A agrafagem é técnica polêmica, mas que chama atenção pelos bons resultados que podem ser obtidos e por ser relativamente simples. Pode ser dominada com certa facilidade, desde que baseada em avaliações clínicas e radiográficas precisas.
Dados fornecidos por gráficos e tabelas da idade óssea e estimativas do crescimento potencial são importantes. No entanto, individualmente, esses resultados podem não ser corretos e o critério de avaliação clínica deve ser realçado.
A constatação diária de inúmeros pacientes com deformidades angulares evolutivas chamou-nos a atenção, pois a perda da oportunidade do tratamento pode ocasionar seqüela definitiva.
Pela revisão da técnica e da literatura, pareceu-nos oportuna a escolha do método para os casos de evolução angular insidiosa.
Os resultados justificam sua indicação e a atualidade do método.
MATERIAL E MÉTODO
Nossa série inclui sete pacientes (11 joelhos) submetidos à técnica da agrafagem. Foram dois casos do sexo masculino e cinco do feminino. Em dois casos, a agrafagem foi bilateral (quatro joelhos) e realizada na região fisária do fêmur e da tíbia. Em um caso (dois joelhos) foi feita a fixação so-mente no fêmur bilateral. Em três casos (cinco joelhos) a fixação foi realizada na tíbia. Quanto à etiologia das deformidades angulares, quatro casos eram de joelho valgo idiopático, um de seqüela de fratura, um de osteogenesis imperfecta e um de tíbia vara de Blount. A idade dos pacientes variou no sexo masculino entre 13 e 15 anos e no feminino, entre nove e 12 anos (idade cronológica). No caso 7 foi feita a correlação da idade cronológica com a idade óssea, através do Atlas de Greulich & Pyle(17) e determinada a estimativa de crescimento pela tabela de Anderson, Green & Messner(1) (1963) e Moseley(24) (1977).
Através do exame clínico, notava-se acentuado grau de deformidade, tanto nos casos em valgo quanto em varo. Nos joelhos, a distância bimaleolar em todos os casos era maior que 7,5cm, portanto grau IV na classificação de Morley(24). Em dois casos, essa distância bimaleolar atingiu 17cm, com ângulo de valgismo acima de 10º.
Radiografias com carga foram realizadas no pré e pós-ope-ratório. Nos pacientes com fixação tibial, dois casos (três joelhos) apresentavam valgismo e um caso (dois joelhos), varismo. Em um caso (dois joelhos) de deformidade em varo da tíbia foi necessário efetuar a agrafagem em associação com osteotomia corretiva. A mesma situação ocorreu em um caso (dois joelhos) de deformidade em valgo.
Técnica
A técnica utilizada é a descrita por Blount et al.(5). O joelho é mantido em flexão de 30º a 70º.
Incisões oblíquas de 5 a 8cm são feitas ao nível do côndilo femoral e tibial.
A fáscia profunda é aberta na direção das fibras, expondose o periósteo. O vasto medial é deslocado anteriormente e os flexores, posteriormente.
Radiografias em aparelho de televisão favorecem a localização correta da linha fisária.
Ao nível da tíbia, na face lateral, a fáscia profunda é seccionada longitudinalmente próximo à cabeça fibular. A incisão é feita elevando as fibras do extensor longo dos dedos. Na face medial da tíbia a incisão oblíqua separa as fibras anteriores dos "pés anserinus".
A colocação dos agrafes é realizada observando-se algumas regras:
a) usar agrafe de tamanho apropriado;
b) utilizar como unidade básica três agrafes;
c) avaliar cuidadosamente as ondulações da placa fisária através de radiografias ou TV;
d) realizar controles radiográficos nas incidências AP e perfil.
A remoção dos agrafes deverá ser realizada quando as pernas estiverem clinicamente corrigidas, sem ressecção óssea, evitando-se a lesão da linha fisária, o que levaria à epifisiodese definitiva.
Complicações a serem evitadas:
a) colocação intra-articular dos agrafes;
b) deslocamento dos agrafes para as partes moles;
c) hipercorreção por falta de controles periódicos.
O procedimento é realizado com a aplicação de garroteamento por faixa de Esmarch ou garrote pneumático.
As suturas são realizadas por planos com fios apropriados. Hemostasia local, curativo simples e enfaixamento com ataduras de crepe.
O paciente é orientado a não apoiar-se na primeira semana, utilizando-se somente muletas.
A imobilização gessada só foi necessária nos casos em que a osteotomia corretiva da tíbia foi simultânea.
RESULTADOS
Com exceção do caso 7, com follow-up curto, em todos os outros obteve-se correção das deformidades com expressiva melhora clínica. O tempo de acompanhamento foi de 36 meses para o caso inicial e de aproximadamente um mês para o mais recente (nº 7).
A completa correção foi obtida dos desvios em valgo e varo, em todos os casos entre dez e 36 meses (média de 23 meses), com exceção dos casos 2 e 7, ainda em fase de evolução.
DISCUSSÃO
A) Etiologia e evolução histórica
A evolução natural dos desvios angulares do joelho (varo e valgo) é vista desde os recém-nascidos, na infância e até a adolescência.
O joelho varo inicial progressivamente evolui ao valgo fisiológico por volta dos dois aos três anos, permanecendo com essas características até nove a dez anos de idade.
O joelho valgo é quase sempre ignorado pelos pais e familiares e, no entanto, joelhos varos de pequena intensidade são tomados como problemas sérios. Não se deve, contudo, ignorar os joelhos valgos persistentes e evolutivos, que podem ser incapacitantes no adulto, por ser predisponentes à artrose.
O joelho valgo idiopático está relacionado com inúmeras hipóteses diagnósticas: parada de desenvolvimento do côndilo lateral; como conseqüência da posição intra-uterina do feto; a persistência do joelho valgo ou varo a posições de postura da criança e a fatores não bem definidos (valgo secundário à frouxidão dos músculos e ligamentos e ao excessivo peso corporal).
Morley(24) procura avaliar os joelhos valgos realizando mensurações clínicas através da distância bimaleolar, como se segue:
Grau I - distância menor do que 2,5cm.
Grau II - distância entre 2,5 e 5,0cm.
Grau III - distância entre 5,0 e 7,5cm.
Grau IV - distância maior que 7,5cm.
O joelho valgo moderado até por volta de sete anos é normal. Se a deformidade não apresentar padrão evolutivo e o transtorno for notável com adaptações e distúrbios na marcha e no comportamento físico e esportivo, a possibilidade de tratamento cirúrgico deverá ser considerada.
A plasticidade do crescimento ósseo tem sido apreciada há séculos.
Pressões paralelas ao eixo da epífise afetam a taxa de crescimento.
Delpech (1829) reconheceu cientificamente esse fenômeno ao descrever um paciente com tornozelo varo que apresentava obliquidade da superfície articular da tíbia no tornozelo, que atribuiu à inibição do crescimento da epífise distal por pressão anormal. Mais tarde (1862), esse fenômeno foi descrito por Hueter & Volkmann e nós o conhecemos como "lei de Hueter-Volkmann das pressões epifisárias".
Nessa evolução histórica, Phemister, em 1933, publicou o método da epifisiodese, que limita o crescimento ósseo em caráter definitivo, nos casos de deformidades lineares ou an-gulares(25). Essa técnica é até hoje realizada com pequenas modificações em relação à original(6,20).
Em 1945, Haas teve o grande valor de mostrar em laboratório que a parada do crescimento era possível fixando as regiões fisárias com fios(18). E provar que a retomada do crescimento era possível após a retirada do material.
Blount(3) (1943) foi o primeiro autor a empregar os agra-fes, procurando retardar o crescimento ósseo. Inicialmente descreveu a técnica utilizando um agrafe e depois três, o que permitia controle mais adequado(5,13).
Outra recomendação importante era de que o método deveria ser usado em crianças acima de oito anos de idade. Os agrafes não poderiam ser cobertos pelo periósteo para não traumatizar a fise e provocar epifisiodese definitiva, pela formação de ponte óssea.
Blount relatou 13 casos, dos quais seis eram deformidades angulares(3).
Algumas questões foram, na época, formuladas por Blount. Qual deveria ser o tamanho ideal do agrafe a ser utilizado?
Qual o tempo a ser mantida a agrafagem? Quais os fatores que influenciam o fechamento das epífises? Qual a taxa de crescimento residual após a retirada do material?
Em 1952, Blount apresentou o resultado de 117 casos de agrafagem com poucas complicações(4). Concluiu que os agrafes deveriam ser mantidos por dois anos e que após sua retirada o crescimento permaneceria por poucos meses. O conceito de reversibilidade do método foi o grande avanço nessa área das deformidades.
Nas últimas décadas, a técnica da agrafagem tem sido utilizada como método de escolha por muitos e criticada por outros. Assim, revisão da literatura mostra resultados não animadores, no início, por provável falta de experiência em geral com o método. As falhas parecem-nos ocorrer na escolha correta dos pacientes, na realização da técnica e nos critérios para remoção dos agrafes.
Brockway et al., em 1954, relatam 62 casos de agrafagem em 42 crianças. Referem complicações tais como extrusão dos agrafes, joelhos em recurvato e varos(7).
Green & Anderson (1957) relatam 200 casos utilizando a técnica da agrafagem com poucas complicações(16).
May & Clement (1965) referem 70 casos com algumas complicações importantes: extrusão (24), infecção (duas), deformidade secundária (dez), paralisia (duas), fratura (uma). Concluem que os maus resultados são conseqüências da má colocação dos agrafes(21).
McGibbon et al. (1962) relatam 70 pacientes com 136 agrafagens. Os autores referem que o crescimento retornava nas crianças com fixação aos nove e retirada aos 11 anos e realçam a grande utilidade do método(22).
Poirier (1968) relata 33 casos com agrafagem no fêmur e tíbia. Não utilizou o método para deformidades angulares. Considera bom método a ser efetuado aos 12 anos(27).
Frantz (1971)(11) e Dutoit (1986)(9) referem a utilização da técnica de Blount em diferentes patologias com deformidades lineares ou angulares (poliomielite, spina bifida, pé tor-to congênito, LCQ e outras).
Fraser et al. (1995) relatam a utilização da técnica de agrafagem em 16 joelhos com valgismo primário e em 27 com valgo secundário(12). A idade da utilização do método foi de 12 anos nas meninas e 13 anos nos meninos. Com a indicação correta, obteve 81% de excelentes e 19% de bons resultados. Concluem que o método é eficiente na correção dos joelhos valgos primários e secundários.
B) Investigações de laboratório
Paralelamente às pesquisas clínico-cirúrgicas, investigações de laboratório foram realizadas.
Goff efetuou 120 biópsias de crianças em vários estágios de crescimento e com diagnósticos diversos (poliomielite, Legg-Perthes, distúrbios neurológicos), concluindo que a colocação adequada dos agrafes inibe o estágio de proliferação da placa fisária(13,14).
As células cartilaginosas e as trabéculas de calcificação provisional estão reduzidas, mas mantêm o poder osteogênico por mais ou menos 44 meses. O primeiro sinal de diminuição do crescimento foi a degeneração, encurtamento e hipertrofia das colunas. Canais vasculares e osteoblastos diminuíram de tamanho. Após dois anos, reorientação da cartilagem é observada. Todas as células cartilaginosas hipertrofiadas desaparecem e ocorre a fusão da metáfise com a epífise. De 49 a 94 meses, todos os cortes mostram total parada de crescimento, mesmo que ilhotas ocasionais de cartilagem ainda existam.
C) Avaliação da época da agrafagem
A agrafagem ao nível do côndilo femoral ou tibial é técnica que deve ser utilizada no período correto de desenvolvimento, enquanto as fises estão abertas e existe previsão de crescimento longitudinal residual.
Devem ser analisadas a idade esquelética e as medidas antropométricas do padrão de crescimento ósseo. A idade esquelética ideal para ser realizado o procedimento depende do grau do joelho valgo, estatura do paciente, comprimento dos membros inferiores e crescimento residual esperado.
Como regra, nos casos de joelho valgo com distância bimaleolar maior que 7,5cm, realiza-se a técnica de fixação da epífise femoral distal nas idades esqueléticas de dez a 11 anos no sexo feminino e 12 a 13 anos no masculino.
Fatores a serem considerados:
a) Padrões de crescimento - Seu estudo é pré-requisito no tratamento das deformidades lineares e angulares dos membros inferiores. O ritmo de crescimento varia com a idade. O crescimento durante a lactação é muito rápido, mas diminui de maneira progressiva durante a 1ª década até o "impulso de crescimento da adolescência", quando se acelera novamente. A duração desse impulso é de mais ou menos dois anos (dez a 12 anos) no sexo feminino e (12 a 14 anos) no masculino. Durante esse período, a estatura pode dupli-car-se. Depois, o tronco se desenvolve com maior rapidez e a coluna persiste crescendo por mais ou menos dois anos.
Digby determinou que 65% do crescimento da extremidade inferior ocorrem ao nível do joelho, 35% na epífise distal do fêmur, 30% na epífise proximal da tíbia, 15% na epífise proximal do fêmur e 20% na epífise distal da tíbia(8).
Anderson et al., utilizando as linhas de detenção do crescimento como referência, determinaram que entre dez e 15 anos de idade ocorrem 71% do crescimento femoral na epífise distal e 57% do crescimento tibial na epífise proximal(1).
b) Tamanho relativo - A altura e comprimento relativo do fêmur e tíbia, em relação com a idade esquelética, são fatores importantes para predizer o crescimento futuro.
c) Maturidade relativa - É determinada pela idade esquelética. Greulich & Pyle padronizaram os achados radiográficos dos punhos e mãos, desde o nascimento até a idade de 18 anos(17). A idade esquelética é determinada por comparação e é excelente índice de maturidade nas predições do crescimento futuro. A idade cronológica diferencia-se da esquelética e pode fornecer dados diferentes. Outros dados de maturidade são os caracteres sexuais secundários.
d) Ritmo de crescimento - Gráfico de predição de crescimento - Qualquer indicação da agrafagem deve ter como objetivo o conhecimento do crescimento que se espera da epífise distal do fêmur e proximal da tíbia, após idades esqueléticas específicas.
Anderson et al. apresentaram um gráfico de predição do crescimento(1). Revisaram 50 casos de meninos e meninas, anotando os dados em cada idade esquelética consecutiva. A idade esquelética é fornecida pelo Atlas de Greulich & Pyle.
1. Fatores clínicos de avaliação:
a) medições antropométricas (estatura e tamanho das pernas);
b) tamanho das tíbias e fêmur;
c) desigualdade das pernas (total, fêmur e tíbia);
d) maturidade relativa (idade esquelética);
e) caracteres sexuais secundários;
f) avaliação do alongamento necessário abaixo das pernas;
g) informações várias, utilização de aparelhos ortopédicos, cirurgias prévias na coluna vertebral e outras.
2. Métodos radiográficos utilizados na avaliação das deformidades lineares e angulares:
a) Telerradiografias: as radiografias são realizadas sobre uma placa com uma só exposição para todas as extremidades inferiores ou em duas placas para fêmur e tíbia, separadamente. Têm a desvantagem do aumento relativo produzido pelos raios divergentes;
b) Escanometria: Millwee (1937) descreveu método no qual se realizam telerradiografias das articulações e são feitas mensurações(23);
c) Ortorradiografia: Green et al. (1946) descreveram método em que em uma só placa fazem exposições sucessivas centrando-se o foco no quadril, joelhos e tornozelo. Tem a vantagem da mensuração real dos ossos e observam-se melhor os detalhes da estrutura óssea(15).
Clinicamente, os joelhos valgos devem ser mensurados, sendo o ângulo entre a diáfise do fêmur e da tíbia em torno de 6º nos meninos e 8º nas meninas, com as pernas estendidas. Ocorrem variações pela separação dos quadris e localização correta dos pontos de referência.
A distância entre os maléolos é facilmente obtida, estando as patelas dirigidas para frente. A mensuração deve ser feita em posição supina e ortostática.
D) Indicações da agrafagem
As indicações são feitas em joelhos valgos com distância bimaleolar maior do que 7,5cm, com posicionamento correto dos membros inferiores, especialmente se a articulação apresenta frouxidão acentuada com torsão tibial e déficit de participação física e esportiva.
A criança deve ter avaliação por vários meses ou mesmo anos antes de iniciar-se a técnica.
As meninas devem estar com idade esquelética de dez a 11 anos e os meninos, de 12 a 13 anos.
E) Os joelhos valgos devem ser corrigidos?
Após comparação dos joelhos valgos com correção pela agrafagem em relação com os não operados, é óbvio que a técnica pode ser realizada com segurança, no momento certo, com reais benefícios para o paciente.
F) Quando?
A agrafagem deverá ser feita quando existir desconforto ou instabilidades para atividades físicas com acentuada incapacidade e possibilidade de danos para o joelho por falhas mecânicas futuras (osteoartrose), o que justificará a técnica como procedimento preventivo.
Blount preconiza a realização da cirurgia por volta de nove anos com variações individuais.
O gráfico de Anderson et al.(1) indica que na idade óssea 13+3 (Greulich & Pyle) o crescimento remanescente do fêmur em 50 meninos foi de 1,6 a 5,7cm (média de 3,1cm). Essa seria a última idade esquelética de fêmur para a fixação. Para a tíbia seria 12+3 anos. Nas meninas, de 11+3 anos no fêmur e de 10+3 anos na tíbia. Entretanto, em caso individual, a última idade poderia ser de dois anos mais tarde. Essas seriam idades esqueléticas para agrafagem dos joelhos com segurança e mínimos riscos.
Nenhuma determinação da idade esquelética nem cálculos por métodos são, entretanto, exatos, individualmente. Existe margem de erro no método e muitas diferenças entre as crianças de um mesmo país. Dados clínicos e mensuração das pernas três vezes ao ano com controles radiográficos permitem segura avaliação do momento ideal para a realização da cirurgia. A técnica da agrafagem envolve riscos e deve ser realizada observando-se indicações e avaliações corretas e constantes.
Inúmeros fatores influenciam o crescimento ósseo, o que leva a dificuldades para o cálculo da expectativa de crescimento dos membros inferiores.
Os trabalhos de Goff mostram que, após quatro anos da técnica da agrafagem, existe parada total do crescimento ósseo(13).
Quatro questões formuladas por Blount em seu trabalho original podem hoje ser equacionadas. São elas as seguintes:
a) Os agrafes de vitálio com a utilização de três unidades parecem ser satisfatórios;
b) A taxa de segurança é de 11 a 15 anos (sexo masculino) e nove a 13 anos (sexo feminino);
c) As investigações procuram explicar os fatores que influenciam o fechamento epifisário. Os agrafes, pela sua correta posição, inibem o estágio de proliferação da placa fisária. As células cartilaginosas e as trabéculas de calcificação provisional são reduzidas e ocorre degeneração das colunas hipertróficas, com diminuição dos canais vasculares e diminuição dos osteócitos;
d) A última questão que se relaciona com a taxa de crescimento ósseo após a remoção dos agrafes parece respondida pela avaliação clínica da correção obtida.
CONCLUSÃO
1) A técnica da agrafagem tem sido utilizada por muitos e criticada por outros. Revisão crítica da técnica tem sugerido que os maus resultados podem ser conseqüência de erros no procedimento ou na indicação.
2) Os agrafes devem ser colocados de forma precisa, à semelhança de fixação de fratura do colo do fêmur. Os agra-fes devem estar perpendiculares à linha fisária, em direção ao eixo do osso. Controles radiográficos ou com sistema de raios X-televisão são importantes nesse momento. Instrumental adequado, utilizando agrafes de vitálio, é essencial na realização do método. Qualquer falha na inserção dos agra-fes durante o período de crescimento é facilmente corrigida pelo realinhamento.
3) A agrafagem provoca quantitativo retardamento do crescimento ósseo. A fixação da extremidade femoral é mais rapidamente efetiva. Na tíbia, a correção é menor e notada mais demoradamente pelo fato de haver crescimento na epífise distal.
4) A agrafagem produz retardamento temporário do crescimento ósseo. A epifisiodese causa completa parada do crescimento na placa fisária. As indicações da técnica da agrafagem e da epifisiodese são diferentes. A agrafagem é particularmente eficiente nas deformidades angulares do joelho (valgo, varo, recurvatum).
5) Sempre se deve observar a variação da idade óssea bem como o potencial de crescimento, de acordo com Anderson et al.(1). Igualmente importantes são os antecedentes familia-res e os exames radiográficos. Quando a estatura é pequena, o método de escolha é a osteotomia ou alongamento tibial. Não se deve realizar a técnica da agrafagem em pernas curtas com deformidades angulares, a não ser em casos específicos. A osteotomia estimula o crescimento, além de corrigir a deformidade.
6) A indicação absoluta da técnica da agrafagem ocorre em membros inferiores longos ou curtos, em crianças com potencial adequado de crescimento. A agrafagem somente está indicada nos casos com potencial de crescimento ósseo e em pacientes que possam ser controlados periodicamente.
7) A agrafagem retarda o crescimento ósseo em cerca de 80-90% nos próximos anos. Nos primeiros seis meses ocorrem 50% de retardamento do crescimento ósseo após a cirurgia. Algum crescimento se verificará até mais ou menos um ano do fechamento da linha fisária. Esse leve crescimento longitudinal ocorre após a retirada dos agrafes.
Esse impulso de crescimento é demonstrado em crianças pela observação da correção dos joelhos pela agrafagem. A continuidade do crescimento normal após a remoção dos agrafes é a prova de que eles o retardam só temporariamente. Esse crescimento residual também pode ser verificado pela mensuração radiológica direta dos ossos.
8) Visão crítica da técnica, dos resultados e da literatura indicam-nos que a agrafagem é método útil para a correção das deformidades angulares (valgo e varo).
A agrafagem pode ser realizada na epífise distal do fêmur e na epífise proximal da tíbia, isoladamente ou em conjunto.
Os resultados obtidos em 11 joelhos operados parecemnos indicar a utilidade da técnica para tratamento das deformidades angulares com potencial de crescimento presente.
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