A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva diagnosticada com maior frequência(21). Pode estar associada a várias patologias, como artrite reumatóide, hipotiroidismo, fraturas da extremidade distal do rádio ou do carpo, tumores e outras. Porém, esta patologia afeta, com maior freqüência, mulheres em fase de gestação ou na menopausa. A relação desta patologia com as alterações hormonais encontradas nessas pacientes nos faz repensar a denominação "idiopática" dada a esta condição. Até hoje, os aspectos técnicos quanto à indicação e à técnica cirúrgica ainda são controversos(13,21). Em sua fase inicial, o tratamento da síndrome do túnel do carpo idiopática é realizado com o emprego de medidas conservadoras. O tratamento cirúrgico geralmente é empregado para pacientes que não melhoraram com o conservador ou quando a patologia está em fase avançada. Sem dúvida, a técnica convencional aberta proporciona a descompressão do nervo mediano e o alívio dos sintomas, porém está freqüentemente associada a aumento da sensibilidade na região da cicatriz, dor na borda ulnal do punho, paresia na pinça digital, lesão do ramo sensitivo palmar do nervo mediano e retorno tardio às atividades da vida diária e ao trabalho(1,3,10-12,20,22,26). Por tais motivos, vários autores têm procurado acesso cirúrgico que proporcione a visibilização endoscópica do ligamento transverso do carpo através de incisão pequena, oferecendo os benefícios de diminuir a morbidade no pós-operatório, sem aumentar riscos de lesões para o paciente(1,2,4-7,16-18,23).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Equipamento para a cirurgia endoscópica
O equipamento utilizado para as cirurgias endoscópicas foi desenvolvido em laboratório de biomecânica em Sacramento, Califórnia, EUA, por John M. Agee, e consiste de óptica de 2,5mm, dispositivo manual semelhante a pistola, em que se encaixa peça plástica que torna possível o acionamento de lâmina cortante através de gatilho. Janela retangular localizada na parte final da peça plástica permite visibilizar o ligamento transverso do carpo e a lâmina cortante. Esta, quando acionada, fica 3,5mm além da superfície da peça plástica e, geralmente, possibilita a secção completa do ligamento transverso do carpo. A superfície achatada da peça plástica evita lesão do arco palmar superficial, nervo mediano e tendões flexores. O sistema de videocâmera - fonte de luz e fibra óptica - é semelhante ao de outros sistemas de artroscopia (fig. 1).
Técnica cirúrgica
Sob anestesia regional e com a utilização de torniquete pneumático, realiza-se uma incisão transversa de cerca de 1,5 a 2,0cm em prega de flexão do punho entre os tendões flexores radial e ulnal do carpo. Disseca-se, com cuidado, o plano do tecido celular subcutâneo para evitar lesão de ramos nervosos sensitivos. Disseca-se pequeno retalho quadrangular da fáscia antebraquial anterior, que é elevado. Introduz-se um descolador de sinóvia e, após, um explorador do hamato, ambos no eixo do dedo anular, até a intersecção com a linha transversa que continua com a borda medial do pole-gar em abdução de 90 graus (fig. 2).
O sistema óptico com a lâmina é então introduzido, de forma delicada, e o ligamento transverso do carpo é seccionado, de distal para proximal, sob visibilização direta. Algumas vezes há necessidade de completar a liberação, repetindo a passagem da lâmina também sob visibilização (figs. 3 e 4).
A técnica aberta consiste na realização de pequena incisão ao nível da prega cutânea mediopalmar (movimento de oponência do polegar) ou pouco ulnal a esta, interessando pele, tecido celular subcutâneo, fibras da fáscia palmar e ligamento transverso do carpo.
As incisões são suturadas com fio inabsorvível de náilon cinco zeros, com pontos separados na técnica aberta e pontos intradérmicos na endoscópica.
As pacientes submetidas à técnica convencional aberta permaneceram com imobilização por período de duas semanas e as operadas pela técnica endoscópica, apenas com enfaixamento ao nível do punho.
Casuística
Foram operados 44 punhos em 40 pacientes do sexo feminino portadoras de síndrome do túnel do carpo idiopática, todas classificadas como moderadas(14,15). Destas, 18 pacientes (20 punhos) foram operadas pela técnica endoscópica de único acesso de Agee e 22 (24 punhos), pela técnica convencional aberta. As pacientes portadoras de síndrome do túnel do carpo bilateral foram operadas em etapas diferentes.
Métodos de avaliação
Antes do tratamento cirúrgico, realizamos os seguintes testes: medida da força com dinamômetro digital, teste de Phalen e teste de Tinel(22). Todas as pacientes foram avaliadas quanto à dor e capacidade de realização das atividades da vida diária e trabalho no pré e pós-operatório. No pós-opera-tório, as pacientes foram examinadas na 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 8ª e 12ª semanas. Todas as pacientes foram acompanhadas por terapeuta de mão para reabilitação e avaliação dos resultados. A dor ao nível da cicatriz e das bordas medial e lateral do canal do carpo foi classificada em presente ou ausente.
RESULTADOS
Em ambos os grupos de tratamento cirúrgico, a força da pinça digital diminuiu com relação à medida pré-operatória. A força da pinça digital foi aumentando gradativamente; no grupo tratado pelo método endoscópico, a força voltou mais precocemente. Os sinais de Phalen e Tinel desapareceram no pós-operatório, de forma semelhante, nos dois grupos estudados.
Os resultados quanto à avaliação da dor ao nível da cicatriz e das bordas medial e lateral do canal do carpo revelam que as cirurgias endoscópicas relacionam-se com incidência menor e desaparecimento mais precoce dos sintomas (gráfico 2).
O retorno às atividades da vida diária e ao trabalho também ocorreu de forma mais precoce nas pacientes operadas por via endoscópica (20 e 27 dias, respectivamente) em relação às tratadas por via convencional aberta (35 e 73 dias, respectivamente) (gráfico 3).
Não observamos nenhum tipo de complicação na casuística estudada.
DISCUSSÃO
A análise de nossos resultados demonstra que a morbidade pós-operatória em cirurgia de liberação do canal do carpo pode diminuir com a utilização de técnica endoscópica. Esta permite a secção do ligamento transverso do carpo, preservando a pele, o tecido celular subcutâneo, a fáscia palmar e o músculo palmar curto suprajacentes. Desde os trabalhos de Gelberman et al.(9) e Mackinnon et al.(14), é consenso que a neurólise do nervo mediano não é necessária ou benéfica no tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo.
Nas últimas décadas, observamos grande avanço proporcionado por cirurgias utilizando instrumental e meios endoscópicos, que diminuíram a morbidade e o trauma cirúrgico. A técnica endoscópica de liberação do canal do carpo difere, por ser o sítio da cirurgia um canal sinovial e pela visibilização do ligamento transverso do carpo através do ar, e não de meio líquido.
A menor sintomatologia pós-operatória observada nas pacientes submetidas à cirurgia endoscópica, a recuperação mais precoce da força, o retorno antecipado às atividades da vida diária e ao trabalho ocorreram provavelmente pelo menor trauma cirúrgico e pelo menor comprometimento dos músculos intrínsecos da mão, normalmente preservados por esta técnica.
Várias outras técnicas e suas variações de cirurgia endoscópica têm sido descritas. Okutsu et al.(18) inserem no canal do carpo um tubo plástico transparente, pelo qual introduzem o artroscópio. Realizam a secção com auxílio de lâmina cortante adjacente à borda ulnal do tubo. Chow(4), através de duas incisões, insere um tubo de metal fenestrado no canal do carpo, por onde introduz o artroscópio para visibilizar e seccionar o ligamento transverso do carpo. Okutsu et al.(19) demonstram que é possível diminuir a pressão no canal do carpo através da secção do seu ligamento transverso. Existe muita discussão sobre a técnica endoscópica que proporciona melhores resultados e maior segurança. Palmer et al.(20), comparando a técnica aberta com dois métodos endoscópicos (Chow - dois portais e Agee - um portal), concluem que ela provoca paresia no polegar e dor nas atividades por período mais prolongado e que a técnica de um portal de Agee produz menor sintomatologia dolorosa e retorno ao trabalho mais precoce.
Agee et al.(1) estudam 122 pacientes submetidos a 147 cirurgias para síndrome do túnel do carpo (82 endoscópicas e 65 convencionais) e observam recuperação da força e retorno ao trabalho mais precoce nos operados pela técnica endoscópica.
Vários trabalhos vêm relatando lesões iatrogênicas provocadas pela cirurgia endoscópica do canal do carpo(27). Res-nick & Miller(23) referem 8% de neurapraxia do nervo ulnal com a técnica de Chow (dois portais) e uma secção iatrogênica do nervo mediano. Schenk(25) refere que o índice de complicações com a técnica de dois portais de Chow é de 0,8% e que no método de Agee é de 0,3%, índice semelhante ao encontrado na técnica convencional. Rotman & Manske(24) também consideram menos arriscada a técnica cirúrgica desenvolvida por Agee. Chow(6) relata que, após 700 cirurgias, obteve índice de complicações de 0,43%; os médicos de seu grupo de estudo, após 415 cirurgias, obtiveram 2,8% de complicações; médicos que freqüentaram workshops, após 2.680 cirurgias, relataram 3,6% de complicações e outros profissionais, 24%. Fisher et al.(8) referem 3% de complicações com a técnica de Chow. Enfatizam a curva de aprendizado do método, responsável pela diminuição das complicações com a maior experiência do cirurgião. Algumas das vantagens do método desenvolvido por Agee podem ser explicadas pelos esquemas a seguir:
Método de um portal - Agee
Utilização de uma única lâmina protegida lateralmente pela peça de plástico romba e chata.
Método de dois portais - Chow
Várias lâminas utilizadas sem proteção lateral.
Método de um portal - Agee
Utilização de apenas uma das mãos. A mão livre pode palpar a região palmar. A superfície plana evita rotações não intencionais. Os tecidos ficam longe da lâmina durante a secção.
Método de dois portais - Chow
Necessidade de utilizar ambas as mãos. Necessidade de auxiliar para palpar a região palmar. Pode haver rotação do sistema não intencional. A lâmina não é centrada na fenestra e os tecidos e estruturas nobres ficam mais próximos desta.
Os custos da cirurgia endoscópica também devem ser considerados. Brown et al.(3) relatam que a cirurgia endoscópica é dez minutos mais demorada e cerca de 500 dólares mais cara. Na nossa opinião, o valor relatado por Brown é exagerado. Em hospitais estruturados para artroscopia, o custo de aquisição do equipamento necessário não é muito grande e é diluído nas cirurgias realizadas. O custo da lâmina do método Agee pode ser considerado pequeno em relação aos benefícios.
A técnica convencional aberta para tratamento da síndrome do túnel do carpo é uma das cirurgias que proporciona um dos maiores índices de êxito. Devem ser consideradas contra-indicações para cirurgias endoscópicas do canal do carpo a não visibilização do seu ligamento transverso, patologias inflamatórias como a artrite reumatóide, patologias tumorais, patologias congênitas e alterações anatômicas grosseiras. Por outro lado, uma das preocupações do cirurgião deve ser o tempo de recuperação desses pacientes. Em nossa casuística, analisamos apenas pacientes do sexo feminino portadoras de síndrome do túnel do carpo moderada e que não evoluíram bem com o tratamento conservador. Foi possível demonstrar que a recuperação das pacientes submetidas ao tratamento endoscópico foi mais precoce. Da mesma forma, a morbidade no pós-operatório, considerando principalmente a dor e a paresia, foi muito menor nas pacientes submetidas à cirurgia endoscópica. Tais fatos, a nosso ver, já justificam a indicação desta técnica para o tratamento cirúrgico desta entidade.
Em estudo multicêntrico prospectivo, Agee et al.(2) demons-tram que foi possível observar o ponto de entrada da lâmina no ligamento transverso do carpo em 97,5% de 1.049 cirurgias, que sua introdução foi fácil em 90,6% e que sua altura foi adequada em 97,4% das cirurgias.
Não observamos nenhum tipo de complicação em nossos pacientes. Apesar de a casuística ser ainda pequena, podemos afirmar que a cirurgia endoscópica proporciona pós-ope-ratório menos doloroso e retorno mais precoce às atividades. A aplicação do método em casuística maior poderá definir, com maior precisão, os limites de sua indicação.
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