A fratura intra-articular de calcâneo pode ser considerada complexa em relação aos demais ossos do corpo; sua freqüência é de cerca de 60% das fraturas do tarso e de 2% do total(4).
A radiografia simples foi e tem sido utilizada para classificação e indicação do tratamento da fratura intra-articular de calcâneo(2,6,16,22).
Recentemente, a tomografia computadorizada dessas fraturas permitiu avaliar com maior precisão o acometimento das articulações calcâneo-cubóide e subtalar(4,14).
A tomografia computadorizada, embora seja um método mais preciso para definir a fratura e planejar a cirurgia(3,8,15), não pôde ser utilizada neste estudo, pois, como na maioria dos serviços, não dispomos deste recurso.
Utilizamos a classificação segundo Essex-Lopresti(6), que divide a fratura de calcâneo em extra e intra-articulares e, estas últimas, em depressão articular e tipo lingüeta, com base na posição da linha da fratura primária, relação da faceta articular posterior com fragmentos da tuberosidade e número de fragmentos maiores.
O objetivo deste estudo prospectivo é avaliar os resultados obtidos pela osteossíntese por via lateral e enxertia do espaço resultante da redução nas fraturas intra-articulares tipo depressão articular de Essex-Lopresti.
MATERIAL E MÉTODO
Vinte e três fraturas intra-articulares de calcâneo foram estudadas em 20 pacientes, sendo 18 homens e duas mulheres, na faixa etária de 28 a 70 anos (tabela 1), durante o período de fevereiro de 1993 a julho de 1995, com seguimento máximo de 30 e mínimo de 12 meses.
O mecanismo do trauma responsável pela fratura foi que-da de altura em posição ortostática sobre os calcanhares.
Todas as fraturas operadas foram classificadas em depressão articular segundo Essex-Lopresti, através de radiografia simples em perfil, oblíquo e axial, nas quais observaram-se ainda os ângulos de Böhler e de Gissane e altura e largura do calcâneo.
O tempo médio (ponderado) entre o trauma e o ato cirúrgico foi de 14,39 dias, variando de imediato a 44 dias.
O paciente era operado em decúbito ventral com garrote na raiz da coxa; a incisão era submaleolar, iniciando-se lateralmente à inserção do tendão de Aquiles, indo até o cubóide, com acesso direto à bainha dos peroneiros, sem dissecção da pele e subcutâneo. Os tendões peroneiros eram rebatidos cranialmente com incisão da bainha e visibilização do foco de fratura. Somente em um caso foi necessário usar também um acesso medial.
A parede lateral do calcâneo era rebatida distalmente, expondo o fragmento subtalâmico afundado no calcâneo. O fragmento geralmente constitui a parte lateral da superfície articular posterior do calcâneo. O fragmento subtalâmico era elevado e fixado temporariamente com fios de Kirschner lisos. Corrigido o varo do calcâneo e baixada a tuberosidade por meio de um fio de Steinmann 3,2mm inserido longitudinal-mente no fragmento posterior, era feito um controle radiológico intra-operatório em perfil e axial. Após redução satisfatória, o espaço resultante no interior do calcâneo era preenchido com enxerto autógeno corticoesponjoso proveniente da crista ilíaca posterior. Geralmente era possível fixar o fragmento subtalâmico com um parafuso de compressão interfragmentário inserido transversalmente. Placas AO terço de cana ou em T (3,5mm) eram utilizadas para manter a redução.
No pós-operatório, era estimulada mobilização precoce e permitida carga parcial depois de oito semanas.
Para avaliação clínica, utilizou-se o método de Crosby e Fitzgibbons(3), adaptado (tabela 2).
RESULTADOS
Nosso estudo apresentou 20% de resultados excelentes, 50% de bons, 24% regulares e 5% de maus (tabela 3).
Após um ano de seguimento, 16 pacientes (69,56%) apre-sentaram-se sem dor, sete (30,43%) com dor suportável e apenas um paciente (0,43%) sentia dor importante.
Três pacientes (13,04%) apresentaram arco de movimento do tornozelo (flexão plantar + flexão dorsal), entre 50 e 70º, 15 (65,21%) entre 30 e 40º e cinco pacientes (21,73%) entre 0 e 29º. Em relação à articulação subtalar, cinco pacientes (21,73%) obtiveram eversão + inversão entre 10 e 15º, oito pacientes (34,78%) entre 5 e 9º e dez pacientes (43,47%) apresentaram bloqueio da subtalar.
Em dez pacientes (43,47%), não foi observado edema, oito pacientes (34,78%) apresentaram edema leve, dois (8,69%) moderado e um paciente (1,34%), edema grave.
Dezoito pacientes (78,26%) não apresentaram necessidade de aumentar o número do sapato; em cinco pacientes (21,74%), isso foi necessário.
O ângulo de Böhler após redução variou de 26º mais ou menos 5º para um normal de 25 a 37 graus.
Quanto às complicações pós-operatórias, tivemos um caso de necrose de pele, um caso de infecção profunda e um caso de Sudeck.
O paciente com necrose de pele evoluiu bem, com cicatrização por segunda intenção; portanto, não foi realizado enxerto livre de pele. O paciente que apresentou Sudeck foi encaminhado ao ambulatório da dor, onde, após bloqueios raquimedulares contínuos, evoluiu com melhora do quadro.
DISCUSSÃO
A fratura de calcâneo tem sido objeto de discussão quanto ao tratamento a ser utilizado. Na última década, houve consenso pela redução aberta das fraturas intra-articulares baseado em maior percentual de bons e excelentes resultados obtidos por diversos autores(1,12,13,17,20,23). O tratamento conservador das fraturas intra-articulares de calcâneo fica reservado para pacientes que apresentem lesões vasculares, fraturas muito cominutivas, lesões graves associadas ou, ainda, por opção do paciente.
A análise das fraturas de calcâneo com tomografia computadorizada traz maiores detalhes sobre a linha primária da fratura, acometimento das articulações calcâneo-cubóidea e subtalar, desvio do fragmento ântero-lateral e cominuição da parede medial. Por outro lado, alguns autores concluíram através deste recurso que algumas fraturas intra-articulares tratadas conservadoramente necessitariam de redução e osteossíntese. Como encontramos dificuldades para realizar tomografias, problema comum entre ortopedistas do terceiro mundo, decidimos operar todos os pacientes com fraturas intra-articulares que não apresentavam cominuição extrema. Durante o ato cirúrgico, estudamos a fratura procurando redução anatômica e, embora sem planejamento prévio, obtivemos bons resultados com tempo cirúrgico reduzido (média de 90 minutos de cirurgia).
O tratamento cirúrgico da fratura de calcâneo deve ser realizado o mais precocemente possível, devido à maior facilidade para redução; contudo, observamos que o retarde da cirurgia não inviabiliza o procedimento, embora com pior prognóstico.
O paciente era colocado em decúbito ventral com torniquete na raiz da coxa, o que permitiu com facilidade o aces-so ao calcâneo e à região posterior da crista ilíaca, rica em enxerto corticoesponjoso.
Ainda este decúbito permite visibilizar a superfície de articulação subtalar do calcâneo de cima para baixo, o que tor-na mais fácil observá-la.
A via de acesso lateral permite visão direta da parede lateral e da junta da faceta posterior, podendo ocorrer, no entanto, varo residual da parte posterior do calcâneo, devido à incapacidade de avaliar redução da parede medial. Por isso, a radiografia intra-operatória é imprescindível, pois nem sempre o julgamento é suficientemente preciso para avaliar o varo residual do calcâneo. Em casos extremos, pode ser necessário fazer abordagem secundária medialmente. Nosso estudo segue a orientação de Stephenson, já que a lesão principal é lateral e a abordagem lateral com pequena lesão de partes moles permite a redução das fraturas, inclusive algumas com cominuição da parede medial. Após rebater distal-mente a parede lateral com formão estreito, avistamos o aspecto lateral da faceta articular posterior, freqüentemente afundado dentro do calcâneo e rodado inferiormente. Nos casos operados seis semanas após a fratura, este fragmento encontrava-se completamente coberto por calo e tecido fibroso, dentro do calcâneo. O fragmento lateral é elevado e alinhado ao fragmento medial da articulação, mantendo-se todo o conjunto com fios de Kirschner lisos, obtendo-se as-sim a restauração do ângulo de Gissane, constituído de osso cortical duro. O ângulo de Böhler é restaurado abaixando-se firmemente a tuberosidade do calcâneo por meio de um fio de Kirschner inserido longitudinalmente e depois fixado no antepé. A fixação temporária com fios de Kirschner no intraoperatório é de grande importância, pois permite avaliação radiológica precisa da redução obtida, através de radiografia em perfil e axial do calcâneo. Com a redução da fratura, observa-se a presença de um espaço considerável entre o fragmento do corpo e o fragmento da parede lateral, que neste estudo foi preenchido com enxerto corticoesponjoso, pois acreditamos que tal procedimento permite carga parcial mais precoce, por volta da oitava semana, e facilita a realização de artrodese caso seja posteriormente necessário. Eastwood et al.(4) e Salomão et al.(17) raramente indicam colocação de enxerto, porém mantêm os pacientes sem carga por três meses. Além disso, o enxerto ainda serve para dar sustentação a pequenos fragmentos, especialmente na parte anterior do calcâneo, e que não são passíveis de fixação com parafusos. O enxerto é impactado firmemente, usando-se quantidade relativamente grande de osso, o que é facilitado pelo uso da crista ilíaca posterior como área doadora. O decúbito ventral aqui usado oferece ainda a possibilidade de fazer osteossíntese simultânea da coluna lombar, feita em dois casos. Este estudo apresentou 70% de bons e excelentes resultados, semelhante ao relatado na literatura. Vinte e cinco por cento apresentaram resultado regular, tendo como principal fator a influência da mobilidade da subtalar, à qual se deu grande importância como critério na avaliação de Crosby e Fitzgibbons. Achamos mais importante a ausência de dor em 70% dos casos e o restante (sete casos) tinha dor leve. Um único caso (5%) apresentou resultado desastroso, com edema, mudança no número de sapato, diminuição global da mobilidade do pé e tornozelo e dores importantes. Consideramos neste caso a indicação de artrodese subtalar como solução. Consideramos nossos resultados de 27º (quanto ao ângulo de Böhler) aceitáveis, já que Soeur e Remy(19) relatam ângulo de Böhler de 27º; Stephenson(20), 30º; Leung et al.(13), 24º; e Santin(18), 25º.
O restabelecimento do ângulo de Gissane foi uma das metas durante o ato operatório, porém devido à sobreposição da placa não foi possível medi-lo na radiografia pós-operatória.
Apesar de termos realizado via de acesso sem dissecar o subcutâneo e com incisão direta até os tendões peroneiros, observamos um caso de necrose de pele, mas com resultado final satisfatório. O material de osteossíntese utilizado pela maioria dos autores consiste de placa AO em Y de 3,5mm e de reconstrução. Santin(18) demonstrou bons resultados com uso da placa em duplo H. Fernandez e Koellan(7) defendem o uso de síntese mínima (apenas parafusos esponjosos de 3,5mm), para evitar lesões dos tendões peroneiros. Utilizamos a placa terço de cana ou em T pela sua maleabilidade e disponibilidade e suturamos o retináculo dos peroneiros sobre a mesma, evitando-se assim irritação dos tendões. Geralmente foi utilizado parafuso interfragmentário esponjoso de 3,5mm por fora da placa, para fixação da articulação subtalar, mantendo-se a largura do calcâneo.
CONCLUSÃO
O tratamento de escolha para fratura intra-articular do calcâneo é a redução aberta por via lateral, osteossíntese com placa e colocação de enxerto corticoesponjoso, possibilitando mobilização precoce e carga parcial após oito semanas.
O intervalo entre a fratura e o procedimento cirúrgico deve ser o mais breve possível, para melhor prognóstico; no en-tanto, o tempo de espera prolongada não inviabiliza a cirurgia.
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