A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) nos pacientes portadores de instabilidade anterior tem sido motivo de pesquisa constante dos estudiosos da patologia do joelho.
Alguns pontos já estão esclarecidos:
- A sutura do ligamento lesado não traz bons resultados;
- A substituição do ligamento deve ser por enxerto biológico;
- A fixação desta substituição deve permitir mobilização articular precoce.
Outros pontos ainda merecem estudos:
- A escolha do enxerto ideal;
- A escolha da fixação ideal;
- O tempo de retorno à atividade esportiva.
O consenso atual é a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo com parafusos de interferência. A pesquisa é o uso dos tendões flexores mediais fixos de várias formas.
Engajados nestas tendências, iniciamos o uso do tendão do músculo semitendíneo dobrado de forma a ficar triplo, fixo por Endobutton no fêmur e amarria a parafuso de esponjosa na tíbia.
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados preliminares desta técnica.
MATERIAL
Estabelecemos como protocolo para utilização do tendão do semitendíneo triplo na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) os seguintes parâmetros:
1) Pacientes esportistas portadores de instabilidade anterior do joelho, que realizam esportes que exijam saltar;
2) Pacientes portadores de instabilidade anterior do joelho que são esportistas eventuais.
No período de março de 1995 a março de 1996, operamos 79 pacientes portadores de instabilidade anterior do joelho, sendo 35 com as características que os incluem no protocolo em estudo.
Tivemos 17 pacientes do sexo feminino. A idade média foi de 30 anos nas mulheres e 41 anos nos homens. Dezessete pacientes foram operados do lado direito.
Quanto ao momento de realização da cirurgia, 16 pacientes foram operados antes de transcorridos 45 dias da lesão.
Encontramos lesão do menisco medial em 15 casos, dois do lateral e um de ambos. Pudemos observar lesões osteocondrais em sete pacientes.
MÉTODO
Após o diagnóstico de instabilidade anterior estabelecido por avaliação do sinal da gaveta anterior (manobra de jerk positiva), foi feita radiografia em posições de frente e perfil em todos os casos.
Os pacientes foram encaminhados para cirurgia em ambiente hospitalar, sob anestesia peridural.
Todas as cirurgias foram realizadas por via artroscópica, seguindo a seguinte rotina: 1) incisão na face medial da perna sobre a inserção dos músculos da pata de ganso; 2) dissecção do músculo semitendíneo, desinserção e retirada com extrator específico; 3) preparo do tendão: a) retirada de todo o tecido muscular; b) duplo acotovelamento do tendão, definindo-o como triplo; c) sutura em bola de beisebol das duas extremidades com fio Ethibond 5; d) passagem de um fio Ethibond 5 em cada cotovelo (fig. 1); 4) artroscopia do joelho segundo técnica convencional e tratamento das lesões intrínsecas; 5) perfuração do túnel tibial definido por guia externo, selecionando a região posterior da cicatriz da inserção do LCA na tíbia e um ponto a aproximadamente 4cm da interlinha articular na face medial da tíbia, distalmente; 6) através do túnel tibial, passagem de fio-guia no côndilo femoral lateral, na região mais posterior da cicatriz da origem do LCA no fêmur; 7) perfuração de todo o côndilo femoral lateral com broca de 5mm; 8) perfuração dos 3cm distais do orifício lateral com broca de diâmetro igual ao enxerto (fig. 2); 9) mensuração da largura do côndilo lateral; 10) montagem do Endobutton considerando 2,5cm de enxerto + (total da largura do côndilo lateral -2,5cm) + 0,5cm para a virada do Endobutton e fixação nos orifícios periféricos do Endobutton de dois fios de sutura nº 1 (fig. 3); 11) introdução do conjunto montado pelo orifício tibial em direção ao orifício femoral conduzido pelo fio-guia; 12) tração de um dos fios dos orifícios periféricos de tal forma a virar o Endobutton na região do orifício femoral (fig. 3); 13) tração e amarria da porção distal do enxerto na tíbia em parafuso de esponjosa; 14) sutura da pele e aparelho compressivo de gesso.
O regime pós-operatório seguiu-se com o uso de imobilizador externo para a marcha por três semanas, sendo permitidos movimentos de flexoextensão quando o paciente estivesse sentado ou deitado. Após a terceira semana, iniciou-se o programa de reabilitação do grau de movimento e da musculatura. No 3º mês, foi orientado o início da corrida, da bicicleta e da natação. No 5º mês, iniciou-se a reintrodução a atividade esportiva competitiva.
RESULTADOS
Consideramos apenas os resultados preliminares, pois só poderemos avaliar os resultados definitivos após um ano de evolução.
O comportamento dos pacientes no programa de fisioterapia e no início da atividade esportiva foi satisfatório, não havendo até o momento no material estudado nenhuma complicação que possa ser atribuída ao método.
COMENTÁRIOS
A tendência na procura de outros sistemas de substituição do LCA ficou clara no último congresso da Academia Americana, com várias propostas de uso dos tendões flexores e mesmo de outras opções, como o tendão quadricipital.
Esta procura é motivada muito mais pela busca do ideal do que pela falha do 1/3 médio do tendão patelar.
São raros os relatos de graves complicações com a utilização do terço médio do tendão patelar. Bonamo et al.(4) e De-lee & Craviotto(5) descrevem casos de rotura do tendão patelar. Noyes et al.(11) relatam casos de limitação de movimentos no programa de reabilitação após reconstrução com tendão patelar.
Os sintomas menores, como a dor anterior no início do programa de reabilitação e a tendinite do tendão patelar doador, retardam em alguns casos o programa de reabilitação.
O uso dos tendões flexores mediais passou a ser considerado, pois os novos sistemas de fixação possibilitaram tornar a técnica comparável com a utilização do terço médio do tendão patelar no que se refere à qualidade de fixação com pouca agressão cirúrgica.
Quanto à resistência, Noyes et al.(12) demonstraram que o semitendíneo duplo tem resistência para substituir o LCA.
O uso de flexores mediais foi desenvolvido em nosso meio por Gomes & Marczyck(7), que já em 1984 tornaram o método internacionalmente conhecido, descrevendo o uso do tendão do músculo semitendíneo duplo.
Zaricznyj et al. também descrevem o uso do tendão do semitendíneo duplo, com bons resultados em 12 casos dos 14 operados.
Friedman(6), em 1988, descreve o uso do semitendíneo duplo associado ao gracilis duplo, determinando assim uma configuração quádrupla para a substituição do LCA por tendões flexores mediais.
Acreditamos que, embora esta técnica tenha hoje grande aceitação, podemos utilizar o semitendíneo triplo, que tem resistência suficiente e preserva um dos flexores mediais.
A nosso ver, os flexores mediais são a principal força dinâmica para impedir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
Vários sistemas foram desenvolvidos para a fixação dos tendões flexores mediais; desses sistemas, o Endobutton nos fascinou pela simplicidade e pela possibilidade de apenas com uma incisão de pele utilizarmos o semitendíneo triplo sem riscos para a fixação, pois não há nenhuma diferença aparente em amarrar a extremidade do semitendíneo a um parafuso ou ao Endobutton.
Rosemberg (apud Barret et al.(3)) descreveu o sistema Endobutton e Shelbourne et al.(16) descrevem 94% de bons resultados com a fixação do terço médio do tendão patelar com o uso de botão. Barret et al.(3) descrevem a técnica de utilização do Endobutton como método de fixação de terço médio do tendão patelar. Rosemberg(14), em 1993, descreve o uso do tendão do músculo semitendíneo quádruplo fixo com o Endobutton. Limitamos nossa indicação a dois grupos de pacientes, excluindo os atletas não saltadores, pois estamos contentes com os resultados no terço médio do tendão patelar nestes casos. Não fizemos distinção entre casos agudos e crônicos, pois em todos os casos substituímos o LCA. Nossa casuística demonstra incidência maior de pacientes do sexo masculino e a faixa etária é maior do que a maioria dos autores, porque, como já definimos, selecionamos um material que praticamente exclui o atleta jovem em atividade esportiva. A distribuição de lesões associadas é igual à da literatura, com discreta tendência de maior número de casos de lesão osteocondral. Mais uma vez a seleção do material pode ser responsabilizada por esta ocorrência, pois operamos indivíduos mais velhos, nos quais a lesão osteocondral é mais freqüente. A utilização da artroscopia como técnica cirúrgica é, a nosso ver, a melhor opção, porém a cirurgia feita de forma direta também é possível e possibilita a economia de uma incisão: aquela da face lateral da coxa, necessária para a amarria proximal do enxerto. Moyer et al.(10) descrevem, em 1986, o uso dos tendões do semitendíneo e do gracilis, utilizados para a substituição do LCA por via artroscópica.
Os resultados iniciais são animadores.
Pudemos observar uma reabilitação mais rápida e uma incidência de queixas muito menor no grupo acompanhado. Não tivemos ainda nenhuma complicação que possa ser atribuída ao método. Concluindo, acreditamos que o uso dos tendões flexores no tratamento das instabilidades anteriores do joelho deva ser considerado como mais uma opção.
Barber, F.A., Small, N.C. & Click, J.: Anterior cruciate ligament reconstruction by semitendinous and gracilis tendon autograft. Am J Knee Surg 4: 84-93, 1991.
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Bonamo, J., Krinick, R.M. & Sporn, A.A.: Rupture of the patellar ligament after use of this central third for anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1294-1297, 1984.
DeLee, J.C. & Craviotto, D.F.: Rupture of the quadriceps tendon after a central third patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 19: 415-416, 1991.
Friedman, M.J.: Arthroscopic semitendinous reconstruction for anterior cruciate ligament deficiency. Oper Tech Orthop 2: 63-70, 1992.
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Shelbourne, K.D.,Whitaker, H.J., McCarrol, J.R. et al: Anterior cruciate ligament injury: evaluation of intra-articular reconstruction of acute tears without repair. Two to seven year follow up of 155 athletes. Am J Sports Med 18: 484-489, 1990.
