CASUÍSTICA
A casuística deste trabalho foi obtida pela análise retrospectiva dos prontuários e radiografias de pacientes com fratura da diáfise do fêmur tratados cirurgicamente no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, de 1987 a 1995, através de redução a foco fechado da fratura e síntese com pinos de Ender, associados, ou não, à fixação externa. No período, foram operadas 97 fraturas da diáfise do fêmur por essa técnica, das quais apenas 65 foram aproveitadas para estudo. Na sua maioria, essas fraturas estavam presentes em pacientes politraumatizados que apresentavam trauma de crânio, tórax e abdome, com registro de 32 fraturas associadas, sendo as mais freqüentes as dos ossos da perna e bacia.
Os pacientes estudados estão relacionados na tabela 1, com o número de ordem de acordo com a data do tratamento realizado, registro, idade na ocasião da operação em anos, sexo, lado fraturado, tipo e etiologia da fratura, o número de pinos de Ender utilizados, os portais para a osteossíntese e, quando utilizado, o tipo do fixador externo.
O estudo da casuística está demonstrado nas tabelas 2 a 7.
MÉTODOS
O método adotado de redução e osteossíntese a foco fechado com pinos de Ender foi indicado para o tratamento das fraturas da diáfise do fêmur que apresentavam cominuição, da região subtrocanteriana à supracondiliana, fraturas segmentares do fêmur, fraturas patológicas e em crianças acima de nove anos de idade, visando obter a estabilidade da fratura com o mínimo de agressão cirúrgica e a menor desvitalização dos tecidos moles e ósseo.
Técnica cirúrgica
O paciente sob anestesia era colocado à mesa ortopédica, em decúbito dorsal horizontal, ficando o membro inferior a ser operado na posição horizontal, enquanto o membro inferior contralateral era inclinado para baixo, preso ao suporte da mesa, permitindo assim a visibilização do foco de fratura através de radioscopias em perfil, ântero-posterior e oblíquas (fig. 1).
A redução incruenta da fratura era realizada através de tração, seguida de manobras de lateralização ou medialização do fragmento distal. O controle da rotação era obtido pelo alinhamento da espinha ilíaca ântero-superior, centro da patela e o eixo do segundo dedo do pé. Em caso de necessidade de anteriorização do fragmento distal, isto era conseguido com auxílio de apoio dado por perneira acoplada à mesa ortopédica, sob a região do joelho. Essa manobra também auxiliava a visibilização da fratura em perfil pela radioscopia. Raramente, havia necessidade de posteriorizar o fragmento distal. Quando necessário, era feito manualmente, empurrando-o para baixo.
Com auxílio da radioscopia, os pinos de Ender(3) previamente medidos eram introduzidos no canal medular através de três portais descritos a seguir:
1 - Distal medial: de acordo com a técnica original de Ender, por via de acesso de aproximadamente 5 a 8cm, na face medial da região distal da coxa, dissecando e incidindo a fáscia, afastando anteriormente o músculo vasto medial, atingia-se a face medial da metáfise distal do fêmur. Com material próprio da técnica (sovela), uma janela óssea era aberta na região média entre as corticais anterior e posterior da diáfise, logo acima do tubérculo dos adutores.
2 - Distal lateral: através de incisão lateral na região distal da coxa, realizava-se a abertura do trato iliotibial; com o afastamento anterior do músculo vasto lateral, a superfície óssea era exposta, em que uma janela na cortical do fêmur era feita de forma similar à do portal distal medial. Nas fraturas do terço distal e supracondilianas, os pinos de Ender eram introduzidos por pequenas incisões localizadas diretamente sobre os côndilos femorais, com a finalidade de melhor estabilizar o fragmento ósseo distal.
3 - Trocanteriano: por via lateral proximal na coxa, na região acima do trocanter maior, de aproximadamente 5 a 8cm; dissecada e aberta a fascia lata, afastando as fibras anteriores e posteriores do músculo glúteo médio, o trocanter maior era visibilizado na sua porção súpero-lateral. Com sovela, uma janela óssea era aberta em direção ao canal medular proximal do fêmur, na cortical da região referida do grande trocanter.
Nas crianças, a janela para a colocação dos pinos era feita na região distal medial, proximal à placa epifisária distal do fêmur, evitando a lesão desta fise de crescimento, bem como a do grande trocanter.
Os pinos eram introduzidos a foco fechado pelo canal medular sob controle do amplificador de imagem, atravessando o foco de fratura e penetrando no canal medular do fragmento oposto, havendo por vezes necessidade de auxílio com manobras manuais externas sobre a coxa do paciente para reduzir a fratura. O número de pinos a serem introduzidos dependia tanto da largura do canal medular como do tipo, localização e cominuição da fratura.
Obtidos a estabilização e o alinhamento do foco fraturário, este era testado através de movimentos de rotação do membro inferior e flexoextensão do joelho, com auxílio da radioscopia. Quando julgado necessário, era instalado um fixador externo do tipo uniplanar, através de pinos rosqueados de Schanz, introduzidos junto às metáfises, onde o canal medular é mais largo, permitindo a passagem destes entre os pinos de Ender já instalados.
Os pacientes foram acompanhados no ambulatório com retornos mensais. A fratura era considerada consolidada radiograficamente quando apresentava calo ósseo suficiente para liberar-se a carga total e, clinicamente, quando o paciente conseguia apoiar o membro inferior tratado sem auxílio de muletas.
Inicialmente, os fixadores externos eram deixados por tempo prolongado nas fraturas instáveis; com o aumento do número de pinos de Ender utilizados para a síntese, o fixador externo, quando utilizado, era retirado por volta de quatro a oito semanas.
Em crianças a partir de oito anos de idade optou-se pelo uso complementar do gesso pelvipodálico à utilização de maior número de pinos, que era retirado quando da consolidação da fratura.
RESULTADOS
Em relação às complicações, 22 pacientes (33,8%) apresentaram as seguintes: 12 casos de limitação da mobilidade articular do joelho (18,5%), nove migrações dos pinos de Ender
O tempo médio para a consolidação das fraturas foi de 17,4 semanas, variando de dez a 41 semanas (figs. 2A, B, C, 3A, B, C, 4A, B, C).
Em relação às complicações, 22 pacientes (33,8%) apresentaram as seguintes: 12 casos de limitação da mobilidade articular do joelho (18,5%), nove migrações dos pinos de Ender (13,8%), duas osteomielites crônicas (3%), duas pseudartroses (3%) e duas consolidações viciosas em valgo (3%) (tabela 8).
DISCUSSÃO
O tratamento tradicional das fraturas cominutivas da diáfise do fêmur com tração balanceada seguida por imobilização em aparelho gessado foi estudado por Montgomery & Mooney(15), em uma série de 52 pacientes. Observaram encurtamento de 2 a 3cm em 12% dos casos, com média de tempo de hospitalização de 25 dias e consolidação em 13 semanas.
Johnson et al.(9) fizeram estudo comparativo entre 79 fraturas cominutivas do fêmur em adultos, tratadas por três técnicas diferentes: tração balanceada de Neufeld, osteossíntese com pino intramedular e cerclagem e pino intramedular travado. Os grupos eram comparáveis quanto à idade e sexo, porém os casos tratados com pino travado apresentavam maior grau de cominuição da fratura. Após a análise dos resultados obtidos, o tratamento de escolha foi com o pino travado.
Ender & Simon-Weidner(3) apresentaram em 1970 sua técnica para o tratamento de fraturas pertrocantéricas e subtrocantéricas com síntese a foco fechado, utilizando pinos flexíveis de 4,5mm côndilo-cefálicos. Técnica alternativa para o tratamento das fraturas cominutivas da diáfise femoral foi descrita pela primeira vez por Pancovich et al.(16), em 1979, com a redução e síntese não convencional com pinos flexíveis de Ender a foco fechado. Os autores indicavam o método para o tratamento das fraturas da região subtrocantérica à supracondiliana, com bons resultados, tendo preferência pelo portal trocanteriano para a introdução dos pinos, evitando a migração distal. No mesmo ano, Erikson & Hovelius(4) publicaram a experiência com o método no tratamento de 16 fraturas diafisárias do fêmur, através dos portais distais, porém apenas três eram fraturas cominutivas.
O número de pinos utilizados para a síntese varia de acordo com a largura do canal medular. Moehring(14) relata que dois ou três pinos de Ender são suficientes para a estabilização da fratura. Entretanto, na análise de 50 fraturas de fêmur, manteve oito pacientes em tração após o procedimento cirúrgico devido à instabilidade do foco de fratura, completando o tratamento com o uso de aparelho gessado.
Iniciamos o uso dessa técnica em nosso meio devido ao grande número de pacientes politraumatizados encaminhados ao nosso serviço apresentando fraturas cominutivas do fêmur. Procurou-se diminuir sua permanência hospitalar e conseguir-se melhor redução e estabilização das fraturas.
A princípio, o número de pinos de Ender utilizados era suficiente para o alinhamento ósseo no seu eixo axial, associando o fixador externo do tipo Wagner ou LIM 41 para bloquear o colapso e cavalgamento dos fragmentos da fratura. Posteriormente, procuramos introduzir número maior de pinos visando o preenchimento do canal medular e estabilizando o foco fraturário, principalmente nos casos de menor cominuição. Assim, nas 14 vezes em que foram utilizados apenas dois pinos, 11 necessitaram da associação com fixação externa e um com o gesso pelvipodálico (85,7%). Em contrapartida, esse número diminuiu com a utilização de três pinos de Ender; foi empregada a fixação externa em nove de 23 pacientes (39,1%). Com uso de quatro pinos, esse número caiu para três em 24 (12,5%) e, com maior número de pinos, não foi mais necessária a fixação externa.
Quanto às indicações para o método, concordamos com os autores(1,5,6,18) que utilizam os pinos de Ender para o tratamento de fraturas segmentares do fêmur. A redução e síntese a foco fechado de fraturas expostas do fêmur do tipo I e II de Gustillo é de melhor prognóstico quanto ao risco de infecção(2). Em relação à faixa etária, os pinos são utilizados no tratamento da fratura do fêmur a partir de oito anos de idade(7,11), na grande maioria das vezes em crianças politraumatizadas; também os pacientes idosos têm grande vantagem com o método devido à pouca agressão cirúrgica.
O tratamento de fraturas patológicas de causa tumoral(10) ou metabólica tem bons resultados com esse tipo de material, estabilizando a fratura e proporcionando rápida consolidação.
Discordamos de Herscovici et al.(8), que contra-indicam o tratamento das fraturas cominutivas do fêmur com pinos de Ender, relatando ser sempre necessária a utilização de método complementar para ese tipo de síntese (tração, aparelho gessado ou cerclagem do foco de fratura). Os autores, na sua casuística, utilizavam os pinos apenas para alinhar a fratura do fêmur, não procurando preencher o canal medular com maior número de pinos possível e, devido a este fato, consideraram a síntese insuficiente.
A fixação externa, quando necessária, evitou o cavalgamento dos fragmentos nas fraturas com extrema cominuição, assim como a migração dos pinos de Ender, a qual ocorreu sempre através dos portais distais. Discordamos de Erickson & Hovelius(4) quanto à utilização apenas dos portais distais, já que não encontramos nenhum caso de migração pelo portal trocanteriano, este boa opção para a síntese de alguns níveis de fratura.
O uso do fixador externo mostrou-se por vezes prejudicial à reabilitação do joelho (todos os casos de rigidez desta articu- lação), possivelmente devido ao uso de dois ou mais pinos rosqueados de Schanz na região lateral distal da coxa, atraves- sando a fascia lata. Com a fixação do fragmento distal da fratura através de um só pino rosqueado, colocado dorsalmen- te ao músculo vasto lateral e não perfurando a fascia lata, a limitação da mobilidade do joelho não ocorreu, mesmo quan- do houve necessidade da fixação externa por número maior de semanas (pacientes 20, 33 e 41). Mantendo-se o fixador por poucas semanas (pacientes 8, 9, 23, 55, 56, 57 e 65) ou evitando-se a fixação externa através da introdução do maior número de pinos de Ender, não houve perda da mobilidade do joelho. A nosso ver, essa é a melhor conduta a ser seguida.
Os tratamentos que evoluíram com osteomielite foram os de pacientes que sofreram fraturas expostas devido a trauma por arma de fogo; foi controlado o quadro infeccioso após consolidação da fratura, limpeza cirúrgica e retirada do material de síntese.
Os pacientes que evoluíram com pseudartrose foram vítimas de acidente automobilístico com fraturas cominutivas devido a trauma de alta energia, tratados posteriormente com êxito através da instalação de fixador externo tipo circular de Ilizarov, retirando-se os pinos de Ender em apenas um dos pacientes.
Concluímos que o número mínimo ideal de pinos de En-der para a síntese de fraturas cominutivas do fêmur é o de quatro, procurando-se preencher o máximo possível o canal medular. Exceção a essa regra são as fraturas patológicas e as dos pacientes mais jovens com canal medular estreito. A associação da fixação externa é por vezes necessária, principalmente nos casos de cominuição de grande parte da diáfise. Portanto, este é um método alternativo no tratamento das fraturas cominutivas da diáfise femoral e mesmo, por vezes, a melhor possibilidade de terapêutica cirúrgica em fraturas patológicas que apresentam má qualidade da cortical óssea.
Permite ainda a reabilitação precoce, diminuindo o tempo de hospitalização, apresenta pouca morbidade cirúrgica, possibilita boa estabilidade do foco de fratura, assim como sua associação com outros procedimentos cirúrgicos em pacientes politraumatizados, origina pouca perda sanguínea e faz diminuir o risco de infecção, devido à não exposição do foco de fratura.
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