Uma das peculiaridades da traumatologia na criança e no adolescente é a possibilidade de ocorrência de lesões traumáticas envolvendo a placa de crescimento (deslocamento epifisário)(13). Embora existam outras causas de lesão fisária, como tumores, infecções, estresse repetitivo, doenças metabólicas e carenciais, e lesões térmicas(1,3,16), as traumáticas destacam-se em importância por apresentar alta incidência (15% das fraturas em crianças(13,17)) e por ser a causa mais freqüente de distúrbios de crescimento da placa epifisária(2), os quais podem causar deformidade longitudinal e/ou angular através da formação de barra ou ponte óssea.
A potencialidade da lesão em evoluir para essa complicação não depende exclusivamente do tipo de fratura, mas também da idade do paciente, da fise envolvida, da intensidade do trauma e da localização na placa(1,11,15).
Sua prevenção deve iniciar-se com o diagnóstico e tratamento adequado da lesão na fase aguda, embora muitas vezes isto não seja suficiente para evitá-la; são de suma importância o acompanhamento e o diagnóstico precoce dessa possível complicação.
Os métodos diagnósticos de imagem apresentam grande importância na determinação precoce da lesão da placa de crescimento, pois esta só se manifesta clinicamente quando a deformidade já está instalada.
Os métodos de imagem mais comumente utilizados são a radiografia simples (RX), planigrafia, tomografia computadorizada (TC), cintilografia óssea e ressonância magnética (RM).
O objetivo deste trabalho é verificar o valor da RM na detecção precoce das alterações da placa de crescimento após lesão traumática, assim como na determinação da sua localização e extensão, para melhor planejamento terapêutico.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado estudo retrospectivo através da revisão dos prontuários de nove pacientes com idades entre sete e 15 anos (idade média de 11 anos e dez meses), sete do sexo masculino (77,8%) e dois do feminino (22,2%), que sofreram lesão traumática na placa de crescimento.
As lesões localizavam-se na fise femoral distal em cinco pacientes (55,6%), tibial proximal em três (33,3%) e radial distal em um (11,1%).
Dessas lesões, uma correspondia ao tipo I da classificação de Salter-Harris (*), quatro ao tipo II e uma ao tipo IV; três pacientes apresentaram descolamento epifisário incompleto e sem desvio.
Dos nove casos avaliados, cinco apresentavam deformidade. O caso 7 é de paciente portador de doença de Blount que sofreu lesão epifisária incompleta e sem desvio da tíbia proximal durante osteotomia do terço proximal da tíbia; e o caso 8, de paciente que sofreu no mesmo trauma um descolamento epifisário proximal da tíbia, que evoluiu com deformidade em recurvatum e fratura do terço proximal da tíbia, a qual levou a deformidade em valgo.
Todos os pacientes haviam sido submetidos ao exame de RM, em intervalo de tempo que variou da fase aguda da lesão até 12 anos após o trauma inicial.
Os exames de RM haviam sido realizados em aparelhos GE-Signa 1,5 Tesla com bobina de joelho e Philips Gyros-can ACS 1,5 Tesla com bobina maleável. Utilizaram-se seqüências gradiente eco e spin eco pesadas em T1, T2 e T2* nos planos coronal e sagital, em que os tecidos apareceram com diferente sinal nas diversas seqüências, como demonstra a tabela 1.
Nos exames de RM foram analisados pelos autores os seguintes aspectos:
a) Tipo de lesão segundo a classificação de Salter-Harris, nos casos agudos;
b) Formação de ponte através da placa de crescimento e diferenciação quanto ao seu tipo (fibrosa ou óssea) através das imagens pesadas em T1 e gradiente eco;
c) Localização e extensão dessa ponte dentro da placa de crescimento, nos planos coronal e sagital;
d) anormalidades metafisárias analisadas pelas linhas de Harris, que sugerem distúrbio de crescimento(7,10), nas imagens pesadas em T1;
e) Anormalidades em estruturas adjacentes.
Os dados referentes aos pacientes estudados estão na tabela 2.
RESULTADOS
Os resultados obtidos através da análise dos exames de RM estão na tabela 3.
DISCUSSÃO
As lesões traumáticas da placa de crescimento do fêmur distal e da tíbia proximal apresentam incidência baixa (2% e 1%, respectivamente) e os locais mais acometidos são o rádio distal (45%) e úmero distal (15%)(1). Contudo, o fêmur distal e tíbia proximal são os locais de maior freqüência de parada de crescimento da placa epifisária após lesão traumática (36% e 20%, respectivamente)(1), ou talvez onde mais se faz esse diagnóstico. Em regiões que suportam carga, suas deformidades são mais facilmente notadas, além de promoverem maior incapacidade para o paciente, quando comparadas com as dos membros superiores.
Neste trabalho encontramos freqüência de acometimento de 55,6% da fise femoral distal e 22,2% da fise tibial proximal, pois foram realizados exame de RM apenas nos pacientes que apresentavam deformidade e nos com grande potencial de desenvolvê-la.
O objetivo do tratamento dos pacientes que apresentam anormalidades na placa de crescimento após lesão traumática é prevenir deformidades.
Essas anormalidades podem ter resolução espontânea, não necessitando de intervenção cirúrgica para seu tratamento, ou evoluir com parada de crescimento pela formação de ponte (fibrosa ou óssea) através da placa epifisária(6).
As pontes periféricas, responsáveis pelas deformidades angulares, podem ser tratadas através de ressecção cirúrgica precoce. A técnica mais utilizada é a descritas por Langes-kiold(9), que consiste na ressecção da ponte e interposição de tecido gorduroso retirado do próprio paciente.
As pontes centrais, responsáveis por deformidades longitudinais, podem não necessitar de tratamento quando o encurtamento é pequeno, enquanto que pacientes jovens podem ser tratados através da ressecção da ponte ou epifisiodese do membro inferior contralateral(12).
Dessa maneira, é necessário determinar precisamente o tipo, a forma, a extensão e a localização da ponte, assim como a expectativa de crescimento do osso e do paciente, para o planejamento terapêutico.
Essas informações precisas sobre a ponte não podem ser obtidas pela radiografia simples(8,14). A TC detecta apenas lesões ossificadas, não as fibrosas, nem alterações na atividade da fise, além de não permitir avaliação precisa da extensão da ponte pela dificuldade de posicionamento do paciente para obtenção dos planos coronal e sagital(2,5,8).
A cintilografia óssea permite detectar diferenças de atividade na placa fisária e encontrar alterações vasculares precoces que precedem a formação de ponte, porém não possibilita avaliação espacial da lesão(4,6).
No presente estudo, a RM permitiu confirmação do tipo de lesão segundo a classificação de Salter-Harris em cinco pacientes, o que não foi possível nos casos 3 e 5, porque o exame foi realizado em fase tardia.
Identificou-se presença de ponte através da placa de crescimento em seis pacientes; em cinco desses foi possível a diferenciação entre o tipo fibroso (caso 3) e o tipo ósseo (casos 4, 5, 6 e 8), através da análise das imagens em T1-pesado e gradiente eco. No caso 2 não foi possível a diferenciação do tipo de ponte por terem sido realizadas apenas imagens pesadas em T1.
A realização de imagens pesadas em T2* (gradiente eco) é importante para essa diferenciação, pois realça a zona cartilaginosa da placa com alto sinal, enquanto que o tecido fibroso aparece com baixo sinal (figura 1). Isso é de particular importância em pacientes que estão próximos ao final do crescimento, pois afilamento da cartilagem de crescimento dificulta a identificação de barra fibrosa em imagens pesadas em T1.
A presença de ponte óssea pode ser identificada tanto nas imagens pesadas em T1 como em T2* por apresentarem mesmo sinal da metáfise e epífise adjacentes (alto sinal em T1 e baixo sinal em T2*), como ilustrado nas figuras 2, 3 e 4.
Como a RM permite a realização de cortes perpendiculares à placa de crescimento, pôde-se determinar, através de imagens nos planos sagital e coronal, a localização precisa da ponte na placa epifisária, assim como sua extensão, como ilustrado nas figuras 2 e 3.
Na avaliação da extensão da lesão, os valores obtidos re-ferem-se aos cortes em que a lesão tinha sua maior extensão; entretanto, sua área total pode não corresponder à simples multiplicação dessas medidas, devido à irregularidade dessas lesões.
O exame de RM também permitiu avaliação de alterações metafisárias através da identificação de linhas de Harris; nos casos em que o exame foi realizado mais tardiamente, elas estavam inclinadas, revelando parada de crescimento da placa no local da lesão (figura 6).
Alterações nas estruturas adjacentes também puderam ser avaliadas, como edema no ligamento cruzado anterior (casos 3 e 9), sugerindo lesão desse, e edema de partes moles mediais (caso 7), sugerindo ruptura do periósteo local (figura 5).
Devemos lembrar que a RM apresenta algumas desvantagens em relação aos outros métodos citados anteriormente.
É ainda um exame muito oneroso para a maioria da população, disponível apenas em alguns centros, não pode ser realizada em paciente com marcapasso cardíaco e clamps vasculares e sua imagem é prejudicada na presença de implantes metálicos na região a ser estudada.
Concluímos com este estudo que o exame de ressonância magnética tem grande valor na avaliação das alterações da placa de crescimento após lesões traumáticas. A detecção precoce dessas alterações, com determinação precisa da sua localização e extensão, contribui de maneira significativa para seu melhor planejamento terapêutico.
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