O uso de hastes intramedulares a céu fechado tem sido a forma ideal de fixação interna das fraturas diafisárias do fêmur(1,4,19,24). Com este método os autores(4,11,16,19) têm relatado quase 100% de consolidação, com excelente alinhamento dos fragmentos, baixa taxa de infecção e recuperação funcional rápida.
Já em 1937, Rush(20) descrevia a técnica de fixação dinâmica intramedular do fêmur com pinos semi-rígidos desenhados por ele, apresentando detalhadamente as indicações e resultados em 190 pacientes em 1968.
Ender & Simon-Weidner(8) relataram o uso de múltiplas hastes flexíveis para a fixação das fraturas inter e subtrocantéricas, com uma via supracondiliana medial. Este procedimento foi ampliado mais tarde para as fraturas diafisárias do fêmur(3,9,13,17,18).
As hastes de Ender podem ser utilizadas em grande variedade de fraturas diafisárias, incluindo os traços simples, cominutivos ou segmentares. Este procedimento é relativamente simples e rápido, requerendo instrumentação pouco sofisticada em comparação com o interlocking nail. Este requer instrumentação altamente especializada e dispendiosa(16,18).
O objetivo deste trabalho é mostrar a experiência do nosso serviço (HSPE) com o uso das hastes de Ender no tratamento das fraturas diafisárias cominutivas do fêmur.
PACIENTES E MÉTODO
De 1/90 a 1/95, 54 pacientes com 56 fraturas diafisárias cominutivas do fêmur foram tratados no HSPE com hastes intramedulares de Ender. As fraturas não cominutivas (tipo A) não foram incluídas (a maioria foi tratada com haste intramedular de Küntscher) e não fazem parte da análise do trabalho.
A idade variou de 15 a 68 anos (média de 35 anos); 34 do sexo masculino e 20 do feminino. Em 28 pacientes a fratura era do lado direito e, em 24, do lado esquerdo; dois apresentavam fratura bilateral; 60% dos pacientes apresentaram fraturas em outros locais, demonstrando a gravidade do trauma; 80% estiveram envolvidos em acidentes automobilísticos. Houve oito fraturas expostas e duas por arma de fogo.
Consideramos fraturas diafisárias as situadas 5cm abaixo do trocanter menor e 5cm acima da tuberosidade dos aduto-res(7). Entretanto, todas as fraturas que se estenderam dentro das áreas excluídas, mas que na maior parte envolviam a diáfise, foram incluídas.
Quanto ao local, de acordo com Dencker(7), tivemos 12 fraturas proximais, 28 do terço médio e 16 distais.
Quanto à estabilidade, utilizamos a classificação de Panko-vich(18) e Tencer(21) (fig. 1):
Tipo B: contato unicortical - fragmento em borboleta e/ ou cominuição unicortical, mantendo estabilidade longitudinal, mas não lateral.
Tipo C: sem contato cortical - segmentares cominutivas e oblíquas longas, sem contato cortical e sem estabilidade longitudinal e lateral.
Houve 40 fraturas de tipo B e 16 de tipo C.
Técnica cirúrgica
Na emergência todos os pacientes foram submetidos a tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia, aguardando ocasião propícia para cirurgia.
Sob anestesia geral ou raquidiana, o paciente é colocado em posição supina na mesa de tração. O membro inferior afetado é tracionado em rotação neutra ou externa, com o membro inferior contralateral em abdução para facilitar o uso do intensificador de imagem (TV). A fratura é alinhada sob controle da TV. Através de acesso supracondiliano medial de ± 8 a 10cm, alcança-se a diáfise femoral, fazendo-se um orifício de 1,5 a 2cm de diâmetro para introdução das hastes. O comprimento da haste é selecionado com o uso da TV. A primeira haste é introduzida até a região próxima à fratura e, através de movimentos rotacionais da haste e manipulação externa, é introduzida no foco proximal. Nas fraturas de tipo C, às vezes torna-se difícil a introdução da haste; deve evitar-se sua passagem através do foco de fratura, com possível lesão de partes moles.
A segunda haste é introduzida de maneira similar. Quando a fratura tem estabilidade longitudinal (tipo B), a tração deve ser diminuída. Esta segunda haste pode ser introduzida lateralmente na região supracondiliana (fratura do terço proximal) ou através do grande trocanter (fraturas mais distais). A seqüência de introdução das hastes pode variar de acordo com a necessidade. O número de hastes introduzidas depende da capacidade do canal medular, mas raramente são necessárias mais que três hastes para fixação adequada.
Nas fraturas tipo C, inicialmente utilizávamos a tração esquelética na tuberosidade anterior da tíbia com o intuito de manter a estabilidade longitudinal(6,18). Hoje em dia damos preferência ao fixador externo unilateral(18). Ao final da cirurgia o joelho deve ser flexionado suavemente até o limite máximo(22).
Pós-operatório
É determinado pela configuração da fratura e a estabilidade alcançada no ato cirúrgico. Em todas as fraturas iniciamos precocemente a reabilitação do quadríceps e incentivamos os movimentos de flexão do joelho.
Nas fraturas de tipo B, liberamos carga parcial com duas muletas axilares após evidência de boa estabilidade do joelho e boa força muscular do quadríceps. A carga total somente é permitida após sinais radiográficos de consolidação óssea.
As fraturas de tipo C requerem maiores cuidados. A tração esquelética ou fixador externo deve permanecer até que haja estabilidade longitudinal (evitando encurtamento) e lateral (desvios em varo ou valgo). Esse período varia em média de quatro a seis semanas e durante este período devem ser exaustivamente incentivados a flexão do joelho e exercícios do quadríceps. A liberação deve ser rigorosamente controlada clínica e radiologicamente. Os critérios de resultados estão no quadro 1.
RESULTADOS
De um total de 54 pacientes, foram reavaliados 41 com 42 fraturas cominutivas da diáfise femoral (sete não foram localizados e seis não compareceram à reavaliação). O follow-up médio foi de dois anos (um a cinco anos). Pela classificação, tivemos 32 fraturas de tipo B e dez de tipo C. O número de hastes empregado: duas em 17 fraturas, três em 18 fraturas e quatro em sete fraturas.
Utilizamos tração esquelética pós-operatória em três fraturas e o fixador externo unilateral em sete (todas de tipo C). O procedimento, excluindo o tempo de indução anestésica e o posicionamento na mesa de fratura, levou em média 50 minutos. O tempo médio de internação foi de 24 dias e o para retorno às atividades, de 6,8 meses.
Pseudartrose ocorreu em uma fratura de tipo C, traço distal de fratura segmentar cominutiva (este paciente marcha com claudicação e aguarda cirurgia de enxerto ósseo).
De maneira global, tivemos: 38 bons resultados (90%), três regulares (7%) e um mau (3%).
Como complicações tivemos: dois casos de infecção nos pinos do fixador externo em fraturas de tipo C, uma pseudartrose, cinco migrações distais das hastes, limitando movimento do joelho (necessária a extração), um caso de desvio rotacional interno moderado, um de encurtamento acima de 2cm e um com embolia pulmonar.
Em dois pacientes verificamos flexão do joelho abaixo de 90 graus; nos dois foi usado fixador externo.
DISCUSSÃO
McKibbin(15) ressaltou que é o calo externo que produz a rápida restauração da continuidade e solidez de fratura diafisária. A formação do calo externo requer certo grau de movimento nos fragmentos fraturários. A fixação interna rígida, como a placa de compressão, inibe a formação do calo externo; por outro lado, o excesso de movimento pode causar re-tarde de consolidação ou pseudartrose. O método cirúrgico ideal inclui alinhamento e aproximação dos fragmentos, de maneira que seja possível certo grau de movimento, permitindo a formação precoce de calo externo. Os movimentos que ocorrem nos fragmentos fraturários com o uso das hastes de Ender são responsáveis pelo rápido aparecimento do calo externo e ponte óssea em nossos pacientes. O calo externo é quase sempre visível à radiografia em duas a três semanas, coincidindo com o desaparecimento da dor no local da fra-tura.
O uso das hastes de Ender é simples e rápido. A haste é flexível e sua introdução sob controle de intensificador de imagem é relativamente fácil, não requerendo fresagem preliminar do canal medular. Todos os nossos casos foram tratados a céu fechado, não expondo o foco de fratura. Em 83% dos pacientes utilizamos duas ou três hastes. O tempo médio de cirurgia é curto (50 minutos). A revisão radiográfica mos-trou-nos que a posição final do fêmur foi a mesma conseguida no ato cirúrgico; portanto, deve-se tomar cuidado com os desvios rotacionais e angulares. A migração das hastes ocorreu em cinco oportunidades (duas com limitação da flexão do joelho) e pode ser evitada com sua fixação através de parafuso e cerclagem.
O uso de tração esquelética prévio auxilia bastante o ato cirúrgico, evitando excesso de tração para reduzir os fragmentos e prevenindo complicações perineais(10,14).
O tempo médio longo de hospitalização (24 dias) e de retorno às atividades (6,8 meses) deve-se muito mais ao fato de os pacientes apresentarem lesões associadas graves (60%), de difícil recuperação. Esta taxa diminui significativamente nos casos de lesão isolada do fêmur.
A limitação de flexão do joelho abaixo de 90 graus ocorreu em dois pacientes com fixador externo. Eram fraturas de tipo C, instáveis, em que o fixador externo foi utilizado por período acima de seis semanas. Nesses pacientes foi necessária a manipulação sob anestesia, com melhora em um caso.
Não tivemos nenhum caso de infecção profunda, contrastando com outras séries que utilizaram síntese a céu fechado(2,12,23).
Concluindo, o uso das hastes de Ender a céu fechado em fraturas cominutivas diafisárias do fêmur parece ser procedimento que preenche os requisitos básicos de fixação intramedular: não expõe o foco de fratura, permite movimentos controlados dos fragmentos fraturários, é de execução relativamente fácil, com baixa taxa de complicações.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a valiosa colaboração do Dr. Milton Iacovone, introdutor do método no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do IAMSPE.
2. Carr, C.R. & Wingo, C.H.: Fractures of the femoral diaphysis. A retrospective study of the results and costs of treatment by intramedullary nailing and by traction and a spica cast. J Bone Joint Surg [Am] 55: 690-700, 1973.
3. Chapman, M.W., Bowman, W.E. et al: The use of Ender's pins in extra-capsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 63: 14-28, 1981.
4. Clawson, D.K., Smith, R.F. & Hansen, J.T.: Closed intramedullary nailing of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 53: 681-692, 1971.
5. Connolly, J.F., Dehne, E. & Lafollete, B.: Closed reduction and early cast brace ambulation in the treatment of femoral fractures. Part II: Results in one hundred and forty-three fractures. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1581-1599, 1973.
6. Corzatt, R.O. & Bosch, A.V.: Internal fixation by the Ender method. JAMA 240: 1366-1367, 1978.
7. Dencker, H.: Shaft fractures of the femur. A comparative study of the results and various methods of treatment in 4,003 cases. Acta Chir Scand 130: 173-184, 1965.
8. Ender, J. & Simon-Weidner, R.: Die fixierung der trochanteren brüche mit runden elastischen condylennägeln. Acta Chir Austriaca 1: 40 (Eng. abst.), 1970.
9. Eriksson, E. & Hovelius, L.: Ender nailing in fractures of the diaphysis of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 61: 1175-1181, 1979.
10. Hofmann, I.A., Jones, R.E. & Schonvogel, R.: Pudendal nerve neuro- praxis as a result of traction on table: a report of four cases. J Bone Joint Surg [Am] 64: 136-138, 1982.
11. Holst-Nielsen, F.: Dynamic intramedullary ostheosynthesis in fractures of the femoral shaft. Acta Orthop Scand 43: 411-420, 1972.
12. Kovacs, A.J., Richard, L.B. & Miller, J.: Infection complicating intrame- dullary nailing of the fractured femur. Clin Orthop 96: 266-270, 1975.
13. Kuderna, H., Böhler, N. & Collon, D.J.: Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the Ender method. J Bone Joint Surg [Am] 58: 604-611, 1976.
14. Lindenbaum, S.D., Fleming, L.L. & Smith, D.W.: Pudendal nerve palsies associated with closed intramedullary fixation: a report of two cases and a study of the mechanism of injury. J Bone Joint Surg [Am] 64: 934-938, 1982.
15. McKibbin, B.: The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg [Br] 60: 150-162, 1978.
16. Mooney,V.: "Fractures of the shaft of the femur", in Rockwood Jr., C.A. & Green, D.P. (eds.): Fractures, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1975. Vol. 2, p. 1075-1129.
17. Muckle, D.S. & Jiddiqi, S.: Ender's nailing in femoral shaft fractures. Injury 13: 287-291, 1981-82.
18. Pankovich, A.M., Goldflies, M.L. & Pearson, R.L.: Closed Ender nailing of the femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 61: 222-232, 1979.
19. Rascher, J.J., Nahigian, S.H., Macys, J.R. et al: Closed nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 54: 534-544, 1972.
20. Rush, L.V.: Dynamic intramedullary fracture-fixation of the femur. Reflections on the use of the round rod after 10 years. Clin Orthop 60: 21- 27, 1968.
21. Tencer, A.F., Johnson, K.D., Johnston, D.W. et al:A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. J Orthop Res 2: 297-305, 1984.
22. Walter, J., Shepherd-Wilson, W., Lyons, T. et al: Femoral shaft fractures treated by Ender nails using a trochanteric approach. J Bone Joint Surg [Br] 72: 14-18, 1990.
23. Wickstrom, J., Corban, M.S. & Vise Jr., G.T.: Complications following intramedullary fixation of 324 fractured femurs. Clin Orthop 60: 103- 113, 1968.
24. Winquist, R.A., Hansen, S.T. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures: a report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539, 1984.
