Foram estudados oito pacientes tratados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo (Pavilhão Fernandinho Simonsen), entre janeiro de 1994 e dezembro de 1995. Esses pacientes apresentavam fraturas bicondilares de planalto tibial (segundo a classificação AO: 41-C) e foram tratados através do método acima descrito. Eram seis do sexo masculino (75%) e dois do feminino (25%). A média de idade era de 42 anos, variando entre 28 e 57 anos.
Quanto ao mecanismo do trauma, três pacientes (37,5%) foram vítimas de atropelamento; dois (25%), de queda de altura; dois (25%), de acidente automobilístico, e um (12,5%), de acidente motociclístico.
Com relação às lesões associadas, quatro (50%) sofreram fraturas em outros segmentos e um (12,5%) apresentou síndrome compartimental, tratada com fasciotomia. Nenhum paciente sofreu lesão de outros órgãos e sistemas que necessitasse tratamento cirúrgico. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento das fraturas associadas no mesmo ato operatório.
Segundo a classificação do Grupo AO, tivemos dois pacientes (25%) com fratura 41-C2.2 (com asa metafisária fragmentada); um (12,5%), 41-C2.3 (com cominuição metafisária complexa); quatro (50%), 41-C3.1 (com cominuição da superfície articular lateral) e um (12,5%), 41-C3.2 (com cominuição da superfície articular medial).
Os pacientes foram operados em mesa cirúrgica comum, em posição supina, utilizando-se coxim parassacral ipsilateral, nos casos em que a cominuição era no côndilo lateral. Foram cinco acessos laterais (62,5%), dois mediais (25%) e um anterior (12,5%).
A tática cirúrgica foi: abordagem do côndilo cominuído, redução aberta da superfície articular, preenchimento das falhas ósseas metaepifisárias com enxerto ósseo esponjoso retirado da crista ilíaca ipsilateral e redução dos côndilos e fixação com placa de suporte. Foi dada preferência para placas em T ou L, de acordo com o côndilo acometido (T para estreita longa, devido à extensão diafisária da fratura. Se-guiu-se com aplicação do fixador uniplanar contralateral à placa, utilizando-se apenas dois pinos de Schanz, sendo um metafisário (proximal ao traço metafisário) e um diafisário. Utilizamos dois pinos de Schanz em cada fragmento em apenas dois casos (que apresentavam extensão diafisária da fra-tura e cominuição na base de apoio do côndilo a ser sustentado pelo fixador). Reparação das partes moles lesadas (como, por exemplo, menisco). Em nenhum paciente foi usada imobilização externa. Os pacientes foram estimulados a realizar movimentação ativa a partir do 1º dia de pós-operatório.
Quanto ao fixador externo, não houve padronização da mar-ca, sendo utilizado aquele disponível no momento da cirurgia. Em quatro pacientes (50%) utilizamos fixador tubular AO; em três (37,5%), fixador nacional (Makan) e em um (12,5%), o fixador externo confeccionado na oficina ortopédica da nossa instituição.
Foi iniciada carga parcial, de acordo com controle radiográfico, com tempo médio de oito semanas, variando entre quatro e 20. A carga total foi liberada após a consolidação, que ocorreu entre seis e 28 semanas, com média de nove semanas. O fixador externo foi retirado após a consolidação.
Com relação à mobilidade articular, apenas um caso (12,5%) não recuperou a extensão completa, ficando com limitação de dez graus. A flexão média obtida foi de 105 graus, variando entre 90 e 140 graus. Salientamos que esta amplitude articular foi conseguida, em média, em 11 semanas.
Como complicações tivemos: infecção superficial nas entradas dos pinos dos fixadores em quatro pacientes (50%), que foram facilmente controladas com curativos e antibioticoterapia por via oral. Um paciente (12,5%) desenvolveu infecção profunda, necessitando de limpeza cirúrgica, com retirada do material de síntese e confecção de gesso cruropodálico. Este paciente não mais retornou para acompanhamento. Não houve necrose de pele ou outras complicações decorrentes dos acessos cirúrgicos realizados.
DISCUSSÃO
O aspecto de maior importância no tratamento das fraturas bicondilares do planalto tibial reside não só na redução anatômica dos traços de fratura articular, mas também na manutenção da vitalidade do envoltório de partes moles.
Os acessos extensos, para visibilização de ambos os côndilos tibiais, têm sido criticados por vários autores, que chegam a reportar índices de complicações como necrose de pele e tendinosa da ordem de 50%. Essa incidência diminuiu muito a qualidade do resultado final do tratamento para estas fraturas(9,12).
Baseados nesses estudos, foram desenvolvidas novas técnicas de abordagem para essas fraturas, como, por exemplo, a fixação externa com aparelho de Ilizarov, utilizando a ligamentotaxia. A fixação híbrida, com a utilização do fixador externo aliada à fixação interna, utilizando acessos menos extensos, é outra alternativa, que alia a redução anatômica e enxertia óssea ao respeitar a vascularização dos tecidos. Nós optamos pela utilização da fixação híbrida estimulados pela praticidade do método.
Em nossa casuística, a utilização da fixação híbrida teve como sua maior indicação as fraturas com grande cominuição de apenas um dos côndilos tibiais.
O tempo médio para carga, consolidação e retirada do fixador externo foi maior que o relatado na literatura, devido à inclusão de um paciente que apresentava fratura diafisária de tíbia associada, com tempo de consolidação e retirada do fixador externo após 28 semanas. Nos demais pacientes, to-dos os resultados obtidos corroboraram com a literatura.
Quanto às complicações decorrentes do método, não consideramos as infecções superficiais nos locais de inserção dos pinos como um agravo, pois foram facilmente controladas com cuidados locais e antibioticoterapia oral, e não comprometeram o resultado final. O único paciente que apresentou infecção profunda não retornou às reavaliações agendadas.
CONCLUSÃO
Acreditamos que o emprego das placas de suporte e compressão interfragmentária, como preconizado pelo Grupo AO, associado à enxertia óssea e fixação externa uniplanar contralateral, é bom tratamento para as fraturas bicondilares do planalto tibial com cominuição da superfície articular limitada a um dos côndilos.
A via de acesso limitada e o menor tempo cirúrgico resultaram em complicações menos freqüentes e com menor gravidade. O fixador externo contralateral proporcionou estabilidade suficiente para a manutenção da redução, com realização da movimentação ativa precoce, necessária para bom ganho funcional.
Bernirschke, S.K., Agnew, S.G., Mayo, K.A. et al: Open reduction internal fixation of complex proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 5: 236, 1991.
Blake, R., Watson, J.T., Morandi, M. et al: Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator. J Orthop Trauma 7: 167-168, 1993.
Chapman, M.W. & Mahoney, M.: The role of internal fixation in the management of open fractures. Clin Orthop 138: 120, 1979.
Christensen, K., Powell, J. & Bucholz, R.: Early results of a new technique for treatment of high grade tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 4: 226, 1990.
Fernandez, D.L.: Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg [Am] 70: 208-219, 1988.
Koval, K.T., Sanders, R., Borrelli, J. et al: Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 6: 340-351, 1992.
Mast, J., Ganz, R. & Jacob, R.: Planning and reduction techniques in fracture surgery, Berlin, Springer-Verlag, 1989.
Moore, T.M., Patzakis, M.G. & Harvey, J.B.: Tibial plateau fractures: definition, demographies, treatment rationale, and long term results of closed traction management of operative reduction. J Orthop Trauma 1: 97-119, 1987.
Müller, M., Allgöwer, R. Schneider & Willenegger, H.: Manual of Internal Fixation, 3rd ed., 1992.
Rangitsch, M.R., Duwelius, P.J. & Colville, M.R.: Limited internal fixation of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 7: 168-169, 1993.
Schatzker, J.: "Fractures of the tibial plateau", in Schatzker, J. & Tile, M. (eds): Rationale of Operative Fracture Care, Berlin, Springer-Ver-lag, 1988. p. 279-295.
Waddell, A.P., Johnston, D.W.C. & Neidre, A.: Fractures of the tibial plateau: a review of 95 patients and comparison of treatment methods. J Trauma 21: 376-381, 1981.
