferior da patela e na tuberosidade anterior da tíbia, facilmente visíveis ao exame ultra-sonográfico (fig. 2). Preconizamos ainda que o exame fosse realizado sempre pelo mesmo examinador, por ser extremamente dependente da técnica e de seu responsável. Todos os exames foram feitos por radiologista especializado em ultra-sonografia do sistema músculo-esquelético.
RESULTADOS
Os valores das medidas realizadas são apresentados na tabela 1.
Analisando as medidas ultra-sonográficas, observamos que em cinco (16,7%) pacientes as medidas do tendão patelar no lado operado e no não operado foram idênticas. Em dez (33,4%) pacientes foi registrada diminuição do tamanho do tendão, nunca maior do que 10%. Foi verificado aumento do tamanho do tendão operado em 15 (50%) pacientes e na maioria destes (70,4%) variou de 0 a 5%. Notamos ainda que nesse grupo dois (3,3%) pacientes apresentaram aumento de 5 a 10%, enquanto em outros dois (3,3%) foi maior do que 10% (os de número de ordem 6 e 18) (gráfico 1).
A média do tamanho do tendão patelar operado foi de 53,43mm, variando de 47 a 58mm, enquanto no lado não operado foi de 52,80mm (com variação de 46 a 59mm). Essas diferenças não foram estatisticamente significantes (p = 0,164).
Para a análise estatística dos dados, usamos o teste t de Student para amostras pareadas e independentes, além do teste do qui-quadrado para comparação da altura patelar do lado operado e do não operado, este último como referência de normalidade. Apesar de somente cinco (16,7%) pacientes terem apresentado medidas idênticas, as diferenças observadas nos outros 25 (83,3%) não foram estatisticamente significantes (p = 0,164, com significância para p < 0,05).
DISCUSSÃO
Embora a reconstrução intra-articular do LCA seja a primeira alternativa cirúrgica para o tratamento das lesões des-te ligamento, sabe-se que não é técnica isenta de problemas. Várias complicações pós-operatórias vêm sendo descritas, entre as quais podemos ressaltar: perda do arco de movimen-(9,18), fibroartrose(20), insuficiência quadriceptal(18), rotura do enxerto patelar(15), dor no joelho(3,13,18), síndrome da contratura infrapatelar(17) e alterações na altura patelar(1,3,4,13,15,17-19,21). Nossa proposta foi de verificar as alterações da medida do tendão patelar após sua retirada, para ser usado como enxerto livre em substituição ao LCA lesado. Preocupamo-nos em fazer medida direta do tendão, a fim de ter um valor mais fidedigno de avaliação, já que a grande maioria dos trabalhos encontrados na literatura usa medidas indiretas para esse propósito, principalmente através dos índices radiográficos de Insall-Salvatti(10) e de Blackburne-Pell(2). Outra preocupação nossa foi de fazer o exame com o paciente relaxado e com o joelho em extensão, a fim de excluir a possibilidade de interferência da força do quadríceps no posicionamento da patela. Também com o intuito de minimizar a probabilidade de erros em relação ao exame, somente uma pessoa, especializada em ultra-sonografia do sistema músculo-esquelético, o realizou.
Vários trabalhos na literatura procuraram relatar a ocorrência de alterações na altura patelar após cirurgia de reconstrução do LCA com auto-enxerto de tendão patelar(1,3,4,13,15,18,19,21).
Aglietti et al.(1) avaliaram 69 pacientes que se haviam submetido à reconstrução intra-articular do LCA com uso de tendão patelar por via artroscópica, em seguimento de três a cinco anos. Notaram que em 81% desses não houve alteração da altura patelar em comparação com o lado não opera-do, utilizando-se do método de Blackburne-Peel modificado(2). Não há referência nesse trabalho quanto à técnica empregada para sutura do tendão patelar após a retirada do enxerto.
Buss et al.(3) analisaram a altura patelar pré e pós-operatória de 52 pacientes, com seguimento médio de 32 meses, utilizando o método de Insall-Salvati(10). Em 50% dos casos houve diminuição menor que 5% e em 35%, maior que 5%. Em 15% dos casos houve aumento da altura patelar acima de 5%, fato não explicado pelos autores, que rotineiramente suturam o tendão patelar após a retirada do enxerto.
Shaffer & Tibone(19) estudaram as mudanças no comprimento do tendão patelar, realizando medidas intra-operató-rias antes e após a retirada de seu terço central. Em 18 pacientes que tiveram o defeito no tendão patelar fechado, cinco não mostraram encurtamento. Dos 13 pacientes restantes, o encurtamento encontrado foi menor que 4% (2mm). No acompanhamento pós-operatório, medindo-se os índices de Insall-Salvatti(10) e Blackburne-Peel(2) após duas semanas, três e seis meses, não se notou em nenhum paciente o desenvolvimento de patela baixa.
O'Brien et al.(16), estudando 80 reconstruções a céu aberto do LCA com tendão patelar, relataram 55% de incidência de encurtamento do tendão patelar, com razão que variou de 10 a 50%, medida pelo índice de Insall-Salvatti(10). Nesse trabalho não é descrito como é feita a sutura do tendão patelar após a retirada de seu terço central.
Tria Jr. et al.(21), em seguimento que variou de dois a quatro anos, estudaram 29 pacientes submetidos à reconstrução artroscópica do LCA com tendão patelar. Notaram que 22 (76%) tiveram encurtamento do tendão patelar, medido através do índice de Insall-Salvatti(10). Desse total de pacientes, 13 (45%) apresentaram menos de 10% de encurtamento. Nos outros nove (31%) pacientes, essa diminuição foi maior que 10%, isso definido como patela baixa pelos autores. Estes também observaram aumento do índice em seis (21%) pacientes, em dois (7%), maior que 10%. Após a retirada do enxerto do tendão patelar, tanto este quanto o paratendão foram suturados.
Kleipool et al.(13) estudaram 33 pacientes submetidos à reconstrução ligamentar do LCA por via artroscópica; em 13 foi associada miniartrotomia através do defeito criado no tendão patelar após sua retirada. Observaram que em todos os pacientes houve diminuição do índice de Linclau(12); em somente três (9,1%) essa diminuição foi maior que 0,2. Esses autores suturaram somente o paratendão. Ressaltaram, porém, que as diferentes técnicas usadas para sutura do tendão doador de enxerto não interferem na altura patelar.
Mast et al.(14) estudaram as alterações clínicas e ultra-so-nográficas do tendão patelar em 15 pacientes que se submeteram à reconstrução intra-articular do LCA com tendão patelar. Em todos os pacientes o defeito no tendão foi suturado com fio absorvível após a retirada do seu terço central. O exame ultra-sonográfico foi realizado com o joelho em flexão de 90º e os dados foram comparados com o joelho não operado, usando-se aparelho de ultra-sonografia acoplado a transdutor linear de 5Mhz. Na época da realização do exame, o tempo médio de pós-operatório foi de 21 meses (com variação de dez a 52 meses). O tamanho médio do tendão patelar não operado foi de 32mm (variando de 25 a 40mm), enquanto no lado operado foi de 31,9mm (com variação de 25 a 42mm). Essa diferença não foi significante estatisticamente.
Em nosso meio, Camanho & Gali(4) pesquisaram a altura patelar pelo índice de Insall-Salvatti no pós-operatório de reconstrução do LCA com o terço central patelar. Estudando 22 joelhos de 21 pacientes, em seguimento que variou de 12 a 48 meses (com média de 29 meses), notaram que a média de diminuição da altura patelar foi de 2,97%; em 68% dos casos essa diminuição não ocorreu ou foi menor do que 5%. Em dois casos notou-se aumento da altura patelar. O defeito criado no tendão patelar foi fechado com o joelho a 90º de flexão.
Em nossa casuística, não encontramos diferença estatisticamente significante entre o comprimento do tendão patelar operado e não operado, conforme já observado por Aglietti et al.(1), Buss et al.(3), Camanho & Gali(4), Kleipool et al.(13), Mast et al.(14) e Shaffer & Tibone(19). A nosso ver, a patela baixa observada após a sutura do tendão patelar doador observada por autores como O'Brien et al.(16) e Tria Jr. et al.(21) decorre de síndrome de contratura infrapatelar(17) não diagnosticada, não tendo relação com o fechamento ou não da área doadora de enxerto. Por essa razão continuamos a suturar a área doadora de enxerto nas reconstruções intra-articu-lares do LCA com tendão patelar.
Não conseguimos explicar, entretanto, o "alongamento" do tendão patelar de até 13% observado em 50% dos pacientes analisados neste trabalho. Tal fato também foi relatado por autores como Buss et al.(3), Camanho & Gali(4). Shaffer & Tibone(19), Tria Jr. et al.(21), os quais também não conseguiram explicá-lo. Os nossos pacientes que apresentaram aumento do comprimento do tendão patelar estão em período pós-operatório médio de 23,8 meses. Apesar de assintomáticos, o que nos tranquiliza de certa maneira, achamos necessário acompanhamento pós-operatório mais prolongado para que tenhamos a certeza de que este achado realmente não tenha repercussões clínicas.
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