O terço proximal da tíbia é sede freqüente de tumores primários benignos e malignos de baixo e alto graus de malignidade. Os sarcomas nessa localização são diagnosticados precocemente devido à fina camada de partes moles que recobre a face ântero-medial da tíbia. Assim, o tratamento é iniciado enquanto o tumor é pequeno e não existe acometimento extracompartimental importante. A favorável localização anatômica em combinação com a quimioterapia adjuvante torna possíveis uma ressecção ampla e uma cirurgia preservadora(9).
Os métodos de reconstrução após ressecção em bloco da tíbia proximal compreendem três problemas básicos: a grande perda óssea, a instabilidade do joelho e a perda do mecanismo extensor. Os três métodos de reconstrução mais usados são a artrodese, o aloenxerto osteoarticular e a artroplastia com o uso de próteses não convencionais; cada um deles tem suas indicações, vantagens e desvantagens(1,4,7-9, 12,13).
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados obtidos na ressecção de tumores da tíbia proximal e sua reconstrução com prótese modular não cimentada.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1985 a 1993, 68 pacientes admitidos no Centro de Tumores Ósseos do Istituto Ortopedico Rizzoli foram submetidos a ressecção da tíbia proximal por tumores ósseos e reconstrução com prótese modular não cimentada. Toda a documentação clínica e radiológica foi revista; eram 46 masculinos e 22 femininos, de idade entre 12 e 73 anos (média = 24).
O seguimento médio foi de 52 meses; 46 pacientes tinham seguimento superior a três anos. Em 66 pacientes tratava-se de reconstrução primária; em dois casos a indicação da prótese foi adotada após falha de cirurgia precedente (tumor de células gigantes recidivado após curetagem e fratura de aloenxerto osteoarticular). O tumor mais freqüente foi o osteossarcoma (fig. 1). Foram estadiados segundo a classificação de Enneking(6) (tabela 1).
Cinqüenta e quatro pacientes foram submetidos a quimioterapia pré-operatória, 57 a quimioterapia pós-operatória e oito a radioterapia pós-operatória.
Oito pacientes apresentavam metástases ao diagnóstico: pulmonares em quatro casos submetidos a toracotomia e skip metástase óssea transarticular em quatro, nos quais foi necessário fazer ressecção extra-articular e reconstrução do fêmur distal e tíbia proximal.
A prótese utilizada na reconstrução foi do tipo KMFTR (Kotz modular femur and tibia reconstruction) em 27 casos e HMRS (Howmedica modular reconstruction system) em 41. Este último modelo se diferencia do primeiro por algumas modificações técnicas introduzidas em 1989 com o objetivo de diminuir o stress shielding na cortical diafisária da tíbia. Construída em vitallium, as próteses são do tipo modular, permitindo adaptar o comprimento do seu corpo à necessidade da ressecção oncológica. A haste porosa da prótese era fixada sem cimento a press fit no canal medular da tíbia e fêmur e, com o objetivo de garantir maior estabilidade à força de rotação, é dotada de duas aletas laterais para fixação de parafusos transcorticais. O componente femoral é fixado na região intercondilar com preservação dos côndilos (fig. 2).
O atual modelo HMRS se diferencia do KMFTR por ter apenas uma ale-ta lateral e a extremidade distal da haste é lisa a fim de diminuir o stress shielding. Na porção articular, o contato entre os componentes metálicos é evitado através de componente de polietileno.
O desenho da prótese permite a reinserção do tendão patelar através de placa de polietileno fixada com dois parafusos. Com o objetivo de reforçar a fixação do tendão patelar e promover cobertura muscular, em 51 casos foi realizada transposição anterior da porção proximal do músculo gastrocnêmio medial, em três casos foi feito reforço com ligamento artificial e em um foi suturado o tendão à epífise proximal da fíbula após osteotomia e transposição anterior. No pósoperatório, era aplicado um cilindro gessado por 30 dias; após a remoção do gesso, iniciava-se a reabilitação e a carga total era permitida após 45 dias da cirurgia.
Para analisar os resultados funcionais, foi utilizada a classificação de Enneking adotada pela Musculoskeletal Tumor Society (MSTS)(5), cujos parâmetros são a mobilidade do joelho, dor, estabilidade, deformidade, força muscular, atividade funcional e aceitação emotiva.
Para avaliar a fixação da prótese foram utilizados os critérios da International Society of Limb Salvage através de estudo radiográfico em relação à interface osso-prótese e a remodelação da cortical ao redor da haste(2).
RESULTADOS
Em relação ao perfil oncológico, consideramos à parte os pacientes com metástase no diagnóstico. Dos quatro pacientes com skip metástases transarticulares, dois estão vivos sem sinais de doença a 36 e 48 meses da intervenção, um está vivo sem sinal de doença 92 meses após ressecção de nódulo pulmonar metastático e um foi a óbito há 14 meses por metástases pulmonares. Dos quatro casos com metástases pulmonares ao diagnóstico, um está vivo sem sinais de doença 60 meses após toracotomia e três evoluíram para óbito.
Considerando os restantes 60 pacientes, 42 (70%) estão vivos sem sinais de doença, três (5%) apresentaram recidiva local (em dois casos associada a metástase pulmonar), foram amputados e evoluíram para óbito, 15 (25%) apresentaram metástases pulmonares e evoluíram para óbito em 12 casos (os restantes três estão vivos sem sinais de doença após toracotomia) (tabela 2).
O resultado funcional segundo os parâmetros da classificação adotada pela MSTS foi considerado excelente em 21 (31%) pacientes, bom em 30 (44%), discreto em 11 (16%) e ruim em seis (9%). A fixação da prótese foi considerada excelente, não havendo casos de mobilização asséptica persistente e sintomática da haste que justificasse sua revisão.
COMPLICAÇÕES
Observamos déficit pós-operatório do nervo ciático poplíteo externo em 14 (20%) pacientes. Em dez casos houve recuperação completa da função, em dois a recuperação foi parcial e em dois o déficit persistiu no último controle.
Houve desinserção do tendão patelar em dois (3%) casos; um foi tratado cirurgicamente com bom resultado funcional, enquanto o outro deambula com déficit da extensão.
Onze (16%) pacientes apresentaram infecção; cinco foram tratados clinicamente com bom resultado em três e persistência da infecção nos dois restantes. Em seis pacientes foi realizada limpeza cirúrgica e cobertura com o músculo gastrocnêmio medial em dois casos. A infecção cedeu com a prótese in situ em dois casos, em dois foi necessária sua remoção e dois foram amputados.
Em dois (3%) pacientes foi necessário revisar o componente tibial da prótese por rotura da haste, porém sem comprometimento do resultado funcional.
A complicação mais freqüente foi o desgaste do componente de polietileno situado ao nível do encaixe articular entre os componentes metálicos, que tornou necessária sua substituição em 19 (27%) pacientes.
DISCUSSÃO
A prótese modular não cimentada mostrou ser solução reconstrutiva versátil, permitindo reparar e reabilitar pacientes submetidos a ressecção de tumores da tíbia proximal.
Os resultados funcionais foram satisfatórios (excelentes e bons, segundo a MSTS) em 75% dos casos, mostrando a eficácia do método reconstrutivo.
Encontramos dois tipos de complicações: mecânica e infecciosa.
A complicação infecciosa ocorreu em 11 casos (16%) e se deveu ao prolongado tempo cirúrgico da ressecção tumoral, ao deslocamento cutâneo, ao sacrifício da massa muscular (com conseqüente falta de cobertura de partes moles da prótese) e à imunodepressão dos pacientes submetidos a quimioterapia. A importância da cobertura muscular é testemunho do fato de a infecção ser mais freqüente nas ressecções da tíbia proximal quando comparada ao fêmur distal(10). Para cobertura muscular da prótese, utilizamos a transposição do músculo gastrocnêmio medial suturado anteriormente junto ao tendão patelar(3), este último ancorado na prótese com placa de polietileno, reconstruindo assim o mecanismo extensor. Esta técnica permite dar cobertura suficiente à prótese, funcionando como barreira à penetração de processo infeccioso em planos profundos, além de reforçar a reinserção do mecanismo extensor, tão importante na reabilitação funcional do paciente. Em um caso o mecanismo extensor foi reconstruído através da osteotomia e transposição anterior da fíbula, onde foi reinserido o tendão patelar(10). Os resultados funcionais provam a eficácia da reconstrução do mecanismo extensor; houve apenas dois casos (3%) de sua rotura.
As complicações mecânicas foram mais comuns, porém menos graves. A principal delas foi o desgaste do componente de polietileno ao nível do encaixe articular, que foi substituído em 19 (27%) pacientes. O encaixe articular total-mente vinculado é do tipo dobradiça, permitindo boa estabilidade e função do membro, porém recebe muito stress, predispondo ao desgaste precoce do componente de polietileno, cuja durabilidade média tem sido de 42 meses. Mesmo que sua substituição seja uma intervenção simples, rápida e sem alterar os resultados funcionais, a partir de 1989 os dois componentes em "T" do modelo KMFTR foram sustituídos por um único, cilíndrico, no atual modelo HMRS. Tal modificação mostrou ser eficaz; não houve nenhum desgaste nos últimos quatro anos que justificasse revisão.
A rotura por fadiga da haste do componente tibial ocorreu em dois casos (3%); foi necessária a troca do componente, porém sem comprometimento da função. O baixo índice desta complicação se deve a que a haste na tíbia coincide com os eixos anatômico e mecânico do membro, recebendo menos stress.
Em relação à fixação, as próteses se mostraram estáveis, não havendo casos de mobilização asséptica persistente e sintomática. A evolução da haste KMFTR para a HMRS não apenas resulta em press fit mais anatômico como também diminui o stress shielding.
Concluindo, diante dos excelentes resultados funcionais obtidos, consideramos válida a reconstrução com prótese modular não cimentada após ressecção de tumores da tíbia proximal, pois permite diagnóstico precoce e a oportunidade de cirurgia preservadora. Enfatizamos a importância de reconstruir o mecanismo extensor e promover a cobertura muscular da prótese.
Capanna, R., Campanacci, D.A., Del Ben, M., Caldora, P. & Morris, H.G.: Rimodellamento periprotesico negli steli non cementati ad ancoraggio diafisario nelle protesi da resezione. Minerva Ortop Traumatol 44: 943949, 1993.
Dubousset, J. & Missenard, G.: Reconstruction of quadriceps insertion by aponeurotic and muscular plasties after proximal tibial replacement in osteogenic sarcoma. Proceedings, 2nd International Workshop on the Design and Application of Tumor Prostheses for Bone and Joint Reconstruction, Vienna, Austria, 1983, p. 275-279.
Eckardt, J.J., Matthews, J.G. & Eilber, F.R.: Endoprosthetic reconstruction after bone tumor resections of the proximal tibia. Orthop Clin North Am 22: 149-160, 1991.
Enneking, W.F.: "Modification of the system for functional evaluation of surgical management of musculoskeletal tumors", in Enneking, W.F. (ed.): Limb salvage in musculoskeletal oncology, New York, Churchill Livingstone, 1987, p. 626-639.
Enneking, W.F., Spanier, S.S. & Goodman, M.A.: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 153: 106-120, 1980.
Fineschi, G. & Panni, A.S.: Free patellar graft for the reconstruction of justaarticular defects in the treatment of giant-cell tumors. Clin Orthop 256: 197-204, 1990.
Gebhardt, M.C. & Mankin, H.J.: "The use of proximal tibial allografts in the reconstruction of tumors and other defects", in Yamamuro, T. (ed.): New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989, p. 573-585.
Horowitz, S.M., Lane, J.M., Otis, J.C. & Healey, J.H.: Prosthetic arthroplasty of the knee after resection of a sarcoma in the proximal end of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 73: 286-292, 1991.
Kotz, R., Pongracz, N., Fellinger, E.J. & Ritschi, P.: "Uncemented hinge prostheses with reinsertion on the ligamentum patellae", in Yamamuro, T. (ed.): New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989, p. 605-610.
Malawer, M.M. & McHale, K.A.: "Techniques of limb-sparing resection and extensor mechanism reconstruction for high-grade malignant tumors of the proximal tibia", in Yamamuro, T. (ed.): New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989, p. 611-617.
Winkelmann, M.: "Rotationplasty for malignant tumors of the femur and tibia", in Yamamuro, T. (ed.): New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989, p. 153-158.
Yaw, K.M. & Wurtz, L.D.: Resection and reconstruction for bone tumors in the proximal tibia. Orthop Clin North Am 22: 133-148, 1991.
