Fixação biológica das fraturas multifragmentárias do fêmur*

As fraturas diafisárias de fêmur podem ser tratadas pela osteossíntese intramedular, com redução pela técnica a céu fechado. Em fratura simples usa-se haste sem bloqueios(20,22, 48,54) e em fraturas multifragmentárias, hastes bloqueadas(4,16, 19,52). A osteossíntese intramedular apresenta inconvenientes. A fresagem do canal medular traz dano vascular pela lesão da circulação endostal e aumenta a pressão no canal medular, fatos que concorrem para embolia gordurosa(25) e infecção local(30).

A fixação biológica é solução para as fraturas multifragmentárias.

O primeiro relato data de há mais de 20 anos sob o nome de placa biológica(43), continua com o desenvolvimento da redução indireta(28), da placa em onda(5) e da placa em ponte(17,38).

A fixação biológica também é considerada com o uso de hastes bloqueadas em fraturas multifragmentárias de fêmur(4, 16,19,52), colocadas a céu fechado, preservando a circulação periostal e as partes moles ao redor do osso. A fixação biológica tem como objetivo a preservação da vascularização dos fragmentos ósseos da fratura, sem necessidade de diminuir o espaço entre estes fragmentos (redução anatômica), facilita e favorece a formação de osso durante o processo cicatricial(39). A fixação biológica com placa em ponte elimina a desvantagem de fresagem do canal medular e permite estabilizar a fratura sem lesão da biologia local.

MATERIAL E MÉTODO

Entre junho de 1991 e dezembro de 1993, tratou-se de 21 pacientes portadores de fraturas multifragmentárias da diáfise de fêmur, com a técnica da fixação biológica, com placas e parafusos. Consideram-se fraturas multifragmentárias aquelas sem contato entre os fragmentos ósseos principais ou quando o contato ósseo se apresenta inferior a 25%(34,54). O traço superior de fratura apresenta-se abaixo do pequeno trocanter e o traço inferior respeita o limite da regra dos quadrados(34), sem traço de extensão articular.

A radiografia inicial era em duas incidências (frente e perfil). Essas duas radiografias devem mostrar a articulação do joelho, em fraturas diafisárias baixas; devem estar anexas radiografias da pelve. Foram colocados sob tração esquelética na tuberosidade da tíbia, com 5kg, os pacientes não submetidos à cirurgia no dia do trauma.

Avaliou-se cada paciente quanto à consolidação da sua fratura. Observaram-se como critérios clínicos a ausência de dor na região da fratura e a mobilidade indolor de quadril e joelho, independentemente da amplitude articular. Fixou-se como critério radiológico a formação de calo periostal, simultânea à de calo entre os fragmentos. Procedeu-se aos controles radiológicos pós-operatórios imediatos, com seis semanas de evolução, com 12 semanas de evolução, com seis meses e com 12 meses após o trauma. Houve acompanhamento de todos os pacientes até um ano após o trauma.

Técnica cirúrgica

Após anestesia colocou-se o paciente em decúbito dorsal, com pequeno coxim em região sacroglútea, a fim de obter-se melhor controle do alinhamento rotacional do membro inferior. Procedeu-se à incisão reta na região póstero-lateral da coxa. Obtido o acesso, evitava-se tocar a musculatura ao redor do fêmur. O mesmo procedimento, usando-se duas incisões, foi utilizado sobre os fragmentos ósseos principais e colocou-se a placa no eixo do osso por baixo desta musculatura. Usou-se o distrator da AO(33) para auxiliar na redução da fratura, colocado nos fragmentos principais (proximal e distal). Nesse momento conferia-se a redução, através de radiografias em dois planos (frente e perfil). Antes do uso do distrator houve a tentativa de correção do alinhamento e do encurtamento por tração manual. Com a redução obtida observou-se o controle clínico da rotação do membro inferior; a longitude era verificada pelo controle radiológico; a placa era colocada sem o auxílio de pinças ósseas e a seguir fixada com parafusos (fig. 1).

As placas foram fixadas com parafusos corticais em todos os pacientes. As placas eram retas ou anguladas(33), sem parafuso no foco de fratura. Colocou-se a placa, lateral à diáfise do fêmur e no eixo longitudinal do osso, paralela à linha áspera. Nos casos de placas anguladas, elas também deviam estar paralelas à linha áspera e colocadas primeiro no fragmento metafisário e depois reduzindo-as ao fragmento diafisário. Adaptou-se o distrator no primeiro furo proximal da placa e outro distal a esta(28). Quando usado enxerto ósseo, ele era colocado dentro do foco de fratura entre os fragmentos. Antes de fechar a ferida, colocaram-se drenos de sucção. Quando necessário, usou-se antibiótico por 24 horas. A medicação de escolha foi cefalosporina de segunda geração(10). Os pacientes mobilizaram suas articulações próximas à fra-tura no dia seguinte ao ato operatório. Não se deu preferência a determinado tipo de anestesia.

RESULTADOS

Preencheram os requisitos para estudo 21 pacientes, 18 do sexo masculino e três do feminino. O lado direito foi afetado em 12 pacientes e o lado esquerdo, em nove. A idade variou entre 16 e 67 anos, com média de 29 anos.

Após alta hospitalar, os pacientes foram observados durante períodos mínimo de 12 meses e máximo de 42 meses, com média de seguimento de 24 meses. Sete (34%) pacientes haviam sido atropelados; seis (28%), vítimas de colisão; quatro (19%), de acidente com moto e quatro (19%), de acidente por arma de fogo. Os pacientes vítimas de acidente com moto foram em número de quatro e todos apresentaram traumatismo craniencefálico; não foi possível saber sobre o uso ou não de capacetes. Os ferimentos por arma de fogo foram causados por armas de defesa de baixa velocidade, menos de 554m/s. Consideram-se essas fraturas como expostas, pois houve comunicação do foco de fratura com o meio exterior. Todos os ferimentos por arma de fogo são contaminados e potencialmente infectados(55). Os ferimentos fo-ram desbridados e os pacientes colocados sob tração. Após o fechamento da ferida, foram submetidos à cirurgia.

Onze pacientes (55%) foram conduzidos ao hospital pelo SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergência).

As fraturas foram classificadas segundo a classificação de Winquist(54) e a classificação AO(34) (tabela 1).

A classificação de Winquist avalia o grau de fragmentação da fratura e é dividida em quatro tipos. Nos tipos I e II há contato entre os fragmentos com controle rotatório e do encurtamento. Nos tipos III e IV há pouco ou quase nenhum contato entre os fragmentos, sem controle rotatório e de encurtamento do membro. Houve 13 pacientes com fraturas diafisárias do tipo III e oito do tipo IV.

A classificação pelo método AO permite separar as fraturas diafisárias em 27 tipos, baseando-se na localização (proximal, médio e distal), na anatomia do traço (transverso, oblíquo ou com terceiro fragmento) e na quantidade de fragmentos. Essa classificação permite maior comparação e separação das fraturas, embora complexa, devido ao grande número de possibilidades e agrupamentos possíveis. Houve predomínio das fraturas com fragmentação do terceiro fragmento (grupo 3), no terço médio do fêmur (subgrupo 2). Quatorze fraturas atingiram apenas um segmento do osso, 12 no terço médio e duas na região subtrocantérica. Em sete fraturas o traço atingiu mais de um segmento ósseo.

A fratura de fêmur foi lesão isolada apenas em quatro pacientes (19%); em cinco (24%) houve uma lesão associada; em seis (28%), duas lesões associadas; em três (14%), três lesões associadas e em quatro (19%), quatro ou mais lesões associadas (tabela 2).

Houve nessa série cinco fraturas expostas, quatro delas produzidas por arma de fogo e uma exposta grau III(14). As fraturas produzidas por arma de fogo foram desbridadas e fixadas posteriormente. A fratura exposta grau III foi tratada com limpeza, desbridamento e fixação no primeiro atendimento.

A redução com fixação cirúrgica, em cinco pacientes, realizou-se no dia do trauma; em cinco outros, na primeira semana; em dez pacientes, na segunda semana após o trauma e em um, três semanas depois do trauma. Não houve preferência por um tipo de anestesia.

A placa reta foi usada em 18 pacientes (85%) e a angulada de 95º, em três (15%). Os parafusos usados nas placas retas foram sempre em número de oito, quatro acima e quatro abaixo do foco de fratura. Em quatro pacientes, usou-se a compressão interfragmentária, com parafusos de tração. Essas fraturas apresentavam-se sem desvios e a fixação não alterou a estabilidade do foco principal. Usou-se enxerto ósseo, sempre colocado dentro do foco de fratura, em 11 pacientes (55%). Retirou-se o enxerto ósseo da tábua interna do ilíaco. Todos os pacientes usaram drenos de sucção. Usou-se antibiótico em 18 pacientes.

Um paciente foi a óbito por falência de múltiplos órgãos. Os demais apresentaram, com seis semanas de evolução, a formação de calo periostal e entre os fragmentos ósseos. Em 16 pacientes houve consolidação óssea, em média de 129 dias; variando entre mínimo de 90 e máximo de 224 dias (fig. 2).

Uma paciente com fratura do terço distal mostrou soltura do material de síntese ao ser radiografada na sexta semana; contudo, havia formação do calo periostal e entre os fragmentos ósseos. O material de síntese foi trocado no 5º mês e a fratura evoluiu para consolidação. Um paciente, com fra-tura do terço superior considerada consolidada e clinicamente sem queixas, apresentou quebra do material com 11 meses de evolução. Após troca do material, sua fratura consolidou em dois meses. As radiografias finais de ambos os pacientes mostraram consolidação com calo de maior tamanho e maior densidade óssea.

Em dois pacientes a placa não foi colocada paralela à linha áspera, causando desnivelamento dos fragmentos principais; em um, sem nenhum outro procedimento, a fratura apresentou calo ósseo, após um ano de evolução. O outro paciente, com fratura segmentar, evoluiu para pseudartrose no foco distal com sete meses de tratamento e consolidação do foco proximal em 90 dias. Indicou-se a colocação de enxerto ósseo para a correção da pseudartrose. Durante o ato cirúrgico, observou-se a cicatrização óssea; mesmo assim colocou-se enxerto.

Os pacientes que usaram enxerto ósseo consolidaram suas fraturas em 115 dias. O tempo médio de consolidação da série toda foi de 129 dias; nos pacientes sem uso de enxerto ósseo houve consolidação em 145 dias. Radiologicamente, o calo ósseo de paciente, sem uso de enxerto, se apresentou mais regular e mais denso, contrastando com os casos com uso de enxerto, que apresentaram calo ósseo de grandes proporções.

A fratura foi fixada por uma única incisão longa em 15 (70%) pacientes e através de duas incisões em seis (30%).

Os pacientes cujas fraturas foram fixadas através de uma incisão apresentaram consolidação em média de 125 dias, e os com o uso de duas, em média de 145 dias.

Em dois pacientes desenvolveu-se quadro de agitação psicomotora 36 horas após o trauma, com diagnóstico de embolia gordurosa. Realizou-se gasometria, que mostrou uma PO2 de 71mmHg em um paciente e 79mmHg no outro. Nos dois pacientes a PCO2 esteve abaixo de 40mmHg. Eles foram colocados em ambiente com 100% de O2(3,25) e controlados através de gasometrias de controle. Nos dois pacientes, a fixação de suas fraturas ocorreu duas semanas após o trauma.

A lesão arterial associada em um paciente foi considerada complicação. Esse fato justifica-se por ser a lesão arterial incisa e causada pelo fragmento ósseo e não pelo projétil de arma de fogo.

Um paciente com fratura ipsilateral de fêmur e perna teve sua fratura dos ossos da perna fixada primeiro para melhor controle rotatório do membro. Observado grande aumento de volume da musculatura local, realizaram-se a fixação da fratura e fasciotomia.

Um dos grandes problemas das fraturas multifragmentárias do fêmur é o controle rotatório do membro fraturado. Um paciente, cuja fratura foi fixada em rotação interna de 25º, não apresentava alteração da marcha; observava, porém, que não conseguia colocar o calcanhar da perna fraturada sobre o joelho oposto. O paciente com fratura exposta de fêmur grau III teve sua fratura fixada no primeiro atendimento e com dez meses de evolução apresentou uma fístula em região lateral da coxa no nível da cicatriz. Aos 11 meses de evolução optou-se pela retirada do material de síntese, quando se encontrou um seqüestro da cortical lateral do fêmur, que foi retirado. Por haver grande calo na região, não houve necessidade da colocação de enxerto.

DISCUSSÃO

O primeiro método de tratamento para as fraturas de fêmur foi o conservador, com o uso da tração. Anderson(2) mostrou que, de 56 pacientes adultos tratados por esse método, apenas três (5%) evoluíram para a pseudartrose; os demais, apesar do longo tempo de hospitalização e da limitação da mobilidade do joelho, evoluíram para consolidação, embora viciosa. As fraturas cicatrizaram-se nas posições desfavoráveis e anômalas em que estavam.

Faltavam instrumental cirúrgico e material de síntese de boa qualidade e permitiu-se apenas aperfeiçoar o tratamento (6,13,35,40,50). Permaneceu a dificuldade de controle do encurtamento e das deformidades angulatórias, comuns nessas fraturas.

Schatzker(51) cita a haste descrita por Küntscher(21) como divisor de águas para o tratamento cirúrgico das fraturas de fêmur, pois permite algum controle dos fragmentos ósseos. A dúvida existente é quanto à abertura ou não do foco de fratura(20,21,48). O melhor resultado seria através da haste a céu fechado. Harper(16), ao comparar os métodos de fixação, aberto e fechado, não encontra diferença. Todas as fraturas consolidaram com exuberante calo periostal.

O estudo da biologia da cicatrização óssea mostra a importância do calo periostal em fraturas dos ossos longos(29) e este tipo de calo depende da presença de vascularização local dos tecidos em volta do osso. A principal fonte de nutrição da cortical óssea é a circulação medular(47). Para a cicatrização óssea são importantes a estabilização da fratura e a preservação da vascularização local. As fraturas tratadas conservadoramente consolidam mesmo em posições anômalas porque não há lesão da vascularização óssea, exceto a causa-da pelo trauma.

O método de fixação intramedular é limitado em fraturas multifragmentárias; a haste intramedular controla os desvios angulatórios mas não os desvios rotacionais e o encurtamento. A haste bloqueada(19,21) estendeu a indicação da fixação intramedular para as fraturas multifragmentárias. Esse tipo de tratamento também se caracteriza pela fixação biológica mas apresenta algumas limitações, como a dificuldade do bloqueio distal(53). Existe relato de bloqueio sem colocação do parafuso distal(7). O bloqueio distal pode ser realizado com a exposição da cortical lateral e distal do fêmur e através de janela bloquear a haste sob visão direta. (C.J. Pacolla, comunicação pessoal, 1992).

A técnica de fixação biológica com haste intramedular bloqueada mostra bons resultados. Brumback(4) relata 98% de consolidação com 19 semanas em média e pode ser usada em pacientes politraumatizados(9).

A fixação intramedular a céu fechado respeita a biologia da vascularização e permite boa cicatrização mas apresenta alguns inconvenientes. Lesa a circulação endostal e necessita de mesa ortopédica e intensificador de imagem para o emprego da técnica. Para realizar o bloqueio distal da haste é necessário cirurgião hábil e experiente.

O aparecimento da AO(2) com introdução de instrumental cirúrgico e de material de síntese de melhor qualidade per-mite redução anatômica dos fragmentos fraturados e fixação rígida. A compressão entre os fragmentos permite a consolidação diretamente de um fragmento a outro, sem formação do calo periostal(33). Esse procedimento parece extremamente lógico, mas essa redução anatômica lesa a vascularização óssea e aumenta as probabilidades de processo infeccioso local. A placa apresenta a vantagem de controle rotatório e do encurtamento, com a colocação de parafuso através da placa, bloqueando esses desvios. Magerl(27) e Ruedi(49), em dois trabalhos distintos, somam o total de 217 pacientes e reconhecem os perigos da técnica de placa e parafuso. Após a redução anatômica dos fragmentos, aconselham a colocação de enxerto na região medial do osso, no lado oposto ao da placa. Ambos defendem essa técnica argumentando que esse tipo de fixação preserva a circulação endostal. A redução anatômica e a fixação rígida dos fragmentos causam grande lesão vascular ao osso; a fratura é estável mecanicamente e instável biologicamente. As complicações também ocorrem com o uso desse método de fixação. Loomer(26) mostra 24% de complicação de uma série de 46 pacientes; a complicação mais comum é a quebra ou falha de material. Há ainda o relato sobre pacientes com diminuição da mobilidade do joelho com o uso dessa técnica(37).

A fixação biológica com placa e parafuso foi divulgada por Heitemeyer(17). À primeira vista, radiografia mostra que a fixação biológica não traz muita segurança, pois há apenas alinhamento dos fragmentos fraturados, sem redução anatômica. A técnica, todavia, evita a lesão vascular do osso, como acontece com o tratamento conservador das fraturas. O tratamento com a fixação biológica oferece vantagens. O material de síntese colocado corrige os desvios, evitando a consolidação viciosa, com mínima manipulação dos fragmentos, evitando o edema muscular e a possibilidade de processo infeccioso.

O uso da fixação retardada das fraturas do fêmur(8,24) dá melhores resultados na consolidação e menor número de pseudartroses. Argumenta-se que a espera permite recuperação da vascularização e a formação de tecido de granulação local. Trabalhos atuais defendem a fixação precoce das fraturas de (3,23,45,46) nos pacientes politraumatizados com necessidade de melhor atendimento respiratório. Esses pacientes, cujas fraturas foram fixadas precocemente, tiveram menor tempo de hospitalização, com menor custo de tratamento(45,46).

Um paciente apresentou lesão arterial após fratura. Uma indicação para esse caso seria a colocação de um fixador externo após reparo arterial(11), ao contrário de Riemer(44), que aconselha a fixação da fratura antes do reparo arterial.

A complicação de 5% de pseudartroses durante o tratamento cirúrgico pela técnica da fixação biológica com o uso de placa e parafuso se assemelha ao relatado por Anderson(2), para o tratamento conservador, embora o tratamento cirúrgico permita melhor alinhamento da fratura. A quebra do material de síntese coincide com os achados de Franklin(12), que relata a quebra do material de síntese em torno do 12º mês após a cirurgia e, nestes casos, 50% das fraturas mostravam sinais de consolidação ao exame radiológico.

Existe grande dificuldade para avaliação da consolidação da fratura, tanto clínica como radiológica. Alguns critérios radiológicos de consolidação são a formação de calo ao redor da fratura, com densidade similar à do osso(52), a formação de calo periostal com osso trabeculado(16); ou a presença de calo ósseo ponteando a fratura em qualquer incidência(4). Acrescente-se a esses critérios a ausência de sintomas quando se realiza o apoio(17). Consideram-se as fraturas consolidadas quando há presença de calo periostal, ausência de dor no local da fratura, apoio completo do membro lesado e deambulação sem dor(15). Usou-se como critérios de consolidação clínica a ausência de dor no nível do foco de fratura e mobilidade articular indolor de quadril e joelho, e como critérios radiológicos, a formação de calo periostal e calo entre os fragmentos, sinal indireto de integridade vascular.

O tratamento conservador da fratura de fêmur com uso de tração mostra consolidação óssea em torno do 6º mês(36). Esse resultado altera-se quando acrescentado do apoio, diminuindo o tempo de consolidação para 102 dias(32). O tratamento cirúrgico das fraturas diminuiu o número de consolidações viciosas, mas aumentou o tempo de consolidação. A haste intramedular mostra tempo médio para consolidação de 169 dias(16). A fixação através de placa e parafuso mostra tempo médio para consolidação de 210 dias(26). O uso da fixação biológica permite melhor alinhamento das fraturas e menor tempo de consolidação. Na haste bloqueada, o tempo médio de consolidação foi de 131 dias(4,19,51) e com placa e parafuso, de 127 dias(17,38). Esses dados comprovam a preservação da vascularização local associada à estabilização da fratura. Esses fatores permitem a cicatrização óssea e a recuperação funcional mais precoce. O inconveniente da haste bloqueada é a necessidade de aparelhos especiais, como mesa ortopédica e intensificador de imagem.

As fraturas fixadas que tiveram associado o uso do enxerto ósseo mostraram a formação de calo ósseo grande e irregular, enquanto as fixadas sem a associação de enxerto ósseo mostraram calo mais denso e regular (fig. 2).

CONCLUSÕES

A fixação biológica das fraturas multifragmentárias de fêmur com placa e parafuso é método de tratamento para esse difícil tipo de fratura, pois preserva a circulação periostal e não lesa a circulação endostal por fresagem. Permite a cicatrização óssea, mesmo em situações sem estabilidade mecânica, apenas com proteção biológica ao osso. A melhor técnica para a fixação das fraturas multifragmentárias da diáfise de fêmur é:

1 - Pela fixação da fratura durante a 1ª semana;

2 - Através de uma única incisão longa, com visibilização do foco de fratura, mas sem desinserir a musculatura local;

3 - Pelo uso do distrator da AO, para correto alinhamento dos fragmentos principais;

4 - Através da colocação de enxerto ósseo, dentro do canal medular;

5 - Através da colocação de placas e parafusos, para a estabilização da fratura;

6 - Pela dispensa de equipamentos especiais (mesa ortopédica e intensificador de imagem) para sua realização.

Esse método, além de ser simples, respeita a biologia da vascularização óssea ao redor do foco de fratura.

2. Anderson, R.L.: Conservative treatment fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 49: 1371-1375, 1967.

3. Bone, L.B., Johnson, K.D.,Weigelt, J. et al: Early versus delayed stabi- lization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 71: 336-340, 1989.

4. Brumback, R.J., Uwagie-Ero, S., Lakatos, R.P. et al: Intramedullary nail- ing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static inter- locking fixation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1453-1462, 1988.

5. Brunner, C.F. & Webber, B.G.: Special techniques in internal fixation, Springer-Verlag, 1982.

6. Buxton, R.A.: The use of Perkins' traction in the treatment of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 63: 362-366, 1981.

7. Camargo, F.P.: Osteossíntese intramedular de Küntscher. Contribuição à técnica e estudo crítico baseado em 240 casos, São Paulo, 1952.

8. Charnley, J. & Guindy, A.: Delayed operation in the open reduction of fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Br] 43: 664-671, 1961.

9. Christie, J., Court-Brown, C., Kinninmonth, A.W.G. et al: Intramedullary locking nails in the management of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 70: 206-210, 1988.

10. Court-Brown, C.M.: Antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery. Scand J Infect Dis Suppl 70: 74-79, 1990.

11. Dabezeis, E.J., D'Ambrosia, R., Shoji, H. et al: Fractures of the femoral shaft treated by external fixation with the Wagner device. J Bone Joint Surg [Am] 66: 360-364, 1984.

12. Franklin, J.L., Winquist, R.A., Benirschke, S.K. et al: Broken intramedullary nails. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1463-1471, 1988.

13. Gates, D.J., Alms, M. & Molina Cruz, M.: Hinged cast and roller traction for fractured femur. A system of treatment for the Third World. J Bone Joint Surg [Br] 67: 750-756, 1985.

14. Gustilo, R.B., Merkow, R.L. & Templeman, D.: Current concepts review - The management of open fractures. J Bone Joint Surg [Am] 72: 299-304, 1990.

15. Hanks, G.A., Foster, W.C. & Cardea, J.A.: Treatment of femoral shaft fractures with the Brooker-Wills interlocking intramedular nail. Clin Orthop 226: 206-218, 1988.

16. Harper, M.C. & Carson, W.L.: Curvature of the femur and the proximal entry point for an intramedullary rod. Clin Orthop 220: 155-161, 1987.

17. Heitemeyer, U., Kemper, F., Hierholzer, G. et al: Severely comminuted femoral shaft fractures: treatment by bridging-plate osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg 106: 327-330, 1987.

18. Hoppenfeld, S. & Deboer, P.: Surgical exposures in orthopaedics - the anatomic approach, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.

19. Kempf, I., Grosse, A. & Beck, G.: Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 67: 709-720, 1985.

20. King, K.F. & Rush, J.: Closed intramedullary nailing of femoral shaft Kuntscher technique. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1319-1323, 1981.

21. Küntscher, G.: Die Maknagelung von Knochenbruchen. Archiv Klin Chir 200: 443-455, 1940. Traduzido no Clin Orthop 60: 5-12, 1968.

22. Küntscher, G.: Intramedullary surgical technique and its place in orthopaedic surgery. My present concept. J Bone Joint Surg [Am] 47: 809- 818, 1965.

23. Laduca, J.N., Bone, L.L., Seibel, R.W. et al: Primary open reduction and internal fixation of open fractures. J Trauma 20: 580-586, 1980.

24. Lam, S.J.: The place of delayed internal fixation in the treatment of fractures of the long bones. J Bone Joint Surg [Br] 46: 393-397, 1964.

25. Levy, D.: The fat embolism syndrome. A review. Clin Orthop 261: 281- 286, 1990.

26. Loomer, R.L., Meek, R. & Sommer, F.: Plating of femoral shaft fractures: the Vancouver experience. J Trauma 20: 1038-1042, 1980.

27. Magerl, F., Wyss, A., Brunner, C. et al: Place osteosynthesis of femoral shaft fractures in adults. A follow-up study. Clin Orthop 136: 62-73, 1979.

28. Mast, J., Jakob, R. & Ganz, R.: Planning and reduction technique in fracture surgery, Springer-Verlag, 1989.

29. McKibbin, B.: The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg [Am] 60: 150-162, 1978.

30. Melcher, G.A., Claudi, B., Perren, S. et al: Influence of type of medullary nail on the development of local infection. J Bone Joint Surg [Br] 76: 955-959, 1994.

31. Meyer, S., Weiland, A. & Willenegger, H.: The treatment of infected non-union of fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 57: 836- 842, 1975.

32. Moran, C.G., Gibson, M.J. & Cross, A.T.: Intramedullary locking nails for femoral shaft fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg [Br] 72: 19-22, 1990.

33. Müller, M.E., Allgower, M., Schneider, R. et al: Manual of internal fixation, Springer-Verlag, 1979.

34. Müller, M.E., Nazarian, S., Koch, P. et al: The comprehensive classification of fracture of long bones, New York, Springer, 1990.

35. Neufeld, A.J. & Mays, J.: Skeletal traction methods. Clin Orthop 102: 144-151, 1974.

36. Nichols, P.J.R.: Rehabilitation after fractures of the shaft of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 45: 96-102, 1963.

37. O'Beirne, J., O'Connell, R.J., Withe, J.M. et al: Fractures of the femur treated by femoral plating using the anterolateral approach. Injury 17: 387-390, 1986.

38. Osório, L., Osório, E.G., Amaral, F.G. et al: Tratamento das fraturas cominutivas do fêmur pelo método da placa em ponte. Rev Bras Ortop 29: 855-860, 1994.

39. O'Sullivan, M.E., Chao, E.Y.S. & Kelly, P.J.: Current concepts review: the effects of fixation on fracture-healing. J Bone Joint Surg [Am] 71: 306-310, 1989.

40. Perkins, G.: Rest and movement. J Bone Joint Surg [Br] 35: 51, 1953.

41. Perren, S.M.: Physical and biological aspects of fracture healing with special reference to internal fixation. Clin Orthop 138: 175-196, 1979.

42. Perren, S.M.: The biomechanics and biology of internal fixation using plates and nails. Orthopedics 12: 21-34, 1989.

43. Perren, S.M. & Ganz, R.: The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific background, design and application. Injury 22 (suppl 1): 3, 1991.

44. Riemer, B.L., Foglesong, M.E. & Miranda, M.A.: Femoral plating. Orthop Clin North Am 25: 625-633, 1994.

45. Riska, E.B., Von Bonsdorff, H., Hakkinen, S. et al: Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries. J Trau- ma 17: 111-121, 1977.

46. Riska, E.B. & Myllynen, P.: Fat embolism in patients with multiple injuries. J Trauma 22: 891-894, 1982.

47. Rhinellander, F.: "The vascular response of bone to internal fixation", in Browner, B. & Edwards, C.: The science and practice of medullary nailing, 1987. p. 25-59.

48. Rothwell, A.G. & Fitzpatrick, C.B.: Closed Kuntscher nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 60: 504-509, 1978.

49. Ruedi, T.P. & Luscher, J.N.: Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates. Clin Orthop 138: 74- 76, 1979.

50. Russell, R.H.: Fracture of the shaft of the femur: a clinical study. Br J Surg 11: 491-502, 1924.

51. Schatzker, J. & Tile, M.: The rationale of operative fracture care, Springer-Verlag, 1987.

52. Thoresen, B.O., Alho, A., Ekeland, A. et al: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1313-1320, 1985.

53. Tile, M.: Fractures of the pelvis and acetabulum, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.

54. White, G.M., Healy, W.L., Brumback, R.J. et al: The treatment of fractures of the femoral shaft with the Brooker-Wills distal locking intramedullary nail. J Bone Joint Surg [Am] 68: 865-876, 1986.

55. Winquist, R.A., Hansen Jr., S.T. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nail of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539, 1984.

56. Woloszyn, J.T., Uitvlugt, G.M. & Castle, M.E.: Management of civilian gunshot fractures of the extremities. Clin Orthop 226: 247-251, 1988.