A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) vem tendo maior relevância e mais espaço na literatura mundial nos últimos anos, já que seu tratamento, incidência e importância na estabilidade do joelho continuam sendo controversos(1,3,5,9,14,16,17).
O número de diagnósticos da lesão do ligamento cruzado posterior tem aumentado consideravelmente em relação ao passado, pois muitas lesões passavam despercebidas(1,14). Outro fator, segundo Dejour & col.(8), é o crescente número de acidentes de trânsito, os quais, somados aos traumas esportivos, compõem as principais causas de lesão, fato que explica a grande incidência de outras lesões concomitantes.
Alguns autores ainda referem que a lesão do LCP não leva a comprometimento importante, mesmo em atletas profissionais(16).
A importância do LCP permanece também controversa, apesar de estudos mostrarem sua importância, devido à consistência e largura, além da sua localização, funcionando como eixo-pivô do joelho(11). Atualmente, grande parte dos autores concorda com Trickey(19), ao afirmar que cada ligamento tem sua função específica e sua lesão determinará um déficit funcional; é difícil determinar qual deles seria o mais importante, ficando claro, porém, que o LCP é o estabilizador primário da translação posterior da tíbia sob o fêmur(1,10,19).
Em relação ao tratamento, não parece haver dúvidas quanto às lesões com arrancamento ósseo, as quais são tratadas através da reinserção do fragmento(3). Quando o ligamento é rompido no seu interstício, permanece a dúvida quanto ao tratamento ser conservador ou cirúrgico na fase aguda, ou ainda cirúrgico na fase crônica.
Neste trabalho, analisamos casos atendidos em nosso serviço com relação a sua incidência e resultados das diferentes formas de tratamento.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram tratados 35 pacientes com lesão do LCP entre dezembro de 1986 e fevereiro de 1995. Desses, 22 pacientes retornaram para a reavaliação, os quais constituem o nosso grupo de estudo.
Dos 22 pacientes, 16 (72,7%) eram do sexo masculino e seis (27,3%), do feminino; a idade média era de 28 anos e sete meses, com mínima de 17 e máxima de 44 anos. O lado mais comprometido foi o esquerdo em 13 pacientes (59%) enquanto o direito foi afetado em nove (41%). O membro dominante foi afetado em 13 (59%) e o não dominante, em nove (41%) pacientes. O tempo de seguimento médio foi de três anos e oito meses, com mínimo de sete meses e máximo de oito anos e seis meses.
Quanto ao mecanismo de trauma, oito (36,3%) pacientes foram vítimas de acidente motociclístico, seis (27,3%) lesaram o ligamento durante atividade esportiva, cinco (22,7%) foram vítimas de atropelamento, dois (9%) de acidente automobilístico e um (4,5%) sofreu queda de altura. Dez pacientes (45,5%) apresentaram lesão isolada do LCP, enquanto nos restantes eram associadas, como mostra a tabela 1.
Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o tratamento a que foram submetidos (tabela 3): no grupo 1, cinco pacientes (22,7%) foram submetidos a tratamento conservador; no grupo 2, cinco foram tratados com reconstrução com tendão patelar na fase crônica; no grupo 3, sete (31,8%) foram submetidos a reparação na fase aguda e destes, seis (85,7%) tinham outras lesões associadas; no grupo 4, cinco pacientes (22,7%) tiveram arrancamento do LCP, três foram reinseridos no fêmur, dos quais dois na fase crônica (um reforçado com ligamento artificial) e um na fase aguda, enquanto os dois pacientes restantes tiveram seus ligamentos reinseridos na tíbia na fase aguda.
Os pacientes foram avaliados segundo critérios subjetivos e objetivos. Subjetivamente, analisou-se o retorno às atividades da vida diária e/ou aos esportes, a presença ou não de falseamento e dor. Os pacientes no final do questionário foram solicitados a avaliar seus joelhos em graduação pessoal de 0 a 10; foi considerado como resultado excelente uma nota acima de 9; bom, entre 7 e 9; regular, entre 5 e 7, e mau, abaixo de 5. Objetivamente, nos baseamos no trabalho de Hughston & Degenhardt(12) (tabela 2) para avaliar os resultados. Apenas os resultados bons e excelentes foram considerados como satisfatórios.
RESULTADOS
Segundo os critérios objetivos, três pacientes (60%) do grupo 1 (tabela 3) apresentaram resultados regulares e dois (40%), maus. De acordo com os critérios subjetivos, dois pacientes (40%) obtiveram maus resultados; dois (40%), regulares, e um (20%), excelente.
Nos pacientes do grupo 2 (tabela 3), segundo os critérios objetivos, três pacientes (60%) apresentaram bons resultados; um paciente (20%), regular, e um, mau. De acordo com os critérios subjetivos, três pacientes (60%) apresentaram excelente resultado, um (20%), bom e o outro, regular; este último foi o paciente com menor seguimento (sete meses).
No grupo 3 (tabela 3), dois pacientes (28,6%) graduaram o resultado do tratamento de seus joelhos como excelente, três (42,8%) como bom, um (14,37%) como regular e o outro como mau. Segundo nossa avaliação objetiva, seis pacientes (85,7%) obtiveram bom resultado e um (14,3%), regular; não houve mau resultado.
Na avaliação dos pacientes do grupo 4 (tabela 3), todos os cinco pacientes obtiveram bom resultado ao exame objetivo de seus joelhos. Na avaliação subjetiva, três pacientes (60%) avaliaram o resultado como bom e dois (40%) como excelente.
DISCUSSÃO
A baixa incidência de lesões do LCP já foi descrita na literatura por Cross & Powell(6), Geissler & Whipple(9) e Loomer(14), entre outros autores; a grande maioria descreve aumento das lesões nos últimos anos. Em nosso serviço, tivemos 35 pacientes com o LCP lesado, enquanto no mesmo período foram diagnosticados 535 lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), coincidindo, assim, com os achados da literatura.
Pournaras & Symeonides(17) e Dejour & col.(8) relacionam essa alta da incidência com o aumento do número de acidentes de trânsito, explicando o alto índice de lesões associadas. Os resultados obtidos em nosso levantamento concordam com a literatura consultada, visto que 68,1% de nossos pacientes foram vítimas de acidentes no trânsito e 45,4% destes tiveram lesões associadas.
A ruptura do LCP na fase aguda freqüentemente passa despercebida devido ao derrame articular e à dificuldade no exame clínico(5,14,18). Keller & col.(13) citam a manobra da gaveta posterior como o melhor método para diagnosticar a lesão do LCP; Rubinstein & col.(18) detectaram sensibilidade de 90% e especificidade de 99% nesse exame. Esses achados nos levaram a considerar a gaveta posterior como o teste objetivo mais importante na nossa avaliação. Outro exame de grande valor é a ressonância magnética que, segundo Covey & Sapega(5), alcança 100% de sensibilidade e especificidade; é ainda exame de difícil acesso em nosso meio, pelo seu alto custo e o reduzido número de instituições que o possuem.
O tratamento da lesão do LCP continua tendo grande controvérsia na ortopedia atual(1,3,5,9,14,16,17). Parolie & Bergfeld(16), em 1986, preconizavam o tratamento conservador para lesões isoladas do LCP, relatando bons resultados desde que o quadríceps esteja com 100% de sua força, com o que concordam Cross & col.(6). Nesse mesmo estudo, Bergfeld cita que, ao examinar 200 atletas profissionais assintomáticos, seis deles apresentavam-se clinicamente com frouxidão do LCP. Covey & Sapega(5) sugerem que jovens, atletas e sintomáticos com lesão isolada do LCP devem ser tratados cirurgicamente. Hughston & col.(11), em 1980, já preconizavam reparação na fase aguda, pois em sua casuística os casos com tratamento conservador evoluíram com artrose e instabilidade progressiva. Pournaras & Symeonides(17) revisaram 20 pacientes tratados com reparação na fase aguda, os quais evoluíram com bons resultados subjetivos, apesar de apresentar em sua maioria a manobra da gaveta posterior positiva. Tri-ckey(19) indica tratamento cirúrgico nos pacientes com lesões associadas ou com sintomatologia dolorosa. No mesmo estudo, ele relata ser difícil a obtenção de bons resultados na reconstrução tardia. Por outro lado, Clancy & col.(4), em casuística de 48 pacientes com reconstrução usando o tendão patelar tanto na fase aguda como crônica, referem a obtenção de bons resultados. Chyu & col.(3) referem ser absoluta a indicação do tratamento cirúrgico nas avulsões do LCP, com o que concordamos, pois nestes casos obtivemos 100% de resultados satisfatórios.
O tratamento conservador na nossa casuística foi realizado em cinco pacientes, dos quais dois em lesões isoladas do LCP e três com outras associadas. Obtivemos resultados objetivos insatisfatórios em todos e subjetivos insatisfatórios em quatro (80%) (grupo 1). Dos dois casos com lesão isolada do LCP, um obteve excelente resultado, enquanto o outro graduou como mau o resultado.
O tratamento cirúrgico na fase aguda (grupo 3) foi realizado em sete pacientes; apenas um caso teve lesão isolada do cruzado posterior. Os resultados objetivos foram satisfatórios em seis pacientes (85%) e os subjetivos, em cinco (71%), podendo-se afirmar que este tipo de tratamento é importante nos pacientes com lesão do LCP, quando associado com outras lesões ligamentares do joelho.
A reconstrução ligamentar com tendão patelar foi utilizada nos pacientes que procuraram o serviço com dor e instabilidade. Foram estudados cinco pacientes, dos quais dois apresentaram lesões associadas. Os resultados objetivos fo-ram satisfatórios em três pacientes (60%) e os subjetivos, em quatro (80%). O paciente com resultado subjetivo insatisfatório não colaborou com o tratamento fisioterápico.
O pequeno número de casos estudados neste trabalho não nos permite chegar a uma conclusão estatística, porém, apoiados na literatura vigente e levando-se em consideração nos-sos resultados, sugerimos que os pacientes com desinserção do LCP sejam tratados cirurgicamente. Nos que apresentam trauma grave com ruptura do LCP associada a outras lesões ligamentares, optamos pela reparação na fase aguda, visto que obtivemos bons resultados. A reconstrução com tendão patelar é o nosso método de escolha para o tratamento das lesões crônicas do LCP em pacientes com dor e/ou instabilidade, não havendo complicações em nossa experiência; quatro (80%) pacientes retornaram a suas atividades. Quanto ao tratamento conservador, não pudemos chegar a uma conclusão, devido ao baixo número de pacientes reavaliados e não haver limites nítidos para instituir-se esta conduta. Concluímos, portanto, que a reparação e a reconstrução do LCP têm boa validade para evitar a dor, artrose e instabilidade, como ocorre na mais freqüente lesão ligamentar intra-articular do joelho, a lesão do ligamento cruzado anterior. Contudo, deve ser objeto de estudos mais profundos do ponto de vista anatomofuncional, com um tempo de evolução mais longo, o qual possibilitará sua avaliação mais adequada.
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