A necrose avascular (NAV) da cabeça femoral apresentase como patologia que acomete pacientes de todas as ida-des, trazendo sérias limitações na marcha e nos hábitos diários de trabalho e lazer. Nos estágios mais avançados dessa patologia (Ficat maior ou igual a 3)(5), em que ocorre comprometimento da congruência articular, as artroplastias tornaram-se opção importante de tratamento mesmo nos pacientes jovens, exigindo porém acompanhamento radiológico e clínico periódico e permanente, para avaliação dos parâmetros de estabilidade e fixação das mesmas.
O objetivo deste trabalho foi a avaliação radiológica desses parâmetros no componente femoral das próteses bipolares não cimentadas, utilizadas no tratamento da NAV da cabeça femoral, durante seguimento médio de três anos e três meses.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre janeiro de 1990 e setembro de 1993, foram submetidos à artroplastia de quadril por NAV 52 pacientes, correspondendo a 68 artroplastias. Destes, foram estudados somente 31 pacientes, correspondendo a 39 próteses, porque 21 pacientes não responderam ao chamado. Eles apresentavam estudo radiológico completo e graus avançados da doença (Ficat maior ou igual a 3)(5) (fig. 1), adotando-se como forma de tratamento a artroplastia tipo bipolar não cimentada (fig. 2).
Os pacientes possuíam idade média de 52,3 anos, estando o mais jovem com 32 anos e o mais idoso com 73; 16 pacientes eram do sexo feminino e 15 do masculino. O quadril direito foi o mais acometido em 14 pacientes e o esquerdo em nove, sendo que bilateralmente foram operados oito. O tempo pós-operatório mínimo de acompanhamento foi de um ano e seis meses e o máximo, de cinco anos e três meses, obtendo-se média de três anos e três meses de pós-operatório. A etiologia da osteonecrose distribuiu-se conforme a tabela 1.
Os pacientes também foram classificados de acordo com a classe funcional, segundo Charnley(2), da seguinte forma: dez quadris Charnley A, 11 quadris Charnley B e 18 quadris Charnley C. Esses pacientes foram acompanha-dos clínica e radiologicamente, no período pós-operatório, com radiografias dos quadris operados em projeção ân-tero-posterior, com rotação interna de 20º, e em perfil (incluindo toda a haste femoral da prótese), com três e seis meses e, a seguir, anualmente. A avaliação radiológica seguiu os parâmetros contidos na tabela idealizada por Charles A. Engh(4) (tabelas 2 e 3), adaptada ao tipo de prótese aqui utilizada. Esta tabela atribui valores numéricos para determinados sinais radiológicos, que somados indicam o estado de incorporação da prótese (incorporação óssea ou fibrosa).
RESULTADOS
Após a avaliação das radiografias e classificação dentro dos parâmetros em estudo, encontramos resultados de fixação e estabilidade que traduzem o estado de incorporação da pró-tese(10). Segundo Engh & col.(4), a ausência de linha reativa na área porosa da prótese é um dos sinais mais fidedignos de incorporação óssea; isso foi evidenciado em 66,66% das próteses avaliadas. Em 69,23% dos casos, encontramos spot-welds, que são também importante fator de incorporação óssea. Linha reativa na interface lisa da prótese não foi evidenciada em 69,23% dos casos. A imagem do pedestal na porção distal da haste femoral com características de estabilidade foi detectada em 51,28% dos casos e o calcar hipertrofiado não foi evidenciado.
Na avaliação dos sinais de estabilidade, não encontramos migração em 61,23% dos casos e somente em uma das próteses ficou caracterizada a deterioração da interface osso-prótese.
Obteve-se o score de fixação e a estabilidade dos casos, que, somados, forneceram o score final de avaliação do estado de incorporação da prótese. Encontramos assim percentagem de 69,23% (27 próteses) apresentando incorporação óssea, 17,94% (sete próteses) com suspeita de incorporação óssea, 12,28% (cinco próteses) com incorporação fibrosa e nenhuma prótese classificada como instável. A maior percentagem (20%) de incorporação fibrosa foi evidenciada nos pacientes com etiologia idiopática e a maior percentagem (72%) de incorporação óssea, nos de uso de corticóide.
DISCUSSÃO
Neste trabalho, foi realizada avaliação radiológica retrospectiva da incorporação óssea do componente femoral das próteses bipolares não cimentadas, utilizadas no tratamento da NAV da cabeça femoral.
Quando a artroplastia é a opção considerada no tratamento dos graus avançados de necrose asséptica, a utilização de implantes que visam a incorporação óssea (não cimentados) é alternativa às próteses cimentadas, devido principalmente aos resultados apresentados na literatura (3,11-13). Na presente casuística, foi obtido bom percentual de incorporação óssea radiológica das próteses (87%), embora o seguimento ainda seja pequeno. Segundo Geesink & col.(6), a remodelação óssea nas próteses não cimentadas revestidas por hidroxiapatita cessa em torno do segundo ano, portanto os resultados obtidos até essa fase tendem a se estabilizar. Eles são semelhantes aos obtidos por Pinston & col.(10) - incorporação óssea em torno de 94% -, muito embora a faixa etária dos pacientes deste trabalho seja mais elevada e o tipo de haste femoral seja revestida de hidroxiapatita.
Frente a esses resultados, pode ser estabelecido um paralelo conforme Geesink & col.(6), que compararam hastes recobertas com microesferas, como as utilizadas no trabalho de Engh & col.(4), e as recobertas por hidroxiapatita realizadas neste estudo.
Deve-se ressaltar que o conceito de incorporação óssea é histológico, conforme afirmaram Engh & col.(4), sendo que estes resultados, assim como os deles, só poderão ser confirmados com estudos histológicos que não foram realizados. Nos casos de osteonecrose, o estoque ósseo fica, teoricamente, muito comprometido, dificultando a incorporação óssea(4,8,9); entretanto, isso não foi confirmado por outros autores(1,10), que apresentaram percentuais de incorporação óssea em análises radiológicas semelhantes à nos-sa. O conceito de estabilidade é mecânico(4) e dentre os sinais radiológicos que estudam este parâmetro o mais importante é o da migração do componente femoral, que nesta casuística foi muito pequena (7,69%), demonstrando boa estabilidade desse componente(10). Em nenhum dos casos foi observado desgaste acetabular importante que necessitasse cirurgia de revisão, como observou Cabanela(1).
Portanto, apesar de vários autores contra-indicarem a utilização de próteses não cimentadas para o tratamento de pacientes portadores de osteonecrose, devido a alterações que ocorrem na metáfise femoral, as quais dificultariam a incorporação dos mesmos(7-9), acredita-se que a artroplastia não cimentada pode ser utiliza nestes pacientes, pois os resultados demonstraram boa percentagem de incorporação óssea (87%), com somente 12% dos casos de incorporação fibrosa e nenhum caso de instabilidade comprovada radiologicamente, até o momento.
CONCLUSÃO
A prótese bipolar, no que diz respeito ao seu componente femoral, demonstrou ser opção válida de tratamento da NAV da cabeça femoral, pois a incorporação óssea foi evidenciada através de sinais radiológicos na grande maioria dos pacientes tratados, muito embora o período de seguimento seja relativamente pequeno para uma conclusão mais definitiva.
2. Charnley, J.: Friction arthroplasty of the hip, theory and practice, New York, Springer, 1979.
3. Cornell, C.N., Salvati, E.A. & Pellicci, P.M.: Long-term follow-up of total hip replacement in patients with osteonecrosis. Orthop Clin North Am 16: 757-769, 1985.
4. Engh, C.A., Massin, P. & Suthers, K.E.: Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous surface femoral components. Clin Orthop 257: 107-127, 1990.
5. Ficat, R.P. & Arlet, J.: In Hungerford, D.S.: Ischemia and necrosis of bone, Baltimore, Williams & Wilkins, 1980.
6. Geesink, W.J., Pekarsky, P. & Connel, D.L.: Six years results of hidroxiapatite coated total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 77: 534- 547, 1995.
7. Katz, R.L., Bourne, R.B., Roarbeck, C.H. & col.: Total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the hip. Follow-up observations on cementless and cemented operations. Clin Orthop 281: 145-150, 1992.
8. Linder, L., Carlsson, A., Marsal, L. & col.: Clinical aspects of osteointegration: a histological study of titanium implants. J Bone Joint Surg [Br] 70: 550-555, 1988.
9. Martin, R.B., Paul, H.A., Bargar, W.L. & col.: Effect of estrogen deficiency on the growth of tissue into porous titanium fiber implants. J Bone Joint Surg [Am] 70: 540-547, 1988.
10. Pinston, R.W., Engh, C.E., Carvalho, P.I. & col.: Osteonecrosis of the femoral head treated with total hip arthroplasty without cement. J Bone Joint Surg [Am] 76: 202-214, 1994.
11. Ritter, M.A. & Meding, J.B.: A comparison of osteonecrosis and osteoarthritis patients following total hip arthroplasty. A long-term fol- low-up. Clin Orthop 206: 139-146, 1986.
12. Saito, S., Saito, M., Nishima, T. & col.: Long-term results of total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. Comparison with osteoarthritis. Clin Orthop 244: 198-207, 1989.
13. Salvati, E.A. & Cornell, C.N.: "Long-term follow-up of total hip replacement in patients with avascular necrosis", in Instruction Course Lectures, Park Ridge, Illinois. The American Academy of Orthopaedics Surgeons, 1988. V. 37, p. 67-73.
