A utilização das técnicas de enxertia óssea tornou-se, atualmente, procedimento comum na cirurgia osteoarticular, à qual tem proporcionado notáveis avanços nos últimos anos.
As principais indicações da enxertia óssea constituem, de modo geral, situações freqüentes da prática ortopédica, tais como: preenchimento de cavidades ósseas ou defeitos tumorais, realização de artrodeses, reconstrução de perdas segmentares ósseas pós-traumáticas, tratamento de retarde de consolidação ou pseudartroses, ou mesmo enchimento de defeitos em fraturas recentes ou osteotomias(1,5).
Relatos históricos demonstram ter sido a técnica de enxertia óssea utilizada por Barth(4), já no início do Século XIX, ainda antes da chamada "idade metalúrgica" da cirurgia ortopédica. Portanto, a fixação dos enxertos, quando necessária, era utilizada de forma bastante grosseira(4,5).
Data ainda do mesmo século a assertiva de que o potencial osteogênico de um enxerto se origina a partir do periósteo e do endósteo do leito receptor (Phemister, 1914)(4), o que em seguida foi contestado por vários autores, os quais atribuíam às células do próprio enxerto a neoformação óssea(2,4,10).
Segundo os estudos de Urist, em 1967(12,13), confirmados por Turek, em 1977(11), o enxerto ósseo funciona na verdade como arcabouço, onde as novas células vão formar-se por indução da osteogênese através de processo ativo de diferenciação de células mesenquimais para a linhagem osteogênica ante estímulos de certa fração protéica proveniente da matriz óssea implantada, fração conhecida por BMP (bone morphogenetic protein).
Atualmente, a enxertia óssea é utilizada não só objetivando promover a osteogênese, para o que se presta melhor o enxerto de osso esponjoso, mas também, muitas vezes, com a função de proporcionar imobilização, estabilidade e resistência. O enxerto de osso cortical tem sido preferido, especialmente em defeitos mais longos(1,3,9). Mais recentemente, têm-se usado também, em algumas situações de substituição em cirurgias reconstrutoras, enxertos ósseos com pedículos vascularizados(14).
De maneira geral, muitas são as áreas doadoras de osso esponjoso, podendo-se citar o osso ilíaco como excelente fonte, largamente utilizada. No membro superior, as opções recaem sobre o terço proximal da ulna e o terço distal do rádio, neste último caso podendo-se fazer a abordagem pelo processo estilóide radial ou pela abertura de janelas ósseas na face volar ou dorsal da metáfise(5,6).
A escolha da área doadora deve sempre ser orientada por certos fatores, que incluem a busca da menor morbidade cirúrgica, a facilidade de obtenção do enxerto e seu tipo e quantidade necessários. No caso das cirurgias de mão e punho, muitas vezes apenas pequena quantidade de enxerto ósseo esponjoso é suficiente para realizar certos procedimentos, como: algumas artrodeses, preenchimento de cavidades ósseas, tratamento de pseudartrose e recuperação de falhas ósseas em determinadas fraturas(5,6,8).
Baseados nesses princípios, buscamos demonstrar neste trabalho um estudo anátomo-clínico de nova técnica para obtenção de enxerto esponjoso que, através de pequena abordagem cirúrgica e mínima abertura da cortical óssea, permite ter acesso a toda a porção esponjosa distal do rádio.
CASUÍSTICA E MÉTODO
O trabalho foi realizado em duas etapas: estudo anatômico e aplicações clínicas.
No estudo anatômico utilizaram-se seis cadáveres frescos, procurando-se demonstrar a metodologia da retirada do enxerto, bem como mensurar sua quantidade obtida.
A técnica cirúrgica inicia-se pela palpação do tubérculo de Lister, que se situa anatomicamente no centro do terço distal do rádio, entre o processo estilóide radial e a articulação radioulnal distal. Ele está margeado em sua borda radial pelo 2º compartimento de tendões extensores do punho (tendões extensores curto e longo radial do carpo) e, em sua borda ulnal, pelo tendão extensor longo do polegar (3º compartimento), o qual faz curva de 45º adiante do tubérculo, utili-zando-o como fulcro para sua excursão (fig. 1).
A seguir, com uma incisão longitudinal de aproximadamente 1cm sobre o tubérculo de Lister, faz-se a divulsão dos tecidos até a exposição do periósteo.
Visibiliza-se, então, o ápice da proeminência óssea, o qual é incisado longitudinalmente. Utilizando-se pequeno descolador, rebate-se o periósteo lateralmente para ambos os lados (fig. 2).
Com um saca-bocados de ponta fina, procede-se à remoção da tênue cortical superior do tubérculo, o que expõe o osso esponjoso situado logo abaixo.
Deve-se sempre deixar preservada a base do tubérculo, que normalmente serve de apoio para a excursão do tendão extensor longo do polegar (fig. 3).
A seguir, introduz-se uma cureta de 6 x 4mm e, com movimentos multidirecionais, rotatórios, tem-se acesso a toda a porção esponjosa distal do rádio. Com leve inclinação da cureta, retira-se a quantidade de enxerto desejada (figs. 4 e 5).
Faz-se, então, como procedimento obrigatório, o fechamento do periósteo, de preferência com fio absorvível, por se tratar de região já superficial. Finalmente, realiza-se o fechamento da pele.
Em cada um dos cadáveres dissecados, procurou-se retirar a maior quantidade de enxerto possível e, utilizando-se seringa de 10ml, realizou-se a mensuração do material obtido.
Na segunda etapa deste estudo, executou-se a técnica cirúrgica acima descrita em 20 pacientes de nosso serviço, no período de janeiro de 1994 a julho de 1995, sendo 12 do sexo masculino e oito do feminino, com idades variando entre 15 e 65 anos, com média de 32,6 anos.
O enxerto ósseo foi utilizado, em nossa casuística, para os seguintes procedimentos: artrodese de interfalangiana proximal, sete casos; artrodese de interfalangiana distal, três; artrodese parcial de ossos do carpo, três; cisto ósseo simples em metacarpiano, dois; encondroma de falange, dois; fratura de metacarpiano; dois; e fratura de falange proximal, um caso.
O seguimento desses pacientes variou de seis a 18 meses, com média de nove meses.
RESULTADOS
No estudo anatômico, obtivemos a mensuração da enxertia óssea retirada de seis cadáveres variando entre 2,0cm3 e 3,5cm3, com média de 2,5cm3, devendo-se ressaltar a existência de diferenças evidentes na sua constituição física (tabela 1).
A técnica mostrou-se de fácil execução e, no estudo clínico, não tivemos nenhuma complicação per ou pós-operatória.
O sangramento local observado foi muito pequeno.
A excursão tendão extensor longo do polegar, que normalmente se apóia no tubérculo de Lister, foi mantida em todos os casos, não havendo nenhuma alteração funcional posterior nem sinal de ressalto ou aderências tendíneas locais.
Nenhum paciente se queixou de dor pós-operatória na área da retirada do enxerto e também não ocorreu nenhum caso de infecção.
Controle radiográfico da área doadora de enxerto feito dois meses após a cirurgia mostrou ter ocorrido reparo dela em todos os pacientes, não mais se observando nenhuma diferença de densidade em relação ao restante do rádio.
As quantidades de enxerto obtidas foram plenamente suficientes para os tratamentos propostos.
DISCUSSÃO
Quando existe necessidade da utilização de enxerto ósseo, o cirurgião deve considerar vários fatores na escolha da área doadora, pois este procedimento sempre implicará algum da-no para o paciente, a começar pelo inevitável duplo procedimento ao qual ele é obrigado a se submeter.
Assim, torna-se fundamental a busca de novas técnicas de enxertia cada vez menos traumáticas e que, ao mesmo tempo, satisfaçam a quantidade e tipo de enxerto desejados.
Uma das mais preconizadas áreas doadoras de osso esponjoso, o osso ilíaco, apresenta algumas desvantagens próprias, como o risco de considerável sangramento durante o ato cirúrgico e relativa morbidade local além de, quando utilizado para enxertia em membro superior, necessitar de procedimento anestésico adicional(5,7).
No caso de retirar-se enxerto do próprio membro superior, temos como abordagens cirúrgicas mais utilizadas: o olécrano, com a desvantagem de deixar cicatriz antiestética e, freqüentemente, dolorosa; o processo estilóide radial, com o risco de se provocar lesão ligamentar local; e a metáfise dorsal ou volar do terço distal do rádio, com a necessidade da abertura de janelas, muitas vezes amplas, na cortical óssea(5,6,8).
Por ser o terço distal do rádio boa área doadora de osso esponjoso, procurou-se, então, neste estudo, abordá-lo com a menor morbidade possível.
Com a técnica aqui apresentada, a incisão é mínima e a abordagem da área doadora é bastante simples, havendo grande facilidade em se perfurar a fina camada cortical do ápice do tubérculo de Lister.
O sangramento local e a dissecção de partes moles são também muito pequenos, reduzindo com isso a morbidade do procedimento.
Além disso, o método por nós descrito permite acesso amplo a todo o osso esponjoso do terço distal do rádio, podendo fornecer, conforme mostraram nossas dissecções, boa quantidade de enxerto, que foi suficiente para os tratamentos propostos em todos os casos de nossa casuística.
Esta técnica tem sua indicação máxima quando se necessita de enxertia de osso esponjoso em cirurgias da mão e do punho, pois restringe o trauma apenas à região em que já se está atuando. Além disso, trata-se de cirurgias que geralmente requerem quantidades moderadas de enxerto, capazes de ser plenamente satisfeitas pelo método aqui descrito.
O pós-operatório é extremamente favorável, indolor e sem aderências tendíneas locais, com a reparação completa da área doadora ocorrendo em aproximadamente dois meses. Também não se observaram aderências da pele ao local de acesso à área doadora, o que provavelmente ocorreu por termos sempre realizado o fechamento do periósteo sobre o orifício da retirada do enxerto.
Pode-se citar como desvantagem da técnica o risco potencial de luxação ou subluxação do tendão extensor longo do polegar, que normalmente se utiliza do tubérculo de Lister como fulcro para sua excursão, fazendo um giro de 45º adiante dele. Entretanto, em nossa casuística essa complicação não ocorreu nenhuma vez, não se demonstrando alteração posterior na excursão do tendão nem nenhum sinal de ressalto dele. Acreditamos que isso se deveu ao fato de preservarmos as corticais da base do tubérculo, mantendo seu arcabouço estrutural intacto e removendo apenas a cortical de sua extremidade superior.
Deve-se ressaltar que não encontramos na literatura nenhum relato da utilização deste método de obtenção de enxerto ósseo esponjoso. Trata-se, portanto, de técnica inédita.
Como caso clínico ilustrativo, podemos apresentar um encondroma de falange média do 3º quirodáctilo direito que, após tratado conservadoramente de fratura patológica local, foi curetado e teve sua cavidade totalmente preenchida por enxerto ósseo esponjoso obtido pela técnica descrita (figs. 6, 7 e 8).
CONCLUSÃO
A técnica cirúrgica apresentada neste trabalho para obtenção de enxerto ósseo esponjoso retirado do terço distal do rádio a partir do tubérculo de Lister mostrou-se método de fácil execução e baixa morbidade, que fornece boa quantidade de enxerto, com a preservação da anatomia local e sem prejuízos funcionais ou estéticos para o paciente.
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