Desde o início do século, as lesões em tendões flexores dos dedos da mão constituem preocupação para os cirurgiões. Em 1918, Sterling Bunnel escreveu em seu clássico trabalho: "Um dos problemas mais frustrantes em cirurgia é restaurar a função normal de um dedo que teve o tendão lesado."
Vários anos se passaram e, nas últimas décadas, inúmeros foram os trabalhos publicados na literatura mundial sobre os tendões flexores dos dedos. O melhor conhecimento da anatomia e maior compreensão da filosofia tendinosa, associados ao aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e precocidade na reabilitação dessas lesões, levaram a melhoria dos resultados funcionais obtidos após o reparo cirúrgico.
Apesar de todo esse progresso no conhecimento, toda vez que, na prática clínica, nos deparamos com um paciente portador de lesão em tendões flexores dos dedos, sabemos que teremos árdua tarefa para recuperar os movimentos e as funções digitais.
A partir de 1988, os pacientes portadores de lesões em tendões flexores na zona II(24) atendidos no Hospital São Paulo foram enquadrados em protocolo preestabelecido. A técnica cirúrgica foi padronizada, bem como o método de reabilitação realizado por meio de movimentação precoce passiva assistida.
O presente estudo tem por objetivo apresentar os resultados obtidos nos pacientes com o uso deste método de tratamento.
MATERIAL E MÉTODO
Material
O presente material é constituído de 29 pacientes (50 de-dos), que apresentavam lesão dos tendões flexores dos dedos da mão, na zona II, os quais foram submetidos a tenorrafia e movimentação precoce passiva assistida, no período de abril de 1988 a junho de 1992.
Quanto à idade, esta variou de 14 a 63 anos, com média de 30,8.
Quanto ao sexo, 11 (38%) eram do feminino e 18 (62%), do masculino. Em relação ao grupo étnico, 22 (75,9%) eram brancos e sete (24,1%) não brancos. Quanto ao lado lesado, 20 (66,7%) tiveram o direito acometido e dez (33,3%), o esquerdo. A mão direita era a dominante em 28 (96,6%) pacientes e a esquerda em um (3,4%).
Quanto ao agente tráumatico, houve predomínio das lesões causadas por vidro - 15 (51,8%) pacientes - e por faca 11 (38%). Outros agentes foram trauma direto (3,4%), tesoura (3,4%) e lata (3,4%).
Em relação aos dedos comprometidos, dez (20%) foram o indicador, 12 (24%) o médio, 13 (26%) o anular e 15 (30%) o mínimo. Quanto às lesões associadas, 20 (40%) dedos tiveram lesão nervosa, sendo que em oito (40%) se lesou o nervo colateral radial, em cinco (25%), o nervo colateral ulnal e, em sete (35%), ambos os nervos.
Em relação ao tempo de intervalo entre a lesão e a cirurgia, o reparo foi primário em 11 (22%) dedos, primário retardado em 20 (40%) e secundário precoce em 19 (38%).
O tempo de seguimento pós-operatório variou de seis a 59 meses, com média de 24,5.
Método
De uma série de 125 pacientes portadores de lesão dos tendões flexores dos dedos da mão, selecionamos os que ocorreram na zona II. Obtivemos 29 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico e tratados com mobilização precoce passiva assistida.
O diagnóstico da lesão tendinosa foi feito de forma exclusivamente clínica.
A sensibilidade foi pesquisada por meio de inquérito ao paciente quanto à alteração da mesma na região distal ao sítio da lesão.
A avaliação de resultado foi realizada com pelo menos seis meses de pós-operatório. Foram excluídas as crianças e as lesões dos flexores do polegar por suas características anatômicas.
As cirurgias foram realizadas sempre em centro cirúrgico, sob condições técnicas adequadas. Foram realizadas anestesias do tipo geral ou bloqueio do plexo braquial.
Era feito esvaziamento sanguíneo do membro com faixa elástica e garroteamento ao nível da raiz do braço.
A incisão utilizada foi a volar tipo ziguezague.
O acesso aos cotos tendinosos era realizado por meio de um retalho retangular de base lateral na bainha flexora.
Era tomado o cuidado de recuperar a relação anatômica dos tendões com intuito de se evitar o bloqueio de deslizamento do tendão flexor profundo entre as tiras do tendão flexor superficial dos dedos.
Com as extremidades tendinosas afrontadas, era realizada a tenorrafia pela técnica de Kessler modificada (fig. 1). Utilizavam-se fios de náilon monofilamentados 3-0 ou 4-0. Uma sutura contínua circunferencial através do epitendão era realizada com fio de náilon monofilamentado 6-0 na borda dos tendões, tentando torná-las o mais possível regulares (fig. 1). Após o término da tenorrafia, procurou-se sempre fazer o fechamento da bainha tendinosa com fio de náilon monofilamentado 6-0.
Em caso de lesão do nervo digital colateral, efetuava-se a neurorrafia, com fio de náilon monofilamentado 10-0, utilizando magnificação (fig. 2).
A pele era fechada com pontos simples de fio de náilon monofilamentado 5-0 ou 6-0. Após o curativo, era instalada uma tala gessada antibraquiopalmar, mantendo-se o punho em torno de 30º de flexão palmar, as articulações metacarpofalângicas em cerca de 70º e as interfalângicas em extensão.
Após o primeiro curativo no ambulatório, o paciente era encaminhado ao Setor de Reabilitação. A imobilização era aberta parcialmente ao nível dos dedos e iniciava-se a terapia. Nos dedos lesados, as articulações IFP e IFD eram estendidas até o limite da tala gessada e fletidas passivamente. Os movimentos eram efetuados durante cinco minutos em cada articulação. Cada dedo não lesado também era movimentado passivamente por cinco minutos. Os exercícios eram realizados diariamente com a terapeuta da mão (fig. 3).
Após a retirada dos pontos, durante a movimentação pas-siva, a tala gessada era retirada temporariamente e recolocada após a sessão de terapia (fig. 4). Nesta fase, os pacientes realizavam os exercícios diariamente com as terapeutas. Dependendo do grau de diferenciação do paciente, este era orientado a fazer exercícios em casa, sem retirar a tala gessada.
Após a retirada da tala, por volta da 3ª ou 4ª semana, ini-ciava-se a movimentação ativa sem resistência.
Por volta da 6ª semana, iniciavam-se os movimentos contra resistência.
Critérios de avaliação
Para a avaliação dos resultados, utilizamos os métodos prospostos pelo Comitê de Lesões Tendinosas da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão(18) e o método proposto por Strickland & Glogovac(22).
Ambos os métodos avaliaram o deslizamento tendinoso por meio da mobilidade articular ativa. Com o uso de um goniômetro, os ângulos formados pelas articulações digitais são mensurados durante a flexão e extensão ativas máximas.
Qualquer contratura, flexão ou deformidade em hiperextensão é considerada fator negativo e subtraída do valor obtido pela soma da flexão ativa.
No método TAM (Total Active Motion) da FISCM, as articulações MCF, IFP e IFD são mensuradas nos dedos em que houve a lesão tendinosa. Os resultados obtidos são comparados com o TAM considerado normal (260º). Assim, classificamos os resultados em:
° Excelente TAM 260º (normal)
° Bom TAM 195º a 259º (TAM > 75º)
° Regular TAM 130º a 194º (TAM > 50º)
° Mau TAM 0º a 129º (TAM < 50º)
Na avaliação de Strickland e Glogovac somente as articulações interfalângicas são mensuradas. O TAM considerado normal é de 175º. Os resultados obtidos classificados em:
° Excelente 175º a 150º (TAM > 85%)
° Bom 125º a 149º (TAM > 70%)
° Regular 90º a 124º (TAM > 50%)
° Mau 0º a 89º (TAM < 50%)
RESULTADOS
De acordo com a metodologia estabelecida, obtivemos 17 (34%) dedos com resultados excelentes, 12 (24%) bons, 10 (20%) regulares e 11 (22%) maus. A soma dos graus de flexão da IFP e IFD variou de 0º a 170º, com média de 120,3º.
Pelo método da FISCM obtivemos 12 (24%) dedos com resultados excelentes, 24 (48%) bons, 12 (24%) regulares e 2 (4%) maus. A soma dos graus de flexão da MCF, IFP e IFD variou de 90º a 260º, com média de 210,3º.
DISCUSSÃO
Na opinião de Strickland(23), o cirurgião que se proponha a tratar as lesões em tendões flexores dos dedos necessita conhecer os princípios da anatomia, fisiologia e biomecânica dessas estruturas.
As lesões de nervos e artérias colaterais são achados constantemente nos estudos das lesões dos tendões flexores dos dedos, na zona II. Nossa experiência foi de 20 (40%) dedos com lesão de um ou ambos os nervos digitais. Essa freqüência ocorre sem dúvida pela proximidade anatômica do feixe vasculonervoso aos tendões flexores dos dedos.
Nas últimas décadas o reparo primário se firmou como tratamento de escolha nas lesões dos tendões flexores dos dedos.
Quanto ao tempo de seguimento pós-operatório, Schneider considera que o mínimo para avaliação de resultados seja de seis meses. Esse período mínimo foi respeitado por diver-sos autores. Nosso seguimento foi de seis a 59 meses, sendo superado apenas por Chow(3), que seguiu os pacientes de seis meses a cinco anos.
A via de acesso dos tendões flexores é de acordo com a preferência do cirurgião. A incisão utilizada em nossos 29 pacientes foi a volar, preconizada por Brunner(1). Esta incisão permite melhor exposição da bainha tendinosa, dos tendões e do feixe vasculonervoso.
Durante boa parte deste século, a sutura de Bunnell foi a preferida pelos cirurgiões. Várias técnicas de sutura foram descritas. Utilizamos em nossos pacientes a sutura de Kess-(16) modificada, que também tem a preferência de vários autores.
A movimentação precoce foi inicialmente recomendada por Bunnell(2) e Harmer(11-14). Para melhora nos resultados, após o reparo em tendões flexores dos dedos da mão, Young & Harmon(25) desenvolveram estes trabalhos e apresentaram seus resultados com movimentação precoce. Outros métodos de movimentacão foram descritos por Hernandes et al.(15) e Emery(6).
O método de movimentação passiva através de banda elástica descrito por Kleinert(17) foi popularizado em todo o mundo. Duran & Houser(4,5) utilizaram técnica de movimentação passiva através de exercícios controlados.
Durante um período de tempo, tentamos utilizar em nos-sos pacientes o método de movimentação passiva através de banda elástica. A dificuldade de nossos pacientes em compreender o método foi muito grande, resultando em abandono do tratamento ou deformidade em flexão da IFP. Nos pacientes deste trabalho utilizamos o programa descrito no capítulo de Material e Método.
Os trabalhos de Gelberman et al.(7-10) demonstraram que a movimentação passiva leva a aumento de força tênsil, provoca menos aderência, aumenta a excursão tendinosa e provoca deformidade mínima no sítio de reparo. Estes trabalhos confirmaram os estudos de Mason & Allen(20) e Mason & Sharon(19), os quais concluíam que a movimentação passiva aumenta a cicatrização tendinosa.
Em nosso trabalho, utilizamos o método TAM (Total Active Motion) defendido por Kleinert & Verdan(18). Strickland(23), por não encontrar alterações na mobilidade das MCF, utilizou o TAM nas IFP e IFD.
CONCLUSÕES
1 - A movimentação precoce passiva assistida, após tenorrafias na zona II, realizadas em 50 tendões flexores dos dedos da mão de 29 pacientes, proporcionou resultados bons e excelentes - 72% pelo método TAM da FISCM e 58% pelo método TAM de Strickland.
2 - A movimentação precoce passiva assistida não apresentou complicações e mostrou-se método seguro, neste estudo, em que foi aplicado exclusivamente por terapeutas da mão.
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3. Chow, J.A., Thomes, L.J., Dovelle, S.W. et al: Controlled motion rehabilitation after flexor tendon repair and grafting. A multi-center study. J Bone Joint Surg 70: 591-595, 1988.
4. Duran, R.J. & Houser, R.G.: "Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone 2 and 3", in American Academy of Ortho
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5. Duran, R.J., Houser, R.G. & Stover, M.G.: "Management of flexor tendon lacerations in zone 2 using controlled passive motion postoperatively", in Hunter, J.M., Schneider, L.H., Mackin, E.J. et al: Rehabilitation of the Hand, ed. 1, St. Louis, C.V. Mosby, 1978.
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