A média de infecção pós-artroplastia total de joelho apontada na literatura é de 5% (0-23%)(1). O tratamento das infecções profundas pós-prótese total de joelho é controverso. Os procedimentos incluem métodos como desbridamento e manutenção da prótese, revisão em dois tempos, ressecção com artrodese e amputação. Existe consenso na introdução e manutenção da antibioticoterapia por período mínimo de seis semanas(5).
Nosso objetivo é apresentar os resultados do tratamento utilizado pelo Grupo de Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM.
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1991 a junho de 1995 foram submetidos a tratamento pelo Grupo de Joelho e Artroscopia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/ EPM - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho - 15 (6%) pacientes portadores de infecção profunda, em total de 250 artroplastias totais de joelho.
Todos os pacientes foram submetidos a protocolo de avaliação e conduta no pré e intra-operatório.
A idade dos pacientes variava de 43 a 81 anos, com média de 66,26 anos, dez do sexo feminino e cinco do masculino. Quanto à cor, 12 eram brancos e três, não-brancos. Em relação ao diagnóstico, 11 eram osteoartrose e quatro, artrite reumatóide.
O diagnóstico de infecção foi confirmado por meio do quadro clínico, radiológico e cultura de secreção intra-articular (punção). Um paciente com cultura estéril foi incluído, pois os sintomas clínicos e a secreção indicavam a infecção.
A infecção foi classificada como: precoce, quando o aparecimento desta ocorreu antes do 3º mês, e tardio, após este período.
Seguimos protocolo de pesquisa considerando dois métodos distintos de tratamento. No primeiro, realizamos a artrotomia com desbridamento e manutenção da prótese em 12 pacientes e, no segundo método, artrotomia com desbridamento, ressecção da prótese, colocação de cimento com gentamicina, o qual foi retirado após seis semanas, e realizado reimplante. A antibioticoterapia endovenosa foi mantida por seis semanas nos dois métodos. Na escolha do tratamento, levaram-se em consideração o estado geral do paciente, o tempo de aparecimento da infecção e a virulência do agente. O tratamento foi considerado um êxito quando dois anos após a cirurgia não houve sinais clínicos, radiológicos ou laboratoriais de infecção.
RESULTADOS
Em total de 15 pacientes portadores de infecção profunda em prótese total de joelho, 12 (80%) foram submetidos a artrotomia com desbridamento e manutenção da prótese; dez desses pacientes evoluíram para artrodese; dois obtiveram cura sem necessidade de artrodese. Três pacientes (20%) foram submetidos a artrotomia com desbridamento, ressecção da prótese, uso de cimento com gentamicina por seis semanas, com retirada deste, e novo procedimento de artroplastia. Um destes casos permaneceu com fístula.
Em quatro dos 12 pacientes, as cirurgias foram associadas ao retalho miocutâneo.
Os agentes de infecção foram: Staphylococcus aureus (cinco pacientes - 33,33%)(6); Enterobacter sp (três pacientes - 20%); Staphylococcus epidermidis (dois pacientes - 13,33%); Klebsiella sp (dois pacientes - 13,33%); Pseudomonas aeruginosa (dois pacientes - 13,33%); e cultura estéril em um paciente (6,66%).
O período de aparecimento da infecção foi precoce em 12 (80%) e tardio em três (20%) pacientes.
O período de internação variou de 19 a 96 dias, com média de 28 dias.
A antibioticoterapia foi utilizada em todos os pacientes por um período de seis semanas.
(Observação: as figuras de 1 a 4 ilustram um dos casos tratados em dois tempos.)
DISCUSSÃO
A infecção na artroplastia total de joelho não é a complicação mais comum, porém é a mais séria(2). O tratamento é controverso, envolvendo diferentes condutas, que variam desde a manutenção da prótese até ao extremo de uma amputação(4). Na grande maioria das vezes, o êxito do tratamento está relacionado ao hospedeiro e não ao tipo de organismo agressor(3).
Alguns pacientes têm sido reconhecidos como predisponentes à infecção (portadores de artrite reumatóide em uso de corticosteróides, pacientes com cirurgias anteriores na mesma articulação, diabéticos(6) e imunodeprimidos em geral).
Os riscos de infecção têm diminuído com a melhora da técnica cirúrgica, o desenvolvimento no desenho das próteses e o uso de antibióticos profiláticos.
O método de tratamento em dois tempos tem atualmente nossa preferência, pois tem-se mostrado satisfatório, apesar do pequeno número de casos.
Freeman, M.A.R. & Göksan, S.B.: One-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 74: 78-82, 1992.
Jones, R.E.D.: Management of infected implants, Southwest Orthopedic Institute, Dallas, Texas.
Rand, J.A.: Alternatives to reimplantation for salvage of the total arthroplasty complicated by infection. J Bone Joint Surg [Am] 75: 282-288, 1993.
Rosemberg, A.G.: Septic total knee arthroplasty: approach results, Rush Medical College, Chicago, Illinois.
Wilson, M.G., Kelley, K. & Thornhill, T.S.: Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 72: 878883, 1990.
