O trauma é a terceira causa de óbito da população em geral, perdendo apenas para o câncer e para as doenças cardíacas. É a principal causa de óbito na população abaixo de 40 anos de idade(7). Existe preocupação muito grande da classe médica e do governo para melhorar o atendimento do politraumatizado com melhor aparelhamento dos hospitais e aperfeiçoamento do médico(8). O advento das unidades de trauma nos anos 60(11) e a criação, em 1976, do ATLS (Advanced Trauma Life Support) para melhor atendimento do traumatizado(1), nos Estados Unidos, diminuíram a morbidade e a mortalidade dos pacientes traumatizados. Em nosso país, os acidentes e as agressões interpessoais têm lugar de destaque como uma das principais fontes de pacientes atendidos nas unidades de emergência dos hospitais. Algumas cidades brasileiras contam com serviço de resgate pré-hospitalar que permite que esses pacientes traumatizados possam ser atendidos rapidamente, diminuindo assim sua morbidade e mortalidade(8).
Em 1990 foi implantado na cidade de Curitiba-PR o Sis-tema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência (SIATE)(18). Este sistema é estruturado pelo Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná, Secretaria Estadual e Municipal de Saúde e Prefeitura Municipal de Curitiba e atende as vítimas dos mais diversos tipos de acidente. Os socorristas são bombeiros treinados dentro das normas do ATLS para fazer o suporte básico de vida e trabalham sob supervisão médica direta, que se desloca para o local do atendimento quando há necessidade de apoio avançado de vida. O atendimento do SIATE consiste na avaliação e estabilização préhospitalar das vítimas de trauma e seu transporte para hospitais de referência de nível I ou II(2). O SIATE dispõe de ambulâncias equipadas com material adequado para o atendimento pré-hospitalar. Há permanentemente de plantão dois médicos treinados e habilitados pelo ATLS. Um médico, denominado coordenador, é responsável pela triagem da ocorrência, liberação da ambulância de acordo com a região e orientação do socorrista via rádio. O segundo médico é enviado para o local da ocorrência a critério do médico coordenador ou quando solicitado pelo socorrista no local do even-to. O registro da ocorrência é feito pelo socorrista no Relatório de Atendimento de Emergência (RAE) em duas vias, uma das quais é anexada à ficha do paciente quando ele entra no hospital de referência.
O Hospital Cajuru é o hospital-escola da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. É um hospital de referência do SIATE, considerado de nível I, pois tem durante 24 horas uma equipe médica composta de um cirurgião-geral (chefe da equipe), um ortopedista, um neurocirurgião, um anestesiologista, um clínico geral e um pediatra, e tem apoio de serviço de radiografia, tomografia, laboratório, banco de sangue e centro cirúrgico. Segundo estatística do SIATE, o Hospital Cajuru é responsável pelo atendimento hospitalar de 55% das ocorrências(18).
Este estudo mostra a etiologia do trauma e o relaciona com o sexo, grupo etário, dia da semana, horário de ocorrência, uso de bebida alcoólica, localização das lesões, uso do cinto de segurança, uso do capacete, número de óbitos e número de cirurgias, procurando traçar um perfil do trauma na cidade de Curitiba e orientar no sentido da prevenção e da procura de soluções para a grave doença representada pelo trauma.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Todos os prontuários dos pacientes atendidos pelo SIATE e encaminhados para o Pronto-Socorro do Hospital Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná durante o período de 1º de junho a 31 de agosto de 1995 foram analisados para este estudo epidemiológico. A coleta dos dados foi baseada em ficha-padrão na qual constava a identificação do paciente, a causa do trauma, o local onde ocorreu, o dia da semana e o horário da ocorrência. Pesquisou-se a presença de condições predisponentes ao trauma, como o uso de dro-gas, ingestão de bebidas alcoólicas ou uso de medicamento. Nos acidentes de trânsito procurou-se obter informações sobre o uso de elementos de segurança, como o capacete nos casos de moto e cinto de segurança em colisões de autos. Identificavam-se as lesões e sua localização e a necessidade ou não de tratamento em centro cirúrgico. As informações foram obtidas dos Relatórios de Atendimentos de Emergência (RAE) preenchidos pelos socorristas do SIATE, nas fichas médicas do hospital e em entrevista com os pacientes, quando possível. Os pacientes internados foram acompanhados diariamente até a alta hospitalar. A coleta dos dados foi feita diariamente e, depois de revisados, foram agrupados para análise.
RESULTADOS
No período de 1º de junho a 31 de agosto de 1995 foram transportados pelo SIATE 1.337 pacientes para o Pronto-So-corro do Hospital Cajuru. A maioria dos pacientes foi representada pelo sexo masculino, com 946 (70,75%) e 391 (29,24%) do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de um mês a 92 anos, com média de 31,5 anos. Quanto à faixa etária, notou-se o maior número de vítimas na faixa de 21 aos 30 anos, com 403 pacientes (30,14%). A maioria dos pacientes concentrou-se na faixa etária de 11 a 40 anos, com 967 (72,32%).
Quanto à causa, as colisões foram o principal produtor de vítimas, com 471 (35,22%). Seguiram-se atropelamentos, com 244 (18,24%), quedas, com 157 (11,74%) e acidentes com moto, com 108 (8,07%). As agressões interpessoais e por arma branca ou de fogo foram a causa do atendimento de 91 vítimas (6,80%). Outras causas foram responsáveis pelo atendimento de 60 vítimas (4,48%). Problemas clínicos fo-ram a causa de atendimento de 30 pacientes (2,24%). Não foi possível apurar a causa do atendimento de 176 vítimas (13,16%). Os acidentes de trânsito foram a causa de atendimento de 823 vítimas (61,55%) (tabela 1).
Se relacionarmos o sexo com a etiologia do trauma, no grupo das vítimas de colisão e atropelamento, a proporção foi de dois homens para cada mulher. Esta proporção au-menta no grupo das vítimas de quedas, com três homens para cada mulher, e nos acidentes de moto, com uma mulher para cada cinco homens (fig. 1).
Na relação da etiologia do trauma com a idade do paciente, notamos que na faixa etária de zero a dez anos e de 81 a 90 anos predominam as vítimas de queda. As vítimas dos acidentes automobilísticos concentram-se na faixa de 11 aos 50 anos. Após os 50 anos desaparecem as agressões interpessoais e por arma de fogo e arma branca.
O sábado foi o dia da semana com o maior número de ocorrências, com 244 pacientes (18,24%). Os acidentes de trânsito apresentaram maior número de ocorrências no sábado, domingo e quinta-feira, com 409 pacientes (30,50%). As colisões tiveram predomínio no horário das 18 às 24h, enquanto os atropelamentos e os acidentes com motos tiveram maior número de ocorrências no horário das 12 às 18h. As quedas tiveram grande número de ocorrências na quarta e quinta-feiras, com 33,12% (fig. 2).
A ingestão de bebida alcoólica foi investigada; não foi feita dosagem alcoólica nem usado o bafômetro. Os casos positivos foram baseados em evidências clínicas, como agitação psicomotora, hálito etílico e incoordenação motora ou por confirmação do paciente de ter ingerido bebida alcoólica. O uso de bebida alcoólica foi evidenciado em 210 pacientes (18,87%). As vítimas envolvidas em agressões interpessoais e por arma de fogo e arma branca estavam alcoolizadas em 50,24% dos casos.
Quanto à localização das lesões, dividimos o corpo em quatro segmentos: o 1º, a cabeça, que incluia crânio, face e pescoço; o 2º, o tronco, que incluía tórax, abdômen e região dorsal; o 3º, os membros superiores, e o 4º, os membros inferiores; estes dois últimos segmentos foram considerados como um todo, independentemente da altura da lesão. A cabeça foi o segmento mais lesado, com 667 vítimas (49,88%); o tronco foi lesado em 202 (15,10%); os membros superiores, em 240 (17,95%); os membros inferiores, em 312 (23,33%); 69 vítimas transportadas (5,16%), entre elas os casos clínicos, não tinham lesões aparentes. As vítimas envolvidas em acidentes de trânsito apresentaram maior número de lesões na cabeça e membros inferiores, principalmente em acidentes de moto. As vítimas de queda apresentaram maior número de lesões na cabeça e membros superiores.
Entre 471 pacientes (35,22%) envolvidos em colisões, em 149 (31,6%) foi constatado o uso do cinto de segurança, 162 (34,39%) não o estavam usando e em 160 não foi determinada a utilização deste equipamento de segurança. Houve aumento progressivo do uso do cinto de segurança devido à sua obrigatoriedade a partir de 1º de julho de 1995. Os pacientes que estavam usando o cinto de segurança mostraram menor número de lesões, se comparados aos que não o usavam, exceto com relação às lesões ao nível do tronco, que podem ter sido causadas pelo próprio cinto de segurança (fig. 3).
Houve 108 vítimas (35,22%) envolvidas em acidentes com motocicletas. Em 57 vítimas (52,77%) foi considerado o uso do capacete, enquanto 36 (33,33%) não o usavam. Em 15 pacientes não foi possível determinar o uso do capacete.
O óbito ocorreu em 21 vítimas (1,57%), em cinco (23,80%), durante o deslocamento para o hospital de referência e nas 16 restantes (76,19%), dentro do ambiente hospitalar. Os atropelamentos, sete casos, e os ferimentos causados por arma de fogo, quatro casos, foram as principais causas de óbitos com 11 vítimas (52,38%).
Em 153 vítimas (11,44%) houve necessidade de procedimento em centro cirúrgico: 77,41% dos que apresentavam ferimento por arma de fogo, 56,25% dos por arma branca e 27,77% dos de acidente com motocicleta.
Após o primeiro atendimento, 733 vítimas (70,83%) fo-ram liberadas, 384 (28,72%) permaneceram internadas; em seis (0,44%) não foi possível determinar se foram liberadas no primeiro dia ou se foram internadas por um dia. As vítimas de atropelamento tiveram a maior média de tempo de internamento, com 8,8 dias, variando de um a 137 dias, seguida dos ferimentos por arma de fogo, com 6,5 dias, de um a 23 dias. No geral, a média de internamento foi de 3,1 dias, variando de um a 137 dias. Os pacientes vítimas de colisão que usavam cinto de segurança tiveram tempo médio de internamento de um dia, variando de zero a 16 dias, enquanto para os que não o usavam a média foi maior de 2,2 dias, de zero a 55 dias.
DISCUSSÃO
O trauma continua sendo a principal causa de morte durante as primeiras quatro décadas de vida(6,7), tornando-se verdadeira doença e responsável pela perda de muitos anos de vida produtiva(19). Com o surgimento das unidades de trauma melhorou o controle da mortalidade e da morbidade dos pacientes, porém é necessário algo mais além do simples tratamento do paciente traumatizado. Devemos fazer a prevenção do trauma e para isso é preciso fazer estudo epidemiológico, que permitiria o conhecimento das causas e de outros fatores que envolvem o trauma em determinada região(3). O conhecimento epidemiológico permitirá fazer o prevenção do trauma e, nos casos em que ele já tenha ocorrido, possibilita prever qual o impacto social e econômico que ele produziu, principalmente nos casos de morte e de invalidez.
O sexo masculino, pela sua maior atividade, foi o mais envolvido nas ocorrências traumáticas, em proporção de três homens para cada mulher. A concentração de 72,32% das vítimas na faixa dos 11 aos 40 anos de idade mostra a necessidade de postura mais agressiva na conscientização da prevenção, pois incide mais na faixa etária de maior produtividade e de maior exposição ao trauma.
Os acidentes de trânsito foram responsáveis por 61,55% das vítimas de nossa casuística e as colisões, por 35,22%, mostrando que o automóvel não é armadura invulnerável e que se necessita preparo para sua condução. As quedas fo-ram responsáveis por 11,74% dos atendimentos. Mosenthal(12) relatou que as quedas foram responsáveis pela admissão de 9% das vítimas originárias do trauma em faixas etárias extremas, as crianças, por falta de cuidado maior, e os idosos, por uso de drogas ou abuso de álcool. As quedas representam um dos tipos de trauma que podem ser evitados tanto nas crianças como nos idosos. Apesar de o SIATE ser exclusivo para o atendimento de vítimas de trauma, houve 30 casos clínicos atendidos por este sistema. Normalmente, os casos clínicos não são atendidos, mas nesses casos foi detectada alguma situação que colocava em risco a vida do paciente. Em 176 pacientes (13,16%) não foi possível determinar a etiologia do trauma. Eram sempre pacientes liberados logo após o primeiro atendimento. Isto mostra a necessidade de melhor treinar as pessoas que fazem a recepção das vítimas de trauma no preenchimento das fichas.
O sábado mostrou ser o dia da semana com o maior número de ocorrências, principalmente os acidentes de trânsito.
As colisões têm predomínio no horário das 18 às 24h, diferente do horário dos atropelamentos e acidentes de moto, que ocorrem mais durante o dia no horário das 12 às 18h. Quanto às quedas, notamos que grande número delas ocorreu no meio da semana e durante o dia, quando seria de se esperar que elas acontecessem à noite e nos finais de semana.
Brewer(5), em estudo sobre vítimas que estavam sob efeito do álcool, notou que elas têm probabilidade maior de sofrer acidente. Em termos de Brasil, o Programa Volvo de Segurança no Trânsito calcula que 28.000 pessoas morrem e 199.000 pessoas ficam feridas anualmente pelo ato social de ingerir bebida alcoólica(16). Em nosso estudo evidenciou-se grande número de vítimas alcoolizadas (50,54%) nas agressões interpessoais e por arma de fogo e arma branca. Isso pode ser facilmente explicado pela ampla liberdade de comprar bebidas alcoólicas. Esse número talvez seja maior, pois nenhum paciente foi submetido à pesquisa de álcool na cor-rente sanguínea. O nosso diagnóstico foi clínico e, quando o paciente confirmava a ingestão, houve vítimas que não se lembravam da quantidade de álcool ingerida e nem mesmo como aconteceu o trauma.
Quanto à localização das lesões, não fizemos correlação entre a gravidade do trauma e a localização e número. Notamos grande número de lesões ao nível da cabeça, confirmando que ela é o segmento mais vulnerável. Chamou a atenção o grande número de lesões torácicas em vítimas de colisão. Isto mostra que o cinto de segurança protege mas em determinadas situações pode provocar lesões, embora sejam sempre de menor gravidade do que na sua ausência(9).
O cinto de segurança é elemento de proteção que foi inventado e patenteado em 1903 por Gustave Lebeau(17), mas que somente é usado em situações de obrigatoriedade. Nossa casuística mostrou que, dos pacientes envolvidos em colisões, 34,39% das vítimas não o estavam usando. A partir de 1º de julho de 1995 o uso do cinto de segurança passou a ser obrigatório na cidade de Curitiba. Esta normatização não diminuiu o número de acidentes mas foi possível notar diminuição do número de lesões, exceto as causadas ao nível do tronco(13). Não foi determinada a diferença nas lesões com o uso de cinto abdominal e de três pontos.
As vítimas de acidentes com moto tinham maior número de lesões na cabeça e nos membros inferiores(4) e apenas 52,77% estavam usando o capacete no momento do trauma. Isso mostra falta de conscientização para o uso desse elemento de segurança, o qual pode diminuir o número e a gravidade das lesões(14). Há o relato de uma lesão em membro superior provocada pelo capacete.
Os atropelamentos e os ferimentos por arma de fogo fo-ram as principais causas de óbito e o conhecimento deste dado permite direcionar a prevenção para um público-alvo específico. Não foram analisadas as lesões que causaram o óbito. O importante é relacionar o trauma com a ingestão de bebida alcoólica, principalmente nas vítimas de arma de fogo. O rápido transporte das vítimas aos hospitais de referência, preparados para atender traumatizados graves, permite diminuir o índice de mortalidade(15).
As vítimas de ferimento penetrante por arma de fogo e por arma branca foram as que mais necessitaram de procedimentos em centro cirúrgico, mostrando a gravidade das lesões. Outro fato que chamou a atenção foi o número de vítimas de acidente com motocicleta que necessitaram de procedimentos em centro cirúrgico.
Foram liberadas no mesmo dia do trauma 733 vítimas (70,83%). Dos pacientes internados, 64,58% foram liberados antes do quinto dia; estavam internados para observação. As vítimas de atropelamento ficaram mais tempo internadas. O grande número de vítimas liberadas após o primeiro atendimento permite-nos interrogar se elas deveriam ser transportadas para hospital de trauma de nível I ou se poderiam ser triadas para hospitais de nível de trauma II e III, reservando apenas para os grandes politraumatizados os de nível de trauma I.
CONCLUSÃO
A elevada freqüência de pacientes vítimas de traumas os mais variados deve ser considerada como uma "doença" e, como tal, necessita de aplicação urgente de meios preventivos. Baseados na casuística analisada neste estudo, podemos sugerir os seguintes itens.
1) As colisões podem diminuir de incidência pelo ensino da direção defensiva e por melhor policiamento no horário das 18 às 24h.
2) Dificultar o acesso às bebidas alcoólicas e legislar penas para os que causarem dano a outrem ou ao patrimônio público ou alheio, sob o efeito do álcool.
3) Maior proteção e cuidados com os idosos e as crianças, evitando que permaneçam sós e possam sofrer quedas.
4) Procurar melhores métodos de proteção para a cabeça, por representar o segmento mais vulnerável do corpo nos traumas.
5) Conscientizar para o uso do capacete, ao dirigir motocicletas.
6) Desarmar a população, pois as lesões penetrantes causam o maior número de procedimentos cirúrgicos e de óbitos.
7) Estimular a formação de grupos de resgate pré-hospi-talar e de hospitais especializados no atendimento de traumatizados.
O fato de 70,83% das vítimas terem sido liberadas após o primeiro atendimento nos permite também dizer que estes pacientes poderiam ser encaminhados a outros hospitais de referência de nível de trauma II.
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