A osteotomia de valgização da tíbia, apesar de contestada por alguns autores(8,9,19,20,23), continua sendo boa opção no tratamento da osteoartrose medial do joelho. Critérios como obesidade, idade, atividade física, grau de artrose femorotibial e femoropatelar, amplitude de movimento, deformidade em flexão e intensidade de varismo, são fatores de indicação e contra-indicação das osteotomias(5,6,10,13,14,25).
Deve-se preferir a artroplastia total do joelho nos pacientes obesos, sedentários, com idade acima de 65 anos, que têm amplitude de movimento abaixo de 70º, deformidade em flexão acima de 20º e varo de 15º ou mais no apoio monopodálico. A osteotomia tem sua melhor indicação nos pacientes ativos, jovens, com boa mobilidade, sem instabilidade ligamentar e com artrose inicial(1). No entanto, casos intermediários, com idade acima de 60 anos, porém ativos, com amplitude de movimento maior ou igual a 70º e com pequeno comprometimento da articulação femoropatelar, podem também ser candidatos a osteotomia(1,5,7,10,21), com melhora significativa da sintomatologia.
A frouxidão capsuloligamentar lateral, secundária ao varo progressivo, é tema de discussão, com alguns autores consi-derando-a fator de mau resultado(5,11), outros recomendando plicatura das partes moles laterais(5); alguns a consideram de pouca importância após a correção da deformidade(1,22).
Desde 1958, quando pela primeira vez J.P. Jackson(16) descreveu a osteotomia tibial de valgização para o tratamento da osteoartrose medial do joelho, várias técnicas foram propostas(4,24,25) e diversas explicações para seu efeito benéfico foram aventadas. O efeito biológico, consistindo da descompressão venosa do platô tibial medial pela osteotomia, apesar de controverso, é aceito por alguns autores(1,6,9). É, contudo, de consenso quase universal que esse efeito biológico é pouco duradouro se a correção da deformidade é incompleta(1,11,12,14). Correção em valgo de 5º a 10º é recomendada em vários trabalhos(1,5,14,25,27).
MATERIAL E MÉTODOS
De outubro de 1989 a outubro de 1994 foram revisados 50 pacientes submetidos a osteotomia proximal da tíbia no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, com os objetivos de: 1) avaliar o resultado do tratamento da osteoartrose medial do joelho com osteotomia da tíbia, utilizando-se o princípio da banda de tensão pela técnica de Weber; 2) avaliar a aplicabilidade da técnica a este tratamento.
Os critérios para inclusão no estudo foram: pacientes submetidos a osteotomia proximal da tíbia com osteoartrose do compartimento medial do joelho, apresentando no pré-ope-ratório deformidade em varo menor que 15º em apoio monopodálico, amplitude de movimento maior ou igual a 70º e deformidade em flexão menor que 20º. Além desses, ainda foram considerados para inclusão a osteotomia fixada pela técnica de Weber e o seguimento pós-operatório mínimo de 11 meses. Os pacientes que não preenchiam os requisitos préoperatórios para osteotomia eram selecionados para outras formas de tratamento que, nos casos mais avançados e nos mais idosos, geralmente foi a artroplastia total do joelho. A osteoartrose medial e o varo, secundários a lesão ligamentar ou a seqüela de fratura do joelho, não foram critérios de exclusão e nestes casos aceitou-se deformidade em varo maior do que 15º.
Dos 50 pacientes estudados, 39 preencheram todos os critérios de inclusão e foram selecionados, totalizando 42 joelhos. O follow-up mínimo foi de 11 meses e o máximo de 63 meses, com média de 33 meses. Foram operados 25 joelhos direitos e 17 joelhos esquerdos. Dezesseis pacientes eram do sexo masculino e 23, do feminino. A idade mínima era de 32 anos e a máxima de 76 anos, com média de 56 anos. Ao se separar os joelhos artrósicos em primários e secundários, a distribuição por idade e sexo foi a seguinte: osteoartrose primária - 33 joelhos, cujas idades variaram de 50 a 76 anos, com média de 63 anos e nove meses, 23 do sexo feminino e dez do sexo masculino; osteoartrose secundária à instabilidade ligamentar - sete joelhos, idades de 32 a 46 anos, com média de 37 anos, todos do sexo masculino; osteoartrose secundária a seqüela de fratura do platô tibial - dois joelhos, idades entre 42 e 64 anos, ambos do sexo feminino.
A queixa comum a todos os pacientes era de dor e deformidade em varo progressivo; 19 relatavam diminuição importante do perímetro de marcha.
Foram feitas radiografias pré e pós-operatórias, na época da última revisão, todas com apoio monopodálico e comparativas. Em todas, foi medido o eixo anatômico do membro (fig. 1). O grau de deformidade em varo pré-operatório foi de 8,5º em média, com o mínimo de 1º e o máximo de 15º. O grau de mobilidade pré-operatória variou de 90º a 140º para a flexão, com média de 125,7º; de 10º a 0º para a extensão, com média de 0,96º. O arco de movimento variou de 90º a 140º, com 124,8º de média. Somente três pacientes apresentavam deformidade em flexão: dois pacientes com 10º e um com 5º de deformidade.
Técnica cirúrgica
Uma incisão transversal de aproximadamente 7cm foi utilizada tomando-se como referência a cabeça da fíbula e a tuberosidade anterior da tíbia. A pele e o tecido subcutâneo eram incisados em linha com a incisão da pele. A seguir, a fáscia do compartimento muscular ântero-lateral, próximo à origem dos músculos, era incisada e descolada subperiosticamente por uma extensão suficiente para se expor a região supratuberositária. Realizava-se então, nesta região, uma osteotomia oblíqua, com ressecção da cunha lateral. A osteotomia da fíbula, inicialmente, era feita ao nível do colo pela mesma incisão, sendo substituída posteriormente pela osteotomia oblíqua ao nível da diáfise por uma 2ª incisão. Um caso de neuropraxia do nervo fibular foi o motivo da subsituição. A seguir, a osteotomia da tíbia era fixada, sob controle radioscópico, com uma placa semitubular dobrada em forma de "L" e um parafuso cortical oblíquo, utilizando-se o princípio da banda de tensão de Weber(28) (fig. 2).
Após 48 horas iniciou-se a mobilização "autopassiva" do membro operado, dentro de amplitude indolor (fig. 3). O apoio total do membro foi liberado após a confirmação radiológica da consolidação, que se deu em torno da 6ª semana.
Os critérios utilizados na avaliação dos resultados foram os seguintes:
Excelente - Ausência completa da dor, correção da deformidade com discreto valgo, sem hipocorreção ou hipercorreção, perímetro de marcha ilimitado, ausência de complicações, satisfação pessoal do paciente com a cirurgia.
Bom - Melhora acentuada da dor, perímetro de marcha aumentado, porém com certa limitação. Ausência de complicações ou presença de complicações leves e transitórias. Satisfação pessoal do paciente com a cirurgia.
Regular - Pouca melhora da dor e do perímetro de marcha, com o paciente sentindo-se, no entanto, melhor do que no pré-operatório. Ausência de complicações importantes.
Mau - Persistência ou piora da dor e/ou do perímetro de marcha, presença de complicações importantes ou insatisfação do paciente com relação à cirurgia.
RESULTADOS
Dos 39 pacientes (42 joelhos) revistos, em 25 (64,1%) os resultados foram considerados excelentes. Cinco pacientes (12,8%) apresentaram bons resultados, sete (16,6%), regulares e três (7,6%), maus, um por recidiva dos sintomas após longo período assintomático e dois por não registrarem melhora da dor e estarem insatisfeitos com a cirurgia. Não houve nenhuma complicação grave nos casos estudados.
O grau de mobilidade pós-operatória variou de 100º a 140º para a flexão, com média de 128,6º, e de 0º a 10º para a extensão, com média de 0,96º. A amplitude de movimentos variou de 100º a 140º, com média de 126,7º.
O grau de correção radiográfica foi de no mínimo 0º e no máximo de 30º, com média de 13,6º de correção. Oito joelhos não foram adequadamente corrigidos, permanecendo com eixo de 0º ou em varo, após a cirurgia. O eixo tibiofemoral pós-operatório variou de 18º de valgo a 8º de varo, com média de 5,2º de valgo.
Avaliando-se os resultados separadamente, nos 25 pacientes (27 joelhos) que tiveram resultados excelentes, o grau médio do varismo pré-operatório foi de 9º, com valgo médio pós-operatório de 6,9º e correção média de 16º. Nos cinco pacientes com bons resultados, o grau médio do varismo préoperatório foi de 6,6º e o valgismo médio pós-operatório, de 6,4º, com correção média de 13º. Nos sete pacientes com resultados regulares, o varismo médio pré-operatório foi de 9,2º e no pós-operatório, ao invés de valgo, o eixo final médio foi de 2,4º em varo, mesmo apesar de ter havido correção de 7,4º. Nos três pacientes com maus resultados, o varismo pré-operatório médio foi de 6,3º e o valgo pós-operatório médio, de 9º, com correção média de 15,3º.
Sete pacientes apesentaram complicações (14,2%). Um paciente teve perda de correção após queda no pós-operató-rio imediato, que necessitou imobilização gessada até a consolidação. O alinhamento pós-operatório final deste caso foi de 1º de varo e seu resultado foi regular. Em um paciente, houve penetração intra-articular da placa, que foi posteriormente substituída. Após a 2ª cirurgia, o paciente evoluiu completamente assintomático e com perímetro de marcha ilimitado. Em um paciente, foi observada lesão parcial do nervo fibular, com parestesia no dorso do hálux e paralisia seletiva da extensão do hálux que persistia até a última avaliação, com 27 meses de pós-operatório. Embora o paciente esteja completamente assintomático, com perímetro de marcha ilimitado, e considerar esta complicação como sem importância, este caso foi classificado como resultado regular. Outro paciente queixava-se de dor referida na panturrilha, "ocasional e diferente", que desapareceu completamente entre a 1ª e a 2ª avaliação, após 12 meses. Foram ainda observados dois casos de deiscências de sutura sem infecção. Em um paciente, ocorreu hipercorreção que necessitou reintervenção.
DISCUSSÃO
Através de análise biomecânica, comprovou-se que a progressão do varo é inevitável(2,3,13,18,26), justificando-se correção com discreto valgo.
O efeito mecânico da osteotomia, dado pelo alívio importante da carga no compartimento medial, pode ser considerado um dos fatores de êxito desta cirurgia. A mobilização precoce no pós-operatório é fator importante para se manter a amplitude de movimentos, principalmente no paciente ido-so. A fixação interna da osteotomia permite essa mobilização precoce e é mais bem tolerada pelo paciente idoso do que a fixação externa ou o uso de aparelhos gessados. A escolha da técnica de Weber se deve à utilização de material mínimo de síntese, que possibilite uma fixação rígida, com a utilização de pequena incisão. A osteotomia do colo da fíbula, apesar de tecnicamente fácil, foi abandonada devido ao risco de lesão do nervo fibular comum. A osteotomia da diáfise através de segunda incisão aumenta um pouco o tempo da cirurgia e é mais segura.
Analisando-se os casos classificados como excelentes e bons, foi observado valgo pós-operatório médio próximo de 6,9º e 6,4º, respectivamente, com graus de correção médios também aproximados de 16º e 13º respectivamente. Esse alinhamento permaneceu dentro do limite de 5 a 7º de valgo, o que é considerado como fisiológico(4-7). Nos casos regulares que evoluíram com pouca melhora da dor e com pouco aumento do perímetro da marcha, notou-se forte associação com a hipocorreção. Nos nove joelhos hipocorrigidos (ausência de valgo pós-operatório), sete tiveram pouca melhora da dor e apenas dois apresentaram melhora da dor. Nos três casos classificados como maus resultados, o valgo médio pós-ope-ratório foi de 9º e a correção média, de 15,3º. A impressão de que a hipercorreção seja a causa dos maus resultados é precoce e necessita de maior investigação. Analisando individualmente esses casos, observamos que uma paciente teve correção de 18º (varo pré-operatório de 8º para valgo pósoperatório de 10º). Esta paciente apresentava-se assintomática até os sete meses de pós-operatório, porém com perda do resultado na avaliação com 31 meses, havendo recidiva de todos os sintomas. O segundo paciente com mau resultado tinha eixo de 10º de varo pré-operatório e 9º de valgo no pós-operatório, com correção de 19º. A artroscopia desse caso evidenciou grande lesão condral do fêmur e do platô tibial. O terceiro paciente com mau resultado tinha eixo com 1º de varo e pouca dor pré-operatória, manifestada apenas após deambular grandes distâncias. No pós-operatório, o eixo foi de 8º de valgo, com correção de 9º. Este caso evoluiu sem melhora, referindo piora da dor.
Considerando-se os critérios de indicação para osteotomia, a idade foi fator secundário, pois não influiu nos resultados. A alteração no grau de mobilidade pré e pós-operatória foi insignificante, variando de 124,8º médios no pré-operatório a 126,7º médios no pós-operatório. Não houve diminuição da amplitude de movimento em nenhum caso operado por osteoartrose primária, podendo-se inclusive observar aumento médio de 17º da amplitude de movimento em cinco casos. Três pacientes apresentaram diminuição da amplitude de movimentos, dois secundários a uma instabilidade ligamentar e um secundário a seqüela de fratura do platô tibial. A limitação de amplitude dos movimentos, o grau de varismo e o estágio da evolução da artrose não influíram nos resultados desta avaliação, pois os casos mais avançados foram selecionados para artroplastia total do joelho.
CONCLUSÃO
O objetivo primordial deste trabalho foi o de avaliar a melhora precoce da dor no pós-operatório da osteotomia da tíbia para tratamento da osteoartrose medial do joelho, utilizando-se o princípio da banda de tensão pela técnica de Weber. O método mostrou-se útil e eficiente nos casos estudados, com baixa morbidade pós-operatória, relativa facilidade técnica, baixo custo e pequeno tempo cirúrgico. As complicações foram pequenas e a maioria, transitória. Com fol-low-up médio de 33 meses, apenas um caso teve perda do resultado com o tempo, entre os sete meses e a avaliação realizada com 31 meses de seguimento pós-operatório. A persistência e, às vezes, até o ganho da mobilidade articular demonstram que a mobilização precoce é importante no pósoperatório do paciente idoso. A técnica de Weber mostrou-se eficaz e segura, pois permite esta mobilização precoce, sem perda da correção e com pouca dor no pós-operatório.
A osteotomia proximal da tíbia deve ser considerada no tratamento da osteoartrose medial do joelho, nos casos pouco evoluídos. A fixação interna rígida e a mobilidade precoce são fatores importantes na manutenção do grau de mobilidade pós-operatória.
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