O diagnóstico preciso das lesões ao nível do joelho constitui objetivo do ortopedista. Anamnese bem feita e exame físico fazem o diagnóstico em quase todos os pacientes. Porém, existem casos que nos deixam dúvidas. Nestes, lançamos mão de exames complementares para que sejam evitados diagnósticos equivocados que, invariavelmente, levariam a tratamentos inadequados.
A artrografia possui acurácia de 60 a 90%(7,10) das lesões meniscais, porém não auxilia em outras patologias. Necessita de técnica e interpretação apuradas, é invasiva, dolorosa e expõe o paciente à radiação ionizante.
A tomografia axial computadorizada (TAC) tem sido utilizada, isoladamente ou associada à artrografia. Ela não é fidedigna para lesões ligamentares e cartilaginosas e expõe o paciente à radiação ionizante, além de ser invasiva quando se utiliza contraste(5,12).
Com o advento da artroscopia, o ortopedista pode diagnosticar a lesão e realizar o tratamento em um único procedimento. Possibilita a visibilização das estruturas intra-arti-culares, mas peca no diagnóstico das lesões extra-articulares associadas. É invasiva e realizada sob anestesia, expondo o paciente a possíveis complicações.
Em 1985, Reiche propôs a ressonância nuclear magnética (RNM) para o estudo do joelho. Suas vantagens são a inocuidade, visibilização clara de estruturas intra e extra-articu-lares, não radiativo nem invasivo, tendo como fator limitante para sua utilização em larga escala o custo elevado.
Desde 1993, dispomos de RNM como exame complementar. O exame físico e o resultado da RNM indicavam tratamento cirúrgico para muitos pacientes. Porém, algumas vezes os achados artroscópicos não eram condizentes com os relatados no laudo do exame. Isso nos despertou curiosidade e, em revisão bibliográfica, muitos trabalhos mostraram acurácia variável do exame.
Por encontrarmos poucos dados na literatura mundial e nenhum na nacional correlacionando o resultado da RNM com artroscopia(1,2,5-7,10), resolvemos realizar análise comparativa em pacientes com lesão ao nível do joelho que seriam submetidos a tratamento cirúrgico, solicitando RNM prévia à intervenção, com a intenção de verificar a eficácia do exame.
MATERIAL E MÉTODOS
De julho de 1993 a julho de 1995 foram solicitadas 146 RNM de pacientes atendidos em nosso serviço, para investigação de lesões da articulação do joelho. Destes, 53 foram submetidos subseqüentemente a procedimento artroscópico.
Todas as RNM foram realizadas num só aparelho (Philips 0,5 Tesla supercondutor), por um único radiologista, utilizando o mesmo protocolo: cortes sagitais de 5mm de espessura em Spin Echo, ponderadas em T1; cortes sagitais de 5mm, axiais e coronais de 4mm de espessura em Spin Echo, ponderadas em T2 e em densidade de prótons; cortes sagitais de 2mm de espessura em Gradiente Echo, com imagens em T2. O tempo médio da realização dos exames foi de 40 minutos.
As lesões meniscais (fig. 1) foram classificadas como intrameniscal - degeneração mixóide (G I e II); e ruptura da margem (G III); e a condromalácia em três graus(11): I. sem extensão à superfície cartilaginosa; II. fibrilação; e III. exposição do osso subcondral.
Os procedimentos artroscópicos foram realizados por um unico cirurgião, habituado com a técnica. Foi utilizada anestesia peridural, com garroteamento, e realizados acessos habituais para cavidade articular. A interpretação, tanto do exame como dos achados artroscópicos, é passível de variação interpessoal. Em nosso estudo isto foi eliminado, pois apenas um radiologista e um cirurgião estiveram envolvidos.
Consideramos a artroscopia como diagnóstico de certeza. Portanto, os achados artroscópicos foram utilizados para o cálculo da sensibilidade, especificidade e acurácia da RNM para o diagnóstico das lesões do joelho.
Ver no quadro abaixo o que entendemos como:
Fórmulas para o cálculo de: (V+)
Portanto, a sensibilidade reflete a capacidade de diagnosticar a lesão quando esta está presente na artroscopia; a especificidade reflete a capacidade de diagnosticar como normal uma estrutura vista íntegra na artroscopia; e a acurácia refle-
te a capacidade da RNM em acertar o diagnóstico, tanto normal quanto patológico.
Também foram calculados o valor preditivo positivo (VPP), que é a probabilidade de a lesão estar presente quando a RNM a acusa e valor preditivo negativo (VPN) sendo a probabilidade de não ter lesão quando a RNM é normal. Resumindo: (V+)
RESULTADOS
Do total de 53 pacientes submetidos à artroscopia e que haviam realizado a RNM previamente, 16 foram excluídos por não apresentar dados que preenchessem suficientemente as exigências do protocolo. Restaram, então, 37 pacientes. A idade variou de 14 a 71 anos, com média de 33,9 anos. Eram 25 homens e 12 mulheres. O procedimento cirúrgico foi realizado, em média, 50 dias após a RNM (de um dia a cinco meses).
Os resultados foram diferentes para cada segmento estudado, conforme a tabela 1.
A RNM visibilizou bem as lesões meniscais (94% para menisco medial e 81% para o lateral), porém diagnosticou apenas 53% das lesões do ligamento cruzado anterior (fig. 2) e 60% das condromalácias vistas na artroscopia. Quando não havia lesão nem na RNM nem na artroscopia, a concordância foi de 72% para menisco medial, 80% para menisco lateral, 95% para ligamento cruzado anterior (LCA) e 86% para condromalácia. Como não verificamos nenhuma lesão de ligamento cruzado posterior (LCP), o cálculo de sensibilidade não pôde ser realizado e encontramos especificidade de 100%. A acurácia do exame, portanto, foi de 83% para menisco medial e lateral, 78% para LCA, 100% para LCP e 75% para condromalácia. Analisando os resultados de valor preditivo positivo, quando a RNM mostra a lesão de menisco medial, há 78% de probabilidade de esta lesão existir, 76% para menisco lateral, 88% para LCA e 75% para condromalácia. A probabilidade de não ter a lesão quando a RNM é normal (VPN) foi de 92% para menisco medial, 85% para o menisco lateral, 75% para LCA, 100% para LCP e 76% para condromalácia. Em um paciente, a RNM não foi capaz de evidenciar um corpo livre intra-articular. Plica sinovial não foi citada em nenhum laudo, porém a artroscopia evidenciou, em dois pacientes, que ela se apresentava hipertrófica. Em três pacientes portadores de meniscos discóides, a RNM fez o diagnóstico.
DISCUSSÃO
A RNM tem sido o exame de eleição para o diagnóstico das lesões ao nível do joelho, por não ser invasiva e fornecer imagens bastante precisas das estruturas dessa região. Porém, vários estudos mostram que é passível de erro(1,2,4,6,7,9-11), o que foi igualmente verificado em nosso estudo.
Analisando nossos resultados de lesões do menisco medial, encontramos especificidade baixa, de 72%, devida a cinco falsos positivos. Nos cinco casos, a lesão era do corno posterior (duas lesões mixóides e três rupturas meniscais), que sabidamente é a parte mais difícil de se avaliar artroscopicamente. Em um paciente, a artroscopia evidenciou lesão que não havia sido vista na RNM, dando sensibilidade de 94%. Na lesão meniscal mixóide, não temos ainda a conduta ideal a ser seguida. Estamos tratando-as de modo conservador, mesmo sabendo que de 10 a 50% delas podem evoluir para uma lesão grau III(5). Quinn(8) chamou a atenção para o fato de que hipersinal dentro do menisco pode também ser devido a feixes vasculares e confundir o diagnóstico com lesão mixóide. Em sua série, Crues(4) encontrou menisco normal em 86% das lesões grau I e II verificadas na RNM.
Com relação ao menisco lateral, três dos quatro casos de falso positivo eram lesões de corno posterior, grau III à RNM, em inserção capsulomeniscal. Em três pacientes a lesão meniscal só foi vista na artroscopia e não houve prevalência de local no menisco. Os resultados para lesão meniscal da nos-sa amostra se enquadram na literatura mundial.
Encontramos baixa sensibilidade (53%) da RNM para as lesões do ligamento cruzado anterior. A literatura mostra trabalhos relatando sensibilidade de 65 a 100%(1,7). Em sete ca-sos, a RNM era normal e a lesão se mostrou presente à artroscopia. Em três destes pacientes, o ligamento cruzado anterior se havia rompido e se reinserido no corpo do ligamento cruzado posterior, o que fez com que fosse visibilizado na RNM e originou a falsa impressão de integridade.
Em outros quatro pacientes com RNM normal, o ligamento cruzado anterior se mostrou bastante alongado e ineficiente, o que também foi verificado por Wojtys(11). Isto nos demonstra que o paciente pode apresentar sintomas de insuficiência ligamentar mesmo com RNM normal. Nossos resultados ficaram aquém da expectativa e necessitam análise criteriosa para encontrarmos a razão.
O exame conseguiu detectar nove das 15 condromalácias vistas na artroscopia, originando sensibilidade de 60%. A maioria dos casos que não foram detectados comprometia a patela, em graus I e II. Em três casos detectou-se degeneração osteocartilaginosa que não foi visibilizada na cirurgia, talvez pelo fato de a capa cartilaginosa permanecer íntegra. Wojtys(11), em estudo experimental em cadáveres, provocava lesões cartilaginosas e submetia o joelho a RNM. Esta detectou 18 das 22 lesões e o autor concluiu que o diagnóstico é proporcional ao tamanho e grau da lesão. Barronian(2) também encontrou baixa sensibilidade para condromalácia (52%), principalmente patelar (20%). Portanto, a baixa sensibilidade encontrada no nosso estudo não foi um achado isolado.
Segundo Polly(7), os corpos livres são visibilizados quando constituídos de núcleo ósseo e maiores que 1cm. Esta é a provável razão pela qual a RNM não detectou o corpo livre em um paciente do nosso estudo. Igualmente difícil de diagnosticar pela RNM é a presença de plica sinovial hipertrófica, conforme relatos na literatura(7).
Após entusiasmo inicial pela RNM, fomos verificando al-guns resultados discordantes, o que nos fez ter visão mais crítica desse exame, principalmente pelo alto custo, o que justifica termos alguns critérios para sua solicitação.
Com base em nossos resultados e nos encontrados na literatura, a RNM se mostrou exame bastante fidedigno para as lesões meniscais, principalmente as em corno posterior, que são de difícil verificação artroscópica. Contrariamente, os resultados para plica sinovial e condromalácia não são tão encorajadores. Na análise ligamentar, a RNM mostrou que é fidedigna quando diagnosticada a lesão (VPP = 88%). Porém, quando não verifica lesão, um quarto dos pacientes pode apresentá-la (VPN = 75%).
Apesar de acharmos que a RNM é hoje o exame que melhor estuda a articulação do joelho, devemos, nestas últimas patologias, através da história e do exame físico, constatar a presença da lesão e encaminhar através desses o raciocínio em termos do tratamento mais apropriado.
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