Fabrizius(5) descreveu a importância das fraturas do tálus em 1608. Em 1848, Syme(21) salientou sua gravidade relatando 11 mortes em 13 casos de fraturas expostas do tálus. A lesão foi chamada de "fratura do aviador" durante a Primeira Guerra Mundial, quando o piloto colocava a planta do pé contra o painel na tentativa de proteger-se durante a queda. Entretanto, em tempos mais recentes tem sido demonstrada associação com queda de altura e acidentes com veículos automotores(17).
Atualmente, os acidentes motociclísticos têm provocado fraturas-luxações do tálus com graves lesões de partes moles de difícil solução, mudando as características epidemiológicas dessas fraturas.
Devido ao fato de representarem somente 0,14%(11) a 0,32%(12) do total, a experiência demonstrada na literatura pelos diversos autores com as fraturas do tálus é geralmente limitada. Em conseqüência da escassez de dados na literatura nacional e da necessidade de estudo profundo em nosso meio, fomos motivados a estudá-las.
O objetivo deste trabalho é analisar a epidemiologia das fraturas do tálus.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados 51 pacientes, representando total de 52 fraturas do tálus, atendidos no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Pavilhão Fernandinho Simonsen entre fevereiro de 1972 e março de 1995.
Foram estudados o sexo, a idade, a ocupação exercida pelo paciente assim como o mecanismo de produção, a presença de exposição óssea, a ocorrência de lesões associadas, a localização anatômica e a classificação das fraturas.
As lesões foram agrupadas com relação à sua localização anatômica em fraturas da cabeça, colo e corpo. Quando duas ou mais localizações foram acometidas, a fratura foi denominada complexa.
Foi utilizada a classificação de Hawkins(7) para as fraturas do colo do tálus. As fraturas do corpo foram classificadas segundo Sneppen et al.(20). As fraturas da cabeça foram analisadas quanto à presença de desvio ou não.
O estudo radiográfico pré e pós-operatório foi feito nas incidências dorsoplantar e perfil do pé e ântero-posterior do tornozelo com rotação interna de 20º. A tomografia axial computadorizada foi realizada sempre que possível.
Em cinco pacientes, tratados inicialmente em outro serviço, não foi possível dispor das radiografias iniciais e em um caso, tratado em nosso serviço, as radiografias iniciais não permitiram a classificação das fraturas.
RESULTADOS
A distribuição dos pacientes é mostrada segundo o sexo (tabela 1), a idade (figura 1) e as lesões associadas (tabela 2).
Os resultados do estudo das fraturas são mostrados em relação ao lado (tabela 3), exposição óssea (tabela 4), mecanismo produtor (tabela 5) e número de lesões associadas (tabela 6).
A classificação das fraturas do colo e corpo do tálus estão representadas nas figs. 2 e 3, respectivamente. Todas as fraturas da cabeça do tálus apresentaram desvio. Dois pacientes apresentaram fratura complexa, havendo associação de fratura do colo do grupo II de Hawkins com a da tuberosidade posterior em um caso e com a da cabeça em outro.
DISCUSSÃO
A experiência tem demonstrado que as fraturas do tálus são raras. Mindell et al.(11) e Mockwitz et al.(12) encontraram que as fraturas do tálus correspondem a 0,14% a 0,32% do total das fraturas que ocorrem no corpo humano.
Adelaar(2) e Santavirta et al.(18) observaram que as fraturas do corpo do tálus correspondem de 6% a 23% de todas as do tálus. Em nosso estudo, encontramos percentagem mais elevada, correspondendo a 38% de fraturas do corpo. A série de Sneppen(20) com 51 casos, que é a maior até os dias de hoje, inclui 17 fraturas do tipo cisalhamento coronal (33%), das quais apenas quatro (8%) não tinham desvio. Em nosso estudo, a fratura do tipo cisalhamento coronal correspondeu a 50% dos casos das fraturas do corpo, sendo 20% delas sem desvio.
Para análise mais aprofundada, a distribuição de freqüência dos grupos de Hawkins é comparada com outras séries na tabela 7.
A incidência real das fraturas do grupo I é provavelmente maior do que os estudos indicam, já que muitos desses pacientes são vistos no pronto-socorro, tratados com bota gessada e dispensados sem admissão no hospital. Isto torna o seguimento desses pacientes mais difícil(14). As fraturas do grupo II foram maioria em quase todas as séries.
A relação entre o sexo masculino e o feminino foi de aproximadamente 3:1, o que corrobora com os resultados de Penny & Davis(14).
A idade média foi de 31 anos e quatro meses, o que está dentro da faixa encontrada na literatura, que é de 30 a 38 anos(7,13,14). Setenta e três por cento incluíam-se na faixa etária de dez a 40 anos.
As lesões associadas foram comuns, principalmente a fratura do maléolo medial ipsilateral (30%) e outras fraturas no mesmo membro inferior (27%). Sessenta e seis por cento dos que sofreram fratura do colo do tálus tiveram lesões associadas, sendo a fratura do maléolo medial ipsilateral a mais comum nesses pacientes (33%). Relação entre fraturas do maléolo do tipo supinação e fraturas do colo do tálus também foi sugerida por Sneppen & Buhl(19).
O mecanismo produtor das fraturas do colo do tálus são a queda de altura e os acidentes com veículos automotores, ocorrendo a força que desloca o tálus em direção à borda anterior da tíbia(17,18). Se a força dorsiflexora continua após a produção da fratura, ocorrerá subluxação ou luxação anterior da subtalar. Com forças maiores, o corpo pode deslocarse posteriormente. Em nossa série, 65% dos pacientes tiveram esses eventos como mecanismo produtor de suas fraturas.
O mecanismo produtor da fratura do corpo mais comum é a queda de altura, resultando em compressão axial(16). Trinta por cento dos pacientes com fraturas do corpo tiveram esse mecanismo como evento causador em nossa casuística.
As fraturas do tubérculo lateral do tálus são raras (menos de 60 casos foram relatados na literatura e apenas um em nossa série)(10). Há dois mecanismos para essas fraturas: inversão do tornozelo dorsifletido e lesões de alta energia(8). Os fragmentos são geralmente pequenos e podem estar sobrepostos pela fíbula distal e pelo calcâneo nas radiografias, sendo comum a falha diagnóstica(6,9).
Em nossa série, quatro pacientes apresentaram fratura do tubérculo posterior; uma foi associada à fratura do colo (fratura complexa).
As fraturas da cabeça são raras e produzidas pela compressão axial no eixo do pé(16). Há poucos relatos na literatura. Houve apenas quatro casos em nossa série, um deles associado à fratura do colo do grupo II de Hawkins (caso classificado como fratura complexa).
CONCLUSÕES
Em nosso estudo, observamos o seguinte:
A fratura do tálus foi mais freqüente no adulto jovem do sexo masculino.
A fratura foi mais freqüentemente unilateral e fechada.
A fratura foi mais comum no corpo e no colo do tálus.
Os mecanismos produtores mais freqüentes foram a que-da de altura e os acidentes com veículos automotores.
As lesões associadas foram comuns, principalmente nas fraturas do colo e a mais freqüente foi a do maléolo medial ipsilateral.
2. Adelaar, R.S.: Fractures of the talus. AAOS Instructional Course Lec- ture 39: 147-156, 1990.
3. Canale, S.T. & Kelly Jr., F.B.: Fractures of the neck of the talus: long term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg [Am] 60: 143- 156, 1978.
4. Comfort, T.H., Behrens, F., Gaither, D.W. et al: Long-term results of displaced talar neck fractures. Clin Orthop 199: 81-87, 1985.
5. Fabrizius, H.: "Observation LXVII (letter to Dr. Philibertus). Observationum et curationum chirurgicum centurial (1608)", in Opera Quae Extant Omnia, Frankfort on the Main, 1946. Vol. 67, p. 140.
6. Hawkins, L.G.: Fractures of the lateral process of the talus. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1170-1175, 1965.
7. Hawkins, L.G.: Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg [Am] 52: 991-1002, 1970.
8. Heckman, J.D. & McLean, M.R.: Fractures of the lateral process of the talus. Clin Orthop 199: 108-113, 1985.
9. Kettunen, J., Waris, P., Hermunen, H. et al: Fracture of the lateral talus process. A case report. Acta Orthop Scand 63: 356-357, 1992.
10. Mills, H.J. & Horne, G.: Fractures of the lateral process of the talus. Aust N Z J Surg 57: 643-646, 1987
11. Mindell, E., Cisek, E., Kartalian, G. et al: Late results of injuries to the talus. J Bone Joint Surg [Am] 45: 221-245, 1963.
12. Mockwitz, J.: Talus frakturen Ergenbnisse in Abhangigkeit von der Art der Behandlung. Aktuelle Traumatol 7: 331-336, 1977.
13. Pennal, G.F.: Fractures of the talus. Clin Orthop 30: 53-63, 1963.
14. Penny, J.N. & Davis, L.A.: Fractures and fracture-dislocations of the neck of the talus. J Trauma 20: 1029-1037, 1980.
15. Peterson, L., Goldie, I.F. & Irstam, L.: Fracture of the neck of the talus: a clinical study. Acta Orthop Scand 48: 696-706, 1977.
16. Rockwood Jr., C., Green, D.P. & Bulchoz, R.W.: Fractures in adults, 3rd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1991. Vol. 2.
17. Rogers, L.F.: Radiology of skeletal trauma, New York, Churchill Livingstone, 1982. Vol. 2.
18. Santavirta, S., Seitsalo, S., Kiviluoto, O. et al: Fractures of the talus. J Trauma 24: 986-989, 1984.
19. Sneppen, O. & Buhl, O.: Fracture of the talus. A study of its genesis and morphology based upon cases with associated ankle fracture. Acta Or- thop Scand 45: 307-320, 1974.
20. Sneppen, O., Christensen, S.B., Krogsoe, O. et al: Fracture of the body of the talus. Acta Orthop Scand 48: 317-324, 1977.
21. Syme, J.: Contributions of the pathology and practice of surgery, Edinburgh, Sutherland & Knox, 1848.
